呂英++陸燁++葉敏+魏品康+施俊

[摘要] 胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，中醫(yī)本無“胃癌”病名，現(xiàn)多根據(jù)其癥狀將胃癌歸屬于“胃反”“噎膈”等范疇進行施治。痰與胃癌關系的論述散見于古代文獻，通過對古代文獻的整理發(fā)現(xiàn)，痰與胃癌相關聯(lián)的學術思想萌芽于秦漢，隋唐至宋元時期該理論逐步發(fā)展得以初步確立，明代以后進一步完善并廣泛運用于臨床醫(yī)療實踐，最終形成了胃癌從痰論治完整的學術理論。

[關鍵詞] 痰；胃癌；古代文獻

[中圖分類號] R735.207 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）05（a）-0081-04

Trace the TCM ancient literatures of the phlegm theory of gastric cancer

LYU Ying1 LU Ye2 YE Min2 WEI Pinkang2 SHI Jun1，2

1.The Second Department of Oncology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China

[Abstract] Gastric cancer is one of the most common malignant tumors. Although there is not the disease name "gastric cancer" within the traditional Chinese medicine category， this disease is treated according to the disease "dysphagia"， "vomiting" and so on by its symptoms. The relationship between phlegm and gastric cancer is recorded in ancient literatures. Based on collection of these records， it is found that the academic thoughts of phlegm and gastric cancer originated in the Qin and Han dynasties， developed from the Sui and Tang dynasties to the Song and Yuan dynasties， gradually established and improved after the Ming dynasty. So far， the complete academic phlegm theory of gastric cancer has been formed.

[Key words] Phlegm； Gastric cancer； Ancient literatures

胃癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，早期胃癌大多無明顯癥狀，進展期胃癌可能出現(xiàn)上腹痛、上腹飽脹不適、反酸、噯氣、納差、惡心嘔吐、消瘦等，甚者出現(xiàn)嘔血、黑便等消化道出血癥狀，晚期胃癌遠處轉(zhuǎn)移患者還可出現(xiàn)腹水、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、盆腔包塊等。中醫(yī)本無“胃癌”病名，臨床多根據(jù)這些癥狀將胃癌歸屬于“胃脘痛”“伏梁”“胃反”“噎膈”“癥瘕”“積聚”等范疇進行施治[1]。痰在中醫(yī)里具有其特殊含義，范圍不僅涵蓋了西醫(yī)呼吸道的分泌物，還是一切水液代謝障礙的產(chǎn)物，其既是一種病理產(chǎn)物又是一種致病因素，有“有形”“無形”之分，具有癥狀多變、遷延難愈、黏滯重濁的致病特點[2]。臨床觀察表明，胃癌從痰論治具有良好的抑制復發(fā)轉(zhuǎn)移的作用，消痰散結(jié)治法是有效的胃癌治法之一[3]，基礎研究也證實消痰散結(jié)法從胃癌增殖、遷移、血管生成、炎性因子等多個角度起到了抑制胃癌發(fā)生發(fā)展的作用[4-6]，以上證據(jù)皆表明痰與胃癌具有密切關系。本文從中醫(yī)古代文獻出發(fā)，通過對古代文獻的整理，對痰與胃癌的關系做一理論溯源，從病因病機、理法方藥和醫(yī)案角度闡述從痰論治胃癌理論形成的源流。

1 胃癌從痰論治學術思想的萌芽

早在春秋戰(zhàn)國時期，《靈樞·邪氣臟腑病形》即有“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛……膈咽不通，飲食不下”的記載[7]，其與胃癌的癥狀十分相似。《內(nèi)經(jīng)》提出“飲發(fā)于中”“積飲心痛”[8]，從此痰飲導致胃病的理論開始萌芽，并提出了相應的治則——溫胃化痰法，論曰“溫以克之，微遲傷冷痰積惡物”。所謂“噫也，如胃有痰火噯氣者，星夏梔子湯”，記載了用星夏梔子湯治療痰火引起的噯氣不適?？梢?，春秋戰(zhàn)國時期就開始將痰飲與胃病聯(lián)系起來，作為胃病的致病原因之一。

至漢代張仲景對痰飲引起的胃病做了更進一步的闡述，《金匱要略》云“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”[9]，這些癥狀的描述與胃癌引起的梗阻相似，又提出了具體的治則，曰“飲邪當以溫藥和之”[10]，且明確指出生姜在嘔吐治療中的特殊療效，認為生姜為嘔家圣藥[11]，并制訂了一些現(xiàn)在仍行之有效的方劑，其曰“痞而噫旋覆代赭湯主之[12]”“嘔而胸滿者，茱萸湯主之[13]”“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”“諸嘔吐，谷不得下者，小半夏湯主之[14]”等，以上這些方劑均從痰飲致病的角度，治療胃癌的相關癥狀，對后世醫(yī)家有很大啟迪，并將這些方劑保留并運用至今。

2 胃癌從痰論治學術思想的初步確立

隋代《諸病源候論》提出“膈間有停飲，胃內(nèi)有久寒，則嘔而吐”[15]，認為痰飲停胃可致嘔吐。唐代《備急千金要方》還補充了治療痰飲吐水的方劑，論曰：“治痰飲吐水，無時節(jié)者……不能消于飲食，飲食入胃，則皆變成冷水，反吐不停者，赤石脂散主之?！?/p>

宋代《濟生方（四庫本）·卷二·翻胃》云“夫翻胃者，本乎胃食物嘔吐胃不受納，言口翻也，多因胃氣先逆，飲酒過傷，或積風寒，或因憂思悒怏，或因蓄怒抑郁，宿滯痼癖，積聚冷痰動擾脾胃，不能消磨谷食致成斯疾”，補充說明了翻胃的發(fā)病與飲食不節(jié)、情志不暢等引起的積聚冷痰動擾脾胃有關?！镀諠臼路健犯岢隽讼鄳姆絼靶南滦罘e痞悶或作痛多噫敗卵氣枳殼散主之”。至金代李東垣明確提出“久病不知饑飽，不見皮枯毛瘁，乃痰飲為患”，至此初步確立了胃癌類似病證的根本病機為痰飲。

元代朱丹溪強調(diào)痰、瘀在噎膈的發(fā)病過程中起著重要作用，論曰“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊，此為痞、為痛、為噎膈翻胃之次第也”[16]，認為胃癌常見的噎膈翻胃癥狀與痰、瘀兩大致病因素相關，痰瘀互結(jié)而成噎膈翻胃等證。又云“胃中有實火膈上有稠痰，故成噯氣。用二陳湯加香附、梔子仁、黃連、蘇子、前胡、青黛、瓜蔞或丸或湯服之”[17]，可見歷代醫(yī)家多從治療痰飲的角度治療胃癌的類似病證。

3 胃癌從痰論治學術思想的確立及運用

至明朝，痰作為胃癌的根本病機已被廣泛認可，《壽世保元·卷三·翻胃》篇對此有詳細論述，曰“夫胃為水榖之海，無物不受，若夫濕面魚腥，水果生冷，以及烹飪不調(diào)，粘滑難化等物恣食無節(jié)，朝傷暮損，而成清痰稠飲，滯于中宮，故為嘈雜噯氣吞酸痞滿，甚則為翻胃膈噎即此之由也”[18]，該論述進一步補充說明了胃脘運化失司，停痰留飲，積于中脘，痰氣交阻，導致清痰稠飲停滯，日久發(fā)展成噎膈，著重強調(diào)了“痰”為噎膈之根本致病因素，并提出順氣化痰法治療噎膈，論曰“夫翻胃之癥，其來也未有不由膈噎而始者，膈噎者喜怒不常，憂思勞役，驚恐無時，七情傷于脾胃郁而生痰，痰與氣搏，升而不降，飲食不下，血氣留于咽嗌，五噎結(jié)于胸膈者為五膈，法當順氣化痰，溫脾養(yǎng)胃”。另外還對胃癌的其他相關癥狀作了詳細的描述，曰“其癥或兼噯氣，或兼惡心，或兼痞滿，漸至胃脘作痛，實痰火之為患也。治法以南星、半夏、橘紅之類，以消其痰”。這些描述均豐富了痰作為胃癌的根本病因病機的內(nèi)涵。而《脈癥治方（康熙癸丑年刊本）·卷之四·痰門·諸痰》在痰作為胃癌根本病機的基礎上，更進一步提出需辨別痰的性質(zhì)，其云“痰生于脾胃，宜實脾燥濕為主。又曰痰隨氣而升，宜順氣為先。分導次之，蓋氣升屬火，故順氣在于降火。熱痰則清之，濕痰則燥之，風痰則散之，郁痰則開之，頑痰則軟之，食積痰則消之，在上者吐之，在中者下之。中氣虗者，因中氣以運之。若攻之太重，則胃氣虗而痰愈甚矣，用者詳之”[20]，提出了根據(jù)痰的不同性質(zhì)，采用不同的治法消痰散結(jié)。至此消痰散結(jié)法治療胃癌的相關癥狀，得到了進一步的完善和發(fā)展。

樓英在《醫(yī)學綱目（明嘉靖曹灼刻本）·卷之二十二·脾胃部·嘔》記載“嘔吐，胃中有熱，膈上有痰，二陳加炒梔子、黃連、生姜主之。此方累試効”，說明了二陳湯作為祛痰劑之代表治療胃癌的有效性。《赤水元珠（四庫本）·卷六·停飲門·痰飲》記載道“人之停飲留于胃脘，皆由胃氣虛弱，飲水飲酒不能傳化，結(jié)為痰飲。行疾而漉漉有聲者，自有癖嚢。在胃內(nèi)飲水，則滲入停蓄于其間，其狀若胞嚢，不可速去，然亦不能為速害。若見變證百端在上焦須以瓜蒂散吐之，在胃脘宜十棗湯下之，然后以溫藥溫胃氣丁香茯苓半夏以蕩散水飲，仍宜丁香半夏湯以拔其根”[21]，可見消痰之法是治療胃癌類似病證的“拔根”之法。

至清朝，從各醫(yī)家的論述及醫(yī)案中都可見胃癌從痰論治的相關記載?！夺t(yī)碥（清乾隆刻本）·卷之三·雜癥·反胃噎膈》篇明確指出“津液不行，積為痰飲”[22]，特別強調(diào)了痰作為胃癌的根本病機?！逗喢麽t(yī)彀》總結(jié)性的提出：“胃脘痛者，兩寸脈弦滑，胸有留飲。關脈弦急，將成翻胃，沉澀為郁?？偛煌馓祷鸲??！比~桂在《臨證指南醫(yī)案（乾隆刻本）·卷八·胃脘痛》中曰“胃痛久而屢發(fā)，必有凝痰聚瘀，老年氣衰，病發(fā)日重，乃邪正勢不兩立也”，補充了胃癌的發(fā)病年齡，多為老年患者，并在《臨證指南醫(yī)案（乾隆刻本）·卷五·痰飲》篇補充道“痛久氣亂，陽微，水谷不運，蘊釀聚濕，胃中之陽日薄，痰飲水濕，必傾囊上涌，而新進水谷之氣，與宿邪再聚復出，致永無痊期”，這些論述進一步論述了痰與胃癌的發(fā)生有著密切的關系，并且提出了其病病程長、治療難度大的特點。

《王旭高臨證醫(yī)案》記載道“心之積，名曰伏梁。得之憂思而氣結(jié)也。居于心下胃脘之間，其形豎直而長。痛發(fā)則嘔吐酸水，兼夾肝氣。痰飲為患也。開發(fā)心陽以化濁陰之凝結(jié)，兼平肝氣而化胃之痰飲”[24]，補充了胃癌與情志之間的密切關系，憂思氣結(jié)、肝失條達，橫犯脾胃，導致痰凝氣滯，痰氣交阻終成胃癌，又曰“噎膈，反胃，胃脘之病也。上焦主納，中焦司運，能納而不能運，故復吐出。朝食暮吐，責其下焦無陽。擬化上焦之痰，運中焦之氣，益下焦之火，俾得三焦各司其權，而水谷熟腐，自無反出之恙。然不易矣。旋復花、代赭石、熟附子、茯苓、枳殼、沈香、半夏、新會皮、益智仁、淡蓯蓉、地栗、陳雞冠海蟄”[25]，此處補充了從三焦入手，消痰以治療胃癌的方法?！读x四家醫(yī)案》曰“谷之不入，非胃之不納，有痰飲以阻之耳，是當以下氣降痰為法。代赭之用，先得我心矣”[26]，提到下氣化痰之法也是治療痰飲引起的胃癌相關癥狀的一種方法。

經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷的發(fā)展補充，清朝的醫(yī)家多認為痰邪既是一種病理產(chǎn)物又是一種致病因素，與胃癌有著極為密切的聯(lián)系，并提出了不同的化痰方劑用于治療胃癌。《筆花醫(yī)鏡（清道光四年刻本）·卷之二·臟腑證治·胃部》“停滯者，土虛不化也，枳朮丸主之。濕腫者，土不勝濕也，香砂六君子湯主之。痰者，土衰濕化也，六君子湯主之。嘈雜者，躁擾不寧，得食暫已。氣促食少，中虛挾痰也，五味異功散主之”，這些論述提出不同的兼證，需用不同的方劑消痰散結(jié)，但其根本均立足于化痰這一治療大法，治療胃癌引起的不同兼證。《辨證錄（清乾隆刻本）·卷之九·痰證門》曰“消水，消水必先健胃，但徒補胃土，而胃氣不能自旺。蓋胃氣之衰，由心包之氣弱也，補胃土必須補心包之火耳。方用散痰湯：白術三錢、茯苓五錢、肉桂五分、陳皮五分、半夏一錢、薏仁五錢、山藥五錢、人參一水煎服。此方即二陳湯之變也。二陳湯止助胃以消痰，未若此方助心包以健胃。用肉桂者，不特助心包之火，且能引茯苓、白術入于膀胱，以分消其水濕之氣，薏仁、山藥又能燥脾，以泄其下流之水，水瀉而痰涎無黨，不化痰而化精矣，豈尚有痰飲之不愈哉”，又再次將二陳湯作為底方加減運用治療胃癌。《柳選四家醫(yī)案》記載“氣郁痰凝，阻隔胃脘，食入則噎，脈澀難治。旋復花、代赭石、橘紅、半夏、當歸、川貝、郁金、枇杷葉。按旋復代赭、為噎隔正方”，提示消痰佐以軟堅散結(jié)、解郁散絡為治療胃癌的重要手段。孫文胤在《丹臺玉案·卷之三·痰癥門[附痰飲]·立方》補充了“二陳湯，此為治痰之主方，加減錄后：茯苓[一錢]、甘草[五分]、陳皮[去白]、半夏[各二錢姜礬制]。二陳橘半茯苓草，清氣化痰為至寶。膈上不寬加枳桔，火旺生痰黃芩好，參術如名六君子，徤脾和胃無如此，中脘生痰去了參，舒中順氣香砂增”，可見痰具有隨氣升降、易行易聚、易夾火夾瘀等復雜的病理特點，治療上需在消痰的基礎上佐以軟堅散結(jié)、活血化瘀、散結(jié)通絡、理氣解郁、扶正散結(jié)等方法綜合運用，方可奏效。

在理論進一步闡述的同時，也出現(xiàn)了臨床運用實例的記載，在多部醫(yī)案中出現(xiàn)了從痰論治胃癌相關病證的案例?！读x四家醫(yī)案》記載：“吐血后呃逆，作止不常，迄今一月，舌苔白膩，右脈沉滑，左脈細弱。其呃之氣，自少腹上沖，乃瘀血挾痰濁，阻于肺胃之絡，而下焦相火，隨沖脈上逆，鼓動其痰，則呃作矣。病情并見，安可模糊，若捕風捉影，無惑乎？其不效也，今酌一方，當必有濟，幸勿躁急為要。半夏、茯苓、陳皮、當歸、郁金、丁香柄、水紅花子[七分]、柿蒂[二個]、藕汁、姜汁、另東垣滋腎丸[一錢]、陳皮生姜湯送下。詒按用煎劑、以通肺胃之絡阻。用丸藥，以降沖逆之相火。思路精細，自然熨帖。”清·林佩琴《類證治裁（清咸豐元年林氏研經(jīng)堂刻本）·卷之三·噎膈反胃論治·噎膈》記載：“年近古稀，兩尺脈微，右關弦遲，氣噎梗食，吐出涎沫，氣平食入。夫弦為木旺，遲為胃寒。弦遲在右，胃受肝克，傳化失司，治在泄肝溫胃，痰水自降。丁香、益智仁煨、蘇子霜、茯苓、青皮、砂仁、姜[煨]。數(shù)服痰氣兩平?！边@些典型醫(yī)案提示痰邪在胃癌的發(fā)病過程中無時不在，消痰必須貫穿辨證論治之始終，并根據(jù)疾病發(fā)展的不同階段、不同性質(zhì)辨證加減，思路精細是治療胃癌的關鍵。

總之，痰證理論是中醫(yī)經(jīng)典理論，通過溯源可以看到，將痰與胃癌相關聯(lián)的思想萌芽于秦漢，形成于隋唐至宋元，完善于明代以后，并不斷豐富運用至今，形成了完整的胃癌從痰論治的學術思想脈絡，為臨床從痰論治胃癌提供了有力的理論依據(jù)。

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（收稿日期：2017-01-07 本文編輯：張瑜杰）