馬正

100192北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

2型糖尿病3個(gè)月強(qiáng)化管理6年后回顧性調(diào)查

馬正

100192北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

目的：觀(guān)察社區(qū)2型糖尿病短期強(qiáng)化管理后的延續(xù)效應(yīng)，探討社區(qū)糖尿病管理的有效模式。方法：將82例2型糖尿病患者隨機(jī)分為強(qiáng)化組與對(duì)照組。強(qiáng)化組在2010年從飲食、運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行強(qiáng)化管理3個(gè)月后取消強(qiáng)化管理，改為普通社區(qū)慢性病管理模式，6年后回顧性分析強(qiáng)化組和對(duì)照組病情變化情況。結(jié)果：強(qiáng)化組在強(qiáng)化管理期間，提高了糖尿病各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率，在恢復(fù)普通管理2年內(nèi)血糖、糖化血紅蛋白、調(diào)整用藥等方面優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，但在后續(xù)4年內(nèi)優(yōu)勢(shì)減少，甚至不再有優(yōu)勢(shì)。結(jié)論：短時(shí)間強(qiáng)化管理不足以使患者長(zhǎng)久受益，糖尿病社區(qū)管理需要更加個(gè)性化、操作具體化的管理制度。

2型糖尿?。粡?qiáng)化管理；回顧性調(diào)查

2010年41例糖尿病患者通過(guò)3個(gè)月強(qiáng)化管理[1]，在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白各項(xiàng)指標(biāo)中均優(yōu)于對(duì)照組(0.01＜P＜0.05)。強(qiáng)化管理在短期內(nèi)有效地提高了糖尿病患者的治療效果，鞏固了達(dá)標(biāo)率。2016年底回顧性調(diào)查兩組患者在后續(xù)6年相同普通慢病管理的情況下的病情變化，以了解一次強(qiáng)化管理的時(shí)效性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2010年收治2型糖尿病患者82例，年齡37～82歲，隨機(jī)分為兩組，兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。在后續(xù)6年中，病例因死亡、失訪(fǎng)陸續(xù)有所脫落。2011、2012年兩組例數(shù)均41例；2013年原強(qiáng)化組40例，對(duì)照組39例；2014年上兩組分別為38例、39例；2015年兩組分別為38例、38例；2016年兩組人數(shù)為38例、36例。具體來(lái)看，6年來(lái)原強(qiáng)化組因心衰死亡1例(82歲)，因搬遷失訪(fǎng)2例；對(duì)照組因心梗死亡1例(55歲)，因搬遷失訪(fǎng)4例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》制定[2]：①糖尿病癥狀(高血糖所致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn))；②隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦；精神病患者；嚴(yán)重心腎功能衰竭或合并威脅生命的嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

管理辦法：強(qiáng)化組在2010年時(shí)強(qiáng)化管理3個(gè)月[1]，主要分為飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。飲食干預(yù)：根據(jù)患者的身高、體重，按輕體力勞動(dòng)計(jì)算每天所需熱量(按計(jì)算BMI結(jié)果分類(lèi)：消瘦者35 kcal/(kg·d)；正常者 25～30 kcal/(kg·d)；肥胖者20～25 kcal/(kg·d)，根據(jù)熱量分配擬定膳食計(jì)劃，提供可選擇食譜，1周復(fù)診時(shí)，根據(jù)患者膳食日記計(jì)算食物熱量并及時(shí)調(diào)整。運(yùn)動(dòng)干預(yù)：根據(jù)患者年齡、全身病患程度、身體強(qiáng)弱、性格、愛(ài)好選擇安全、方便、有效的運(yùn)動(dòng)方式，制定詳細(xì)的個(gè)人運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)時(shí)間10 min起，逐步延至30～40 min；運(yùn)動(dòng)頻率每周3～5次。要求患者記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏，告訴患者適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的狀況：①微汗，脈搏加快，運(yùn)動(dòng)15 min后恢復(fù)；②輕度疲勞感，次日輕松愉快；③心率“運(yùn)動(dòng)時(shí)脈搏=170-年齡”，復(fù)診時(shí)間詢(xún)問(wèn)患者情況并做及時(shí)調(diào)整。注：BMI(體重指數(shù))=體重(kg)/身高的平方(m2)，消瘦者＜18.5 kg/m2，正常者 18.5～23.9 kg/m2，超重 24～27.9 kg/m2，肥胖＞28 kg/m2。3個(gè)月后兩組均按照對(duì)照組模式管理，即每天按時(shí)服用降糖藥物，自行規(guī)定飲食起居，每年由全科醫(yī)生進(jìn)行至少4次面對(duì)面隨訪(fǎng)，每年體檢1次。全科醫(yī)師根據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果，依患者病情可調(diào)整治療方案?；仡櫺哉{(diào)查研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，原強(qiáng)化組在取消強(qiáng)化管理后，能夠按強(qiáng)化管理模式自行進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的人數(shù)1年后僅有4例，2年后僅有1例，3年后無(wú)人繼續(xù)堅(jiān)持原強(qiáng)化管理時(shí)的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。

檢測(cè)指標(biāo)：強(qiáng)化管理3個(gè)月后，兩組檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白等項(xiàng)目，2011-2016年每年除定期1次檢測(cè)上述指標(biāo)外，在面對(duì)面隨訪(fǎng)時(shí)記錄用藥情況及病情發(fā)展?fàn)顩r。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 12.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2010、2011、2012年原強(qiáng)化組血糖控制方面優(yōu)于對(duì)照組，其因血糖控制不良而調(diào)藥的人數(shù)明顯少于對(duì)照組。

2013起至2016年兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，甚至在某些指標(biāo)中，原強(qiáng)化組不優(yōu)于對(duì)照組。到2016年，兩組均有5例出現(xiàn)了入組前未發(fā)現(xiàn)的糖尿病并發(fā)癥，原強(qiáng)化組2例合并糖尿病眼底病變，視力減退，3例合并糖尿病足潰瘍；對(duì)照組1例新發(fā)糖尿病眼病，4例出現(xiàn)糖尿病足潰瘍。兩組沒(méi)有明顯區(qū)別，見(jiàn)表2、3。

表1 2010年病例選取情況兩組對(duì)比(±s)

表1 2010年病例選取情況兩組對(duì)比(±s)

注：P＞0.05。

組別 男(n) 女(n) 年齡(歲) 病程(年)強(qiáng)化組(n=41) 20 21 59.3±12.1 9.6±4.3對(duì)照組(n=41) 18 23 56.5±15.2 10.0±6.0

表2 兩組各年份血糖數(shù)據(jù)(±s)

表2 兩組各年份血糖數(shù)據(jù)(±s)

注：與同年份對(duì)照組相比，?P＜0.05；??P＜0.01。

組別 年份 空腹血糖(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)原強(qiáng)化組 2010 5.10±0.95? 6.54±1.19? 5.96±0.41?2011 6.51±1.30? 8.54±1.16 6.57±0.46?2012 9.11±3.64 10.58±1.48 6.79±0.27??2013 8.24±2.79 12.68±3.52 7.12±0.67 2014 9.89±3.49 11.96±2.77 7.30±0.51 2015 9.30±2.75 12.06±3.69 7.47±0.52 2016 9.12±3.42 12.39±2.72 7.49±0.56對(duì)照組 2010 6.65±2.10 7.64±0.79 6.50±0.2 2011 7.89±1.42 8.86±3.01 7.19±0.82 2012 8.55±2.20 10.84±2.65 7.98±1.11 2013 9.71±3.18 10.32±3.03 7.80±1.13 2014 10.11±3.26 10.08±3.18 7.78±1.07 2015 9.01±2.83 12.96±3.28 7.79±0.90 2016 8.41±1.90 11.8±4.56 7.77±0.92

表3 新發(fā)糖尿病并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)累積數(shù)值(n)

討 論

2型糖尿病的管理一直是社區(qū)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)、難點(diǎn)之一。2010年我社區(qū)站對(duì)41例2型糖尿病患者進(jìn)行為期3個(gè)月的強(qiáng)化管理，應(yīng)該肯定地說(shuō)，3個(gè)月的強(qiáng)化管理，在當(dāng)年的確提高了2型糖尿病的達(dá)標(biāo)率。飲食和運(yùn)動(dòng)的干預(yù)對(duì)提高2型糖尿病的管理達(dá)標(biāo)率有效，這與很多社區(qū)2型糖尿病患者強(qiáng)化管理得到的結(jié)論一致，如宋燕等曾做140例1年期2型糖尿病強(qiáng)化管理[3]，張東等725例短期2型糖尿病管理均顯示短期強(qiáng)化管理有效控制了糖尿病病情發(fā)展[4]。但本文6年后的回顧性調(diào)查統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，從2013年起，原強(qiáng)化組血糖水平、糖化血紅蛋白指標(biāo)與未強(qiáng)化組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因糖尿病新增并發(fā)癥發(fā)生人次，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從表4上可以看出，因血糖控制不良，或出現(xiàn)并發(fā)癥而調(diào)換、增加藥物品種方面，對(duì)照組集中發(fā)生在2013-2016年，原強(qiáng)化組集中發(fā)生在2015-2016年，僅比對(duì)照組推遲了不足2年，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期獲益目標(biāo)。分析其原因，除了病情發(fā)展外，患者無(wú)法自覺(jué)堅(jiān)持強(qiáng)化管理時(shí)的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)(見(jiàn)表2)，可能是強(qiáng)化管理效果不能持續(xù)，這是時(shí)效性短的一個(gè)重要原因；如果將飲食和運(yùn)動(dòng)的干預(yù)由全科團(tuán)隊(duì)以2型糖尿病健康教育方式來(lái)持續(xù)性、周期性地進(jìn)行，也許會(huì)獲得更好的效果。這種連續(xù)的服務(wù)正是社區(qū)2型糖尿病管理的優(yōu)勢(shì)之一。

目前2型糖尿病的健康教育管理工作在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中主要通過(guò)以下3個(gè)途徑進(jìn)行：①日常門(mén)診：日常門(mén)診中，全科大夫根據(jù)患者以往病情和本次就診情況迅速做出反應(yīng)，是繼續(xù)當(dāng)前治療還是調(diào)整用藥。由于醫(yī)保資源不共享，患者就醫(yī)流動(dòng)性大，常有患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具同一類(lèi)降糖藥物，還同時(shí)服用的情況，如格列苯脲與格列喹酮同時(shí)服用，直到面對(duì)面隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)才被糾正，糖尿病教育時(shí)間多被用來(lái)糾正用藥，無(wú)法詳細(xì)制定出個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)計(jì)劃。況且以我站為例，每位全科大夫周平均工作48 h，日平均門(mén)診量60人，超負(fù)荷的工作量再次將門(mén)診中的健康教育壓縮。盡管有不少門(mén)診匹配了家醫(yī)助理，但是，家醫(yī)助理培訓(xùn)工作未成熟，無(wú)法給患者提供專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性指導(dǎo)。②糖尿病隨訪(fǎng)制度：目前，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)定，至少每3個(gè)月面對(duì)面隨訪(fǎng)1次[5]，隨訪(fǎng)患者大多數(shù)在門(mén)診同時(shí)進(jìn)行，主要是進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)處理，可以歸為第一途徑，即門(mén)診途徑。個(gè)性化的糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)幾乎不可能同時(shí)完成，而未預(yù)約到的患者大約有2種情況，從醫(yī)性差的患者和行動(dòng)不便的患者。從醫(yī)性差大的患者不管使用哪種隨訪(fǎng)形式都很難取得預(yù)期效果，更談不上糖尿病教育；而因行動(dòng)不便只能進(jìn)行家訪(fǎng)的患者往往已患有嚴(yán)重的并發(fā)癥，錯(cuò)過(guò)了最好的干預(yù)時(shí)機(jī)，雖然得到了個(gè)性化的詳細(xì)指導(dǎo)，但無(wú)法滿(mǎn)足多數(shù)獲益的原則。③糖尿病自管小組：目前，這種小組活動(dòng)由全科大夫管理，越來(lái)越傾向于全科護(hù)士管理。在小組活動(dòng)中，往往加入飲食、運(yùn)動(dòng)的討論課題，連續(xù)6周的活動(dòng)，更好地監(jiān)測(cè)血糖變化。同伴管理的模式也起到了一定的助動(dòng)力，這種形式對(duì)于個(gè)性化的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)無(wú)疑是3種途徑中最見(jiàn)效的。這種管理模式可以將管理目標(biāo)個(gè)體化，管理操作具體化，訓(xùn)練有素的全科護(hù)士甚至可以將強(qiáng)化管理工作在小組活動(dòng)中進(jìn)行實(shí)施。但是全科護(hù)士培訓(xùn)需要過(guò)程，這也是目前社區(qū)工作最需要完善的地方。

總之，2型糖尿病健康教育管理，飲食運(yùn)動(dòng)個(gè)性化干預(yù)措施是一個(gè)長(zhǎng)久的話(huà)題，需要不斷地摸索與創(chuàng)新。社區(qū)管理2型糖尿病，優(yōu)于三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診之處就是在于監(jiān)督患者的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、制定個(gè)性化可實(shí)施方案。目前，社區(qū)衛(wèi)生部門(mén)正在向這些方面努力，其最終目標(biāo)是要讓更多的2型糖尿病患者在社區(qū)慢性病管理中獲益。

[1]馬正.社區(qū)2型糖尿病強(qiáng)化管理淺析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿,2010,5(18)：35-37.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2011：5.

[3]宋燕,嚴(yán)伯正.社區(qū)2型糖尿病患者強(qiáng)化管理前后綜合指標(biāo)達(dá)標(biāo)狀況分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2008,11(9)：769-770.

[4]張東,于國(guó)龍.2型糖尿病患者社區(qū)強(qiáng)化管理的療效觀(guān)察[J].中華健康管理學(xué)雜志,2010,6(3)：171-172.

[5]秦懷金,陳博文.國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范(1版)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012：170.

A retrospective survey of 3 months of intensive management of type 2 diabetes after 6 years

Ma Zheng
Qinghe Community Health Service Center of Haidian District,Beijing City 100192

Objective：To observe the over effect of short-term intensive management of type 2 diabetes in community,and to explore the effective model of community diabetes management.Methods：82 patients with type 2 diabetes were randomly divided into the intensive group and the control group.The intensive group was given intensive management from the aspects of diet,exercise in 2010,and the intensive management was abolished after 3 months,changing common community chronic disease management model.The condition changes of the intensive group and the control group were given retrospective analysis after 6 years.Results：During intensive management,the intensive group increased the compliance rates of various indicators of diabetes.During 2 years of restoring general management,the blood glucose,glycosylated hemoglobin,adjusting medication were better than those of the control group(P＜0.05),but in the subsequent 4 years the advantage was decreased,no longer even had the advantage.Conclusion：Short time intensive management is not enough to make patients long-term benefit.The diabetes community management needs more personalized,specific operation of diabetes management.

Type 2 diabetes;Intensive management;Retrospective survey

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.93