梁 良，王梅林，王慶華，劉玉霞

?

·科研論著·

組織因子監(jiān)測(cè)在預(yù)防癌癥病人PICC靜脈血栓中的應(yīng)用觀察

梁 良，王梅林，王慶華，劉玉霞

[目的]通過檢測(cè)經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)腫瘤病人血漿中的組織因子、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6),了解組織因子、CRP，IL-6在PICC置管腫瘤病人血漿中的表達(dá)及臨床意義。[方法]收集50例首次置入PICC導(dǎo)管的腫瘤病人，在病人置管前、置管后48 h～72 h、化療后分別抽取清晨空腹血2 mL,用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清中的組織因子、CRP、IL-6的表達(dá)水平；另外收集50例健康人的血清作為對(duì)照組。[結(jié)果]各時(shí)間點(diǎn)組織因子濃度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且逐漸升高；CRP，IL-6各時(shí)間點(diǎn)的濃度變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且呈升高趨勢(shì)。[結(jié)論]血漿中組織因子的表達(dá)水平可作為PICC置管的腫瘤病人微血栓發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)，CRP、炎癥因子(IL-6)的表達(dá)水平可作為預(yù)防微血栓發(fā)生的輔助檢測(cè)指標(biāo)。

PICC; 組織因子；CRP；IL-6；微血栓；腫瘤病人

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種從外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床。但PICC相關(guān)的血栓發(fā)生率不容忽視，文獻(xiàn)報(bào)道PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生率為2%～26%[1]。研究顯示無(wú)癥狀PICC相關(guān)血栓發(fā)生的概率為23%～39%[2-3],而有癥狀的需要拔管的PICC相關(guān)血栓發(fā)生概率為3.4%～3.9%[4-5]。目前臨床對(duì)出現(xiàn)明顯的血栓癥狀時(shí)才給予治療，缺乏對(duì)早期微血栓形成的診斷及預(yù)防。研究發(fā)現(xiàn)，組織因子(tissue factor,TF)在微血栓形成中起重要作用。Falati等[6]研究發(fā)現(xiàn)：組織因子不僅參與血栓形成的始動(dòng)過程，而且還參與血栓的不斷增大以及血栓形成的整個(gè)過程，所以早期檢測(cè)血漿中的組織因子，對(duì)預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生有重要意義。本研究旨在檢測(cè)組織因子在留置PICC導(dǎo)管的腫瘤病人血漿中的表達(dá)，探討組織因子與炎癥因子的相關(guān)性以及與血栓發(fā)生的關(guān)系，從而為臨床預(yù)防微血栓的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的同意，病人均簽署知情同意書。選擇2015年8月—2016年5月某三級(jí)甲等醫(yī)院腫瘤科行PICC置管的病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤擬行周期性輸注化療藥物需置入PICC導(dǎo)管的病人；年齡18歲～60歲；近期無(wú)靜脈血栓發(fā)生的病人；來自同一種族；同意參與本研究，并簽署PICC置管和本研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常的病人；應(yīng)用抗凝藥物的病人；伴有各種嚴(yán)重性疾病的病人如糖尿病、腎功能不全的病人；置管后<6周拔管的病人。采用非概率便利抽樣法，在資料收集期間將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的所有置入PICC導(dǎo)管的腫瘤病人納入研究作為試驗(yàn)組。試驗(yàn)組50例，男28例，女22例，年齡(48.90±1.99)歲，置入靜脈均為右側(cè)貴要靜脈。其中白血病20例，淋巴瘤10例，肺癌11例，結(jié)直腸癌9例。另外，收集50例健康人群為對(duì)照組，男26例，女24例，年齡(43.43±2.03)歲，無(wú)高血壓、高血脂、高血糖及血栓病史，半月內(nèi)未使用任何影響血小板功能的藥物，排除可能存在的自身免疫性疾病。兩組年齡、性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較 例(%)

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集和處理 試驗(yàn)組分別于置入PICC導(dǎo)管前、置管后48 h～72 h、第1次化療后、最后1次化療后抽取空腹靜脈血2 mL，置3.8%枸櫞酸鈉抗凝管中，室溫條件下，2 000 r/min離心15 min，離心2次，得到貧血小板血漿(platelet poor plasma,PPP),吸取上層血漿置于-80 ℃冰箱凍存，2 h內(nèi)完成標(biāo)本處理。對(duì)照組抽取空腹靜脈血,處理方法同試驗(yàn)組。

1.2.2 指標(biāo)檢測(cè) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)病人血漿中組織因子、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，所有操作均在標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室條件下進(jìn)行。購(gòu)買的ELISA試劑盒為廈門慧嘉科技生物有限公司生產(chǎn)，試劑盒性能：樣品線性回歸與預(yù)期濃度相關(guān)系數(shù)(r)為0.95以上，批內(nèi)與批間分別小于9%和11%。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組不同時(shí)間點(diǎn)組織因子、CRP、IL-6濃度比較 以標(biāo)準(zhǔn)物的濃度為縱坐標(biāo)，吸光度(OD)值為橫坐標(biāo)，建立組織因子、CRP、IL-6的標(biāo)準(zhǔn)曲線(見圖1～圖3)，將各組樣品吸光度值代入標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算組織因子、CRP、IL-6的濃度。組織因子、CRP各時(shí)間點(diǎn)的濃度值符合正態(tài)分布，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，由于Mauchly球形假設(shè)均不成立(P<0.01)，使用校正后的Greenhouse-Geisser結(jié)果：組織因子各時(shí)間點(diǎn)的濃度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且逐漸升高；CRP各時(shí)間點(diǎn)的濃度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，且呈升高趨勢(shì)。由于IL-6各時(shí)間點(diǎn)的濃度值不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果IL-6各時(shí)間點(diǎn)的濃度變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且呈升高趨勢(shì)。見表2。

圖1 組織因子濃度標(biāo)準(zhǔn)曲線

圖2 CRP濃度標(biāo)準(zhǔn)曲線

圖3 IL-6濃度標(biāo)準(zhǔn)曲線

表2 置管不同時(shí)間點(diǎn)組織因子、CRP、IL-6濃度比較(n=50)

2.2 兩組化療前組織因子、CRP，IL-6濃度比較(見表3)

表3 兩組化療前組織因子、CRP，IL-6濃度比較

3 討論

3.1 PICC相關(guān)性血栓的檢測(cè)方法 PICC置管后形成靜脈血栓，可以發(fā)生于導(dǎo)管途徑的任何部位，包括潛靜脈和(或)深靜脈，越靠近心臟的深靜脈血流速度越快，栓子脫落后造成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)性越大[7]。PICC相關(guān)性血栓的發(fā)生越來越受到醫(yī)護(hù)工作者的重視，目前臨床上檢測(cè)PICC置管的腫瘤病人微血栓的發(fā)生主要手段包括B超、凝血系列、深靜脈造影等。采用彩色多普勒超聲檢查主要發(fā)現(xiàn)晚期大范圍的血栓形成，甚至管腔完全栓塞的病例，多數(shù)已錯(cuò)過有效治療時(shí)機(jī)[8]。深靜脈造影是一種侵入性操作，對(duì)技術(shù)要求比較高，并不作為PICC相關(guān)性靜脈血栓首選的診斷方法[9]。臨床上凝血系列檢查容易受藥物、腫瘤、感染等外在因素的影響，有時(shí)檢測(cè)結(jié)果的針對(duì)性差。這些檢測(cè)方法的共同特點(diǎn)是預(yù)防微血栓發(fā)生敏感性差，因此，需要一種在微血栓出現(xiàn)明顯臨床癥狀前的檢測(cè)方法。

3.2 組織因子檢測(cè)在預(yù)防PICC相關(guān)性血栓發(fā)生中的作用及臨床意義 組織因子在微血栓發(fā)生中的預(yù)警作用受到越來越多學(xué)者的關(guān)注。組織因子即凝血因子Ⅲ，是一個(gè)由263個(gè)氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白,分子量約為47 kDa,其通過胞外區(qū)與其他凝血因子相結(jié)合,是凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的啟動(dòng)子,與血中絲氨酸蛋白酶因子Ⅶ/Ⅶa結(jié)合形成復(fù)合物,啟動(dòng)外源性凝血途徑。在正常生理?xiàng)l件下，血管內(nèi)皮細(xì)胞充當(dāng)著組織因子表達(dá)細(xì)胞和血液之間的屏障，從而避免激活不必要的凝血因子，然而受到損壞的血管壁會(huì)觸發(fā)組織因子 介導(dǎo)的凝血功能來保護(hù)血管的完整性，防止失血。因此，組織因子是止血的核心和關(guān)鍵介質(zhì)[10]。Uno等[11]的研究發(fā)現(xiàn)：在卵巢癌病人中，高表達(dá)的組織因子被認(rèn)為是深靜脈血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Tesselaar等[12]還發(fā)現(xiàn)：在發(fā)生深靜脈血栓的癌癥病人中，血漿中組織因子微顆粒的水平高于沒有發(fā)生深靜脈血栓的癌癥病人。Tesselaar等[12]還發(fā)現(xiàn)：在發(fā)生轉(zhuǎn)移的胸腺癌及胰腺癌病人中，組織因子微顆粒水平顯著高于健康人及發(fā)生深靜脈血栓但沒有轉(zhuǎn)移的癌癥病人。癌癥病人發(fā)生深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)和一般人群相比，增加了4倍，化療將這種風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍～7倍[13]。本研究化療后病人血漿中組織因子水平顯著升高，高于化療前，且以化療療程結(jié)束后第4次升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，化療結(jié)束后組織因子升高的數(shù)值近似健康人血漿中組織因子的2倍。化療藥物引起癌癥病人發(fā)生深靜脈血栓的可能機(jī)制為：化療直接破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，或者通過減少內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S，在化療藥物引起細(xì)胞破壞和腫瘤溶解的過程中也引起細(xì)胞因子及促凝分子的釋放，如組織因子[14-17]。因此，可以通過檢測(cè)血漿中組織因子的含量來判斷PICC置管的腫瘤病人微血栓發(fā)生的可能性。這與Data等[18]的研究推論一致，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞表達(dá)的組織因子水平或促凝顆粒的水平可能作為判斷發(fā)生深靜脈血栓的生物標(biāo)志物。

3.3 組織因子與CRP、IL-6的相關(guān)性及在預(yù)防PICC相關(guān)性血栓中的作用 CRP是一種細(xì)胞膜糖蛋白,可通過刺激誘導(dǎo)機(jī)體單核細(xì)胞分泌組織因子啟動(dòng)機(jī)體凝血瀑布反應(yīng)產(chǎn)生血栓[19]。CRP還可介導(dǎo)補(bǔ)體活性，經(jīng)由經(jīng)典途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)，使血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血栓形成[21]。 Roumen-Klappe等[21]發(fā)現(xiàn)急性下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)病人血漿CRP等炎癥因子顯著提高；Fox 等[22]觀察到急性靜脈血栓病人血漿 CRP 水平升高 2倍～6 倍：均提示急性靜脈血栓形成過程中伴有機(jī)體炎癥反應(yīng)機(jī)制的激活。本研究結(jié)果顯示化療后病人血漿中CRP水平顯著升高，高于化療前，且以化療結(jié)束后第4次升高最為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。癌癥病人化療前血漿CRP水平略微高于健康人，但二者差異不大(P>0.05)，可能與CRP是一種急性期蛋白，在多種機(jī)體病理生理狀態(tài)下(如腫瘤、創(chuàng)傷和激素替代治療等)均可增高。本研究與楊林等[23]的研究結(jié)果一致，通過比較急性下肢深靜脈血栓病人(DVT組)與健康志愿者(對(duì)照組)的血漿CRP水平，發(fā)現(xiàn)DVT組血清CRP水平明顯高于對(duì)照組(n=30,P<0.001)，下肢DVT與急性炎癥因子相互影響，CRP可能成為評(píng)價(jià)DVT預(yù)后的指標(biāo)之一。

IL-6是細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)中的一種重要促炎癥性細(xì)胞因子，由單核細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、 血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和其他細(xì)胞對(duì)白細(xì)胞介素1 和少量腫瘤壞死因子α起反應(yīng)時(shí)合成的多效應(yīng)性細(xì)胞因子[24]。IL-6主要通過增加組織因子、纖維蛋白原、因子Ⅷ和血管性血友病因子(VwF)，激活內(nèi)皮細(xì)胞，增加血小板量和減少抗凝血酶和蛋白S等凝血抑制因子，誘導(dǎo)高凝狀態(tài)，增加血栓性疾病發(fā)生的機(jī)會(huì)。Maria等[25]的研究發(fā)現(xiàn)：發(fā)生DVT的癌癥病人與沒有發(fā)生DVT的癌癥病人相比，血漿中IL-6水平顯著升高。本研究結(jié)果也顯示：化療后血漿中IL-6水平顯著升高，高于化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，癌癥病人化療前血漿中的IL-6水平與健康人相比差異不大(P>0.05)。表明血漿中IL-6水平可作為檢測(cè)PICC相關(guān)性血栓形成的輔助指標(biāo)之一。

4 小結(jié)

在PICC置管的腫瘤病人中，化療后血漿中組織因子的表達(dá)水平明顯升高，可作為預(yù)防微血栓發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，化療后血漿中的CRP、IL-6的表達(dá)水平也有所升高，可作為檢測(cè)微血栓發(fā)生的輔助指標(biāo)。然而，本研究中癌癥病人的化療方案不統(tǒng)一，不同的化療藥物對(duì)血漿中的組織因子、炎癥因子表達(dá)水平可能產(chǎn)生不同的影響。本研究樣本量小，仍需大量的擁有統(tǒng)一化療方案的大樣本試驗(yàn)研究加以證實(shí)。

[1] 丁紅娟,姚凱.腫瘤病人深靜脈血栓護(hù)理研究進(jìn)展[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2011,8(1)：53.

[2] Allen AW，Megargell JL,Brown DB，etal.Venous thrombosis associated with the placement of peripherally inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol，2000，11(10):1309-1314.

[3] Abdullah BJ,Mohammad N,Sangkar JV,etal.Incidence of upper limb venous thrombosis associated with peripherally inserted central catheters(PICC)[J].Br J Radiol,2005,78(931):596-600.

[4] Grove JR,Pevec WC.Venous thrombosis related to peripherally inserted central catheters[J].J Vasc Interv Radiol ,2000,11(7):837-840.

[5] Walshe LJ,Malak SF,Eagan J,etal.Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters[J].J Clin Oncol ,2002,20(15):3276-3281.

[6] Falati S，Gross P，Merrill SG，etal.Real time in CICO imaging of platelets，tissue factor and fibrin during arterial thrombus formation in the mouse[J].Nat Med,2002,8(10):1175-1181.

[7] 趙銳瑋，申屠英琴，陳春芳，等.PICC相關(guān)性血栓形成后保留導(dǎo)管患者的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2012,47(11)：1014-1016.

[8] 趙華生,成濤,宋云霞,等.彩色多普勒超聲在深靜脈置管血栓形成定期隨訪中的意義[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2007，12(6)：348-350.

[9] Fallouh N,McGuirk HM，F(xiàn)landers SA，etal.Peripherally inserted central catheter-associated deep vein thrombosis:a narrative review[J].Am J Med,2015,128(7):722-738.

[10] 盧彥霖,范理宏.組織因子在惡性腫瘤中的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2015,23(5):709-712.

[11] Uno K,Homma S,Satoh T,etal.Tissue factor expression as a possible determinant of thromboembolism in ovarian cancer[J].Br J Cancer,2007,96:290-295.

[12] Tesselaar ME，Romijn FP，Van Der Linden IK，etal.Microparticle associated tissue factor activity:a link between cancer and thrombosis?[J].J Thromb Haemost,2007,5(3):520-527.

[13] Kasthuri RS，Taubman MB.Role of tissue factor in cancer[J].Journal of Clinical Oncology,2009,27(29):4834-4838.

[14] Falanga A，Russo L.Epidemiology，risk and outcomes of venous thromboembolism in cancer[J].Hamostaseologie,2012,32(2):115-125.

[15] Furie B，F(xiàn)urie BC.Cancer-associated thrombosis[J].Blood Cells Mol Dis,2006,36(2):177-181.

[16] Haddad TC，Greeno EW.Chemotherapy-induced thrombosis[J].Thromb Res,2006,118(5):555-568.

[17] Sousou T，Khorana AA.New insight into cancer-associated thrombosis[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2009,29(3):316-320.

[18] Date K,Hall J,Greenman J,etal.Tumour and microparticle tissue factor expression and cancer thrombosis[J].Thromb Res,2013,131(2):109-115.

[19] Paffen E,Vos HL,Bertina RM.C-reactive protein does not directly induce tissue factor in human monocytes[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol,2004,24(5):975-981.

[20] 余國(guó)膺.CRP不僅是個(gè)標(biāo)志，它直接參與血栓形成[J].嶺南心血管病雜志，2003,9:456.

[21] Roumen-Klappe EM,den Heijer M,van Uum SH,etal.Inflammatory response in the acute phase of deep vein thrombosis[J].J Vasc Surg,2002,35(4):701-706.

[22] Fox EA,Kahn SR.The relationship between inflammation and venous thrombosis:a systematic review of clinical studies[J].Thromb Haemost，2005,94(2):362-365.

[23] 楊林,祁光裕,李艷姿,等.C-反應(yīng)蛋白與急性下肢深靜脈血栓炎癥反應(yīng)的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2007,10(5)：398-400.

[24] DeLong WG Jr,Born CT.Cytokines in patients with polytrauma[J].Clin Orthop Relat Res,2004,422:57-65.

[25] Maria Teresa Sartori,Alessandro Della Puppa,Andrea Ballin，etal.Circulating microparticles of glial origin and tissue factor bearing in high-grade glioma:a potential prothrombotic role[J].Thromb Haemost,2013,110(2):378-385.

(本文編輯李亞琴)

Application of tissue factor monitoring in prevention of PICC venous thrombosis in cancer patients

Liang Liang，Wang Meilin，Wang Qinghua，etal

(Binzhou Medical University，Shandong 256600 China)

Objective:To understand the expression and clinical significance of tissue factor(TF)，C-reaction protein(CRP)，and interleukin-6(IL-6) in plasma of cancer patients with peripherally inserted central catheter(PICC) by investigating TF，CRP，and IL-6.Methods:Fifty cancer patients with first PICC catheter were collected as subjects.2 mL morning fasting blood was collected before PICC and 48-72 h after catheter and after chemotherapy.The method of enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA) was used to measure the level of TF，CRP，and IL-6.Serum of 50 healthy subjects was collected as the control group.Results:The changes of TF concentration at each time point were statistically significant (P<0.001)，and gradually increased.The concentration changes of CRP and IL-6 at different time points were significantly different (P<0.05)，and showed an increasing trend.Conclusions:The expression level of TF in plasma could be used as a predictor of microthrombus in cancer patients with PICC and the expression level of CRP and IL-6 could be used as the auxiliary indexes for the prevention of micro-thrombosis.

PICC;tissue factor;CRP;IL-6;microthrombus;cancer patient

2015年度山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2015WS0489。

梁良，碩士研究生在讀，單位:256600，濱州醫(yī)學(xué)院；王梅林(通訊作者)、劉玉霞單位：256600，濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；王慶華單位:256600，濱州醫(yī)學(xué)院。

信息 梁良，王梅林，王慶華，等.組織因子監(jiān)測(cè)在預(yù)防癌癥病人PICC靜脈血栓中的應(yīng)用觀察[J].護(hù)理研究，2017，31(19)：2321-2324.

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.19.007

1009-6493(2017)19-2321-04

2016-11-24；

2017-06-15)