于峰 雒道光 賀坤 徐中山

250013濟南，山東黃河河務局山東黃河醫(yī)院藥學部(于峰)；257300東營，廣饒縣社會保險管理服務中心辦公室(雒道光)；250013濟南市中心醫(yī)院臨床試驗辦公室(賀坤)；257300東營市第二人民醫(yī)院內科(徐中山)

·流行病學調查·

藥師與醫(yī)護人員協(xié)作管理對降低心力衰竭醫(yī)?；颊咴僮≡郝屎歪t(yī)療費用的影響

于峰 雒道光 賀坤 徐中山

250013濟南，山東黃河河務局山東黃河醫(yī)院藥學部(于峰)；257300東營，廣饒縣社會保險管理服務中心辦公室(雒道光)；250013濟南市中心醫(yī)院臨床試驗辦公室(賀坤)；257300東營市第二人民醫(yī)院內科(徐中山)

目的 評價藥師與醫(yī)護人員協(xié)作管理模式對降低心力衰竭醫(yī)?；颊咴僮≡郝屎歪t(yī)療費用的影響。方法 建立由心血管?？漆t(yī)生、心血管專業(yè)臨床藥師和心內科護師組成的管理團隊，將124例確診為C期慢性心力衰竭的醫(yī)保住院患者根據(jù)年齡±5年、腦利鈉肽(BNP)±100 pg/ml、射血分數(shù)±5%、血肌酐±0.5 mg/dl、血壓同一分級、是否合并糖尿病6個因素1∶1配對，隨機分配接受團隊管理組治療或傳統(tǒng)治療組治療，評價18個月后兩組患者的管理效果。結果 與傳統(tǒng)治療組相比，團隊管理組患者因心衰再住院率、診療的總費用、生活質量、住院費用、藥費、住院天數(shù)顯著低于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.01)，藥物治療依從性、ACEI/ARB達標率、β受體阻滯劑達標率顯著高于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.05)，全因死亡率、ACEI/ARB使用率、β受體阻滯劑使用率與傳統(tǒng)治療組比較差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。結論 藥師與醫(yī)護人員開展協(xié)作管理模式在改善心力衰竭醫(yī)?；颊呱钯|量，降低再入院率和醫(yī)療費用等方面效果顯著，值得推廣應用。

心力衰竭； 協(xié)作管理； 醫(yī)療保險

Fund program：2013 Shandong Province Pharmaceutical Aosai Kang Young Researchers Funded Projects(Sdpa-ask-2013-04)

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，由于發(fā)病率高、死亡率高、遷延不愈的特點，心力衰竭患者需要反復再住院和多種藥物治療，嚴重影響了生活質量，帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，更消耗了大量的醫(yī)療保健資源[1]。隨著我國全民醫(yī)療保健的深入推進，如何將保證醫(yī)療質量和降低醫(yī)保費用兼顧是當前急需解決的問題[2]。國外研究證實，對心力衰竭患者開展積極有效地疾病管理是降低再住院率和醫(yī)療支出的重要手段[3-5]。為探索適合我國國情的新方法，本研究將藥師與醫(yī)護人員建立多學科協(xié)作模式應用于成人慢性心力衰竭醫(yī)?；颊叩募膊」芾?，評價其對改善醫(yī)?；颊呱钯|量，降低再入院率和醫(yī)療費用的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2013年1～3月在某三級甲等醫(yī)院確診為慢性心力衰竭的職工醫(yī)保住院患者168例，排除急性心肌梗死、精神障礙、不能正常語言交流、存在預期壽命可能小于6個月的嚴重/重度并存疾病、當前正在參加一項臨床研究、妊娠或準備妊娠的患者。將符合入選標準的患者根據(jù)年齡、腦利鈉肽(BNP)、射血分數(shù)、血肌酐、血壓分級、是否合并糖尿病6個基本因素進行1∶1配對，各因素配對差異容許區(qū)間為：年齡±5年，BNP±100 pg/ml，射血分數(shù)±5%，血肌酐±0.5 mg/dl，血壓同一分級，共篩選出124例患者配成62對病例，使用隨機數(shù)表法分組為團隊管理組和傳統(tǒng)治療組，所有患者均簽署知情同意書，首例患者首次篩選時間為2013年1月6日，最后一位患者末次隨訪時間為2014年9月26日，共完成60對心衰病例的最終隨訪。

1.2 管理團隊成員及職責

建立由心血管?？漆t(yī)生(3名)、心血管專業(yè)臨床藥師(2名)和心內科護師(2名)組成的管理團隊，確定具體管理計劃，明確醫(yī)-藥-護分工，心血管?？漆t(yī)生：明確診斷、確定入組、制定治療方案、為患者提供疾病及治療相關咨詢、為管理團隊提供診療相關指導；心血管專業(yè)臨床藥師：患者建檔、用藥審核和評估、患者用藥教育、用藥情況電話隨訪、為管理團隊提供心衰用藥相關技術指導；心內科護師：日常護理、患者心理干預、飲食、運動和營養(yǎng)指導、預約復診、幫助患者自我護理及相關咨詢。

1.3 管理措施

1.3.1 患者住院期間的管理 本研究設計5步法對住院心衰患者進行管理：(1)評估：患者入院0～24 h內醫(yī)師了解患者既往史、院前急救情況，完成入院評估、確定入組和初始治療方案，完善臨床檢查；藥師負責患者建檔、了解院前用藥史、藥物不良反應史，開展初始用藥監(jiān)護，幫助患者正確用藥，向患者介紹管理團隊隊員及分工；護師負責患者入院生命體征監(jiān)測、指導患者氧療、正確記錄出入量，協(xié)助患者各項臨床檢查。(2)優(yōu)化治療方案：患者入院24～48 h內完成第一次團隊集中，護師反饋患者入院后生命體征變化和初始治療依從性評價，提出診療建議；藥師反饋患者藥物治療效果，評估用藥風險，提出用藥建議；醫(yī)生進行患者入院24 h再評估，明確患者現(xiàn)存主要問題及原因，確定優(yōu)化治療方案。(3)實施：患者入院48 h至出院期間，醫(yī)生進行治療效果與病情轉歸相關評估、為患者及家屬提供心力衰竭防治知識；藥師指導患者填寫《心力衰竭藥物治療與自我管理手冊》，幫助患者及家屬理解藥物治療方案；護師進行患者心理干預 、飲食、運動和營養(yǎng)方面健康指導、幫助患者開展自我管理。(4)評價：患者出院前完成第二次團隊集中，進行患者治療效果評價、出院健康狀況評估、確定患者出院治療計劃、出院帶藥、復診時間。(5)出院：醫(yī)生向患者介紹治療效果、出院治療計劃、復診時間；藥師介紹出院帶藥及注意事項、堅持藥物治療的意義、藥物不良反應的防范和處理；護師確定患者聯(lián)系方式、使用管理團隊設計的《心力衰竭防治知識問卷》評估患者對心力衰竭知識掌握情況，提供管理團隊所有成員聯(lián)系方式。

1.3.2 患者出院后管理 (1)電話隨訪：患者出院第14天臨床藥師將通過電話聯(lián)系患者，了解用藥依從性，解答患者咨詢。此后每個月臨床藥師電話隨訪，并將所有隨訪結果書面反饋醫(yī)生。(2)預約復診：患者出院第30天護師將電話提醒患者和醫(yī)生復診時間，此后每一個月復診，每次復診前護師進行預約，復診時醫(yī)生根據(jù)患者病情、血壓和患者耐受性調整治療藥物和劑量，同時患者填寫明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷。(3)舉辦患者教育課堂：每6個月對患者進行心力衰竭知識教育課堂，管理團隊成員集中討論確定授課內容，隊員均參與授課，鼓勵患者之間進行用藥、飲食、運動等方面的討論。

1.4 觀察指標

主要指標包括全因死亡率、因心衰再住院率、心衰相關的治療費用支出。次要指標包括患者生活質量、住院費用、住院天數(shù)、藥品費用、用藥依從性、ACEI/ARB、β受體阻滯劑使用率、達標率，其中，用藥依從性評價采用問題量表考察，按照服藥次數(shù)、數(shù)量、時間、是否漏服、是否自行添加或減少用藥品種賦分定量測評。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑達標率評價依據(jù)是否達到2014年心力衰竭治療指南中推薦的目標劑量(例如卡托普利為50 mg，3次/d)或能夠耐受的最大劑量，所有數(shù)據(jù)錄入EPI數(shù)據(jù)庫。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組基線臨床資料比較

心力衰竭患者的基線臨床資料見表1。結果顯示，團隊管理組與傳統(tǒng)治療組在年齡、BNP、射血分數(shù)、血肌酐、血壓分級和是否合并糖尿病6個配對因素上差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，具有可比性。

2.2 考察指標結果

末次隨訪兩組心功能相關參數(shù)的比較見表2。 研究的主要終點與次要終點見表3。結果顯示，團隊管理組末次隨訪時BNP、射血分數(shù)、左室舒張末期容積、左室收縮末期容積較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義(均為P<0.05)。傳統(tǒng)治療組相關心功能參數(shù)較基線時差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。團隊管理組因心衰再住院率、心力衰竭診療的總費用、生活質量評估顯著低于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)，而全因死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.09)。心力衰竭住院費用、藥費、住院天數(shù)顯著低于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.05)?；颊咚幬镏委熞缽男浴CEI/ARB達標率、β受體阻滯劑達標率顯著高于傳統(tǒng)治療組(均為P<0.01)，在ACEI/ARB使用率、β受體阻滯劑使用率上與傳統(tǒng)治療組比較差異無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)。

表1 兩組心衰患者的基本情況

表2 兩組心功能相關參數(shù)的比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05

表3 主要終點與次要終點

3 討論

3.1 配置資源降低醫(yī)保心衰患者的醫(yī)療費用

本研究建立一種針對成人慢性心力衰竭醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g和出院后持續(xù)性“醫(yī)-藥-護”團隊管理模式。與傳統(tǒng)治療相比，這種模式將每一位心衰患者作為一個管理單元，使患者無論是住院期間還是出院后均能得到持續(xù)性、系統(tǒng)化治療，并將醫(yī)-藥-護學科間協(xié)作和互補始終貫穿于整個過程中，提高整體治療質量[6]。本研究結果顯示，與傳統(tǒng)治療相比，這種多學科協(xié)作模式明顯降低了心力衰竭醫(yī)保患者的住院天數(shù)、住院費用，心衰相關總醫(yī)療費用亦明顯下降。

本研究結果表明，團隊治療組與傳統(tǒng)治療組相比，藥費明顯低于后者，但ACEI/ARB達標率、β受體阻滯劑達標率卻顯著升高，表明藥師參與治療團隊能夠發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，在規(guī)范患者用藥、減少醫(yī)保費用方面發(fā)揮了重要作用。

3.2 提高患者自我管理能力及生活質量

心衰患者癥狀的惡化是導致再住院率增高的主要原因，患者不遵醫(yī)囑服藥、飲食不當、依從性不好是心衰惡化的三大主要因素。問卷評估表明，60例團隊管理組患者中有49例(81.7%)能夠了解他們的疾病和治療方案，有46例(76.7%)對治療效果表示滿意，有54 例(90.0%)認為醫(yī)-藥-護組成的臨床治療團隊比傳統(tǒng)醫(yī)療模式更專業(yè)化。提示藥師給予的用藥指導和用藥隨訪更易于被患者接受。

3.3 本研究的局限性

(1)為單中心研究；(2)樣本量較?。?3)觀察時間短，由于時間限制，沒有觀察到兩組患者全因死亡率的差異，若今后對于實驗設計進一步優(yōu)化，并進行長時間的隨訪，則能更客觀地評價這種多學科協(xié)作管理對心力衰竭醫(yī)?；颊哳A后及經(jīng)濟費用的影響。

利益沖突：無

[1] Kasper EK，Gerstenblith G，Hefter G，et al.A randomized trial of the efficacy of multidisciplinary care in heart failure outpatients at high risk of hospital readmission[J].J Am Coll Cardiol，2002，39(3)：471-480.DOI：10.1016/S0735-1097(01)01761-2.

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(本文編輯：周白瑜)

Effects of pharmacists and medical staff co-operation on reduction of re-hospitalization and medical expenses of heart failure patients

YuFeng，LuoDaoguang，HeKun，XuZhongshan

DepartmentofPharmacy，YellowRiverinShandongHeWuJuShandongYellowRiverHospital，Jinan250013，China(YuF)；GuangraoSocialInsuranceAdministrationCenter，Dongying257300，China(LuoDG)；JinanCentralHospital，Jinan250013，China(HeK)；DongyingSecondPeople′sHospital，Dongying257300，China(XuZS)

Correspondingauthor：HeKun，Email：hekun0815@126.com

Objective To evaluate the effects of collaboration between pharmacists and medical staff on re-hospitalization rate and medical expenses of heart failure patients. Methods A management team consisting of cardiologists，clinical pharmacists and registered nurses was established.The 124 medical-insured inpatients with phase C of chronic heart failure，were randomly divided into two groups：team management group and traditional treatment /control group.Team group and control group was 1∶1 matched by 6 factors including age (±5y)，BNP (±100 pg/ml)，ejection fraction (±5%)，creatinine (±0.5 mg/dl)，blood pressure of same grade and with or without diabetes.The management effects of two groups were evaluated after 18 months. Results Compare control group，the re-hospitalization for heart failure，total medical cost，quality of life，hospitalization cost，medication cost and days of hospitalization in team group were significantly lower (allP<0.05).Medication adherence，compliance rate of ACEI or ARB and beta blockers in team group was significantly higher than control group (allP<0.01).All-cause mortality，utilization rate of ACEI，ARB and beta blockers were not significantly different between the two groups(allP>0.05). Conclusions The cooperative management model of pharmacists and medical staffs has significant effects on improving the quality of life，reducing insurance expenses and readmission rate in heart failure patients.This mode is worth popularization and application.

Heart failure； Collaboration management； Medicare

賀坤，電子信箱：hekun0815@126.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.010

2013年山東省藥學會奧賽康中青年科研資助項目(Sdpa-ask-2013-04)

2016-12- 08)