李靖 高敬

100730 國家老年醫(yī)學中心 北京醫(yī)院心內科(李靖)；100053 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科(高敬)

·臨床研究·

實時三維超聲心動圖評價心肌梗死患者左心房功能

李靖 高敬

100730 國家老年醫(yī)學中心 北京醫(yī)院心內科(李靖)；100053 首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院心臟科(高敬)

目的 應用實時三維超聲心動圖技術評價心肌梗死患者左心房功能改變。方法 分別對37例陳舊性心肌梗死患者和50名健康人進行二維超聲心動圖和三維超聲心動圖檢查。測量左心房射血分數(shù)(LAEF)、左心室舒張末容積(LVEDV)、左心室收縮末容積(LVESV)、左心室射血分數(shù)(LVEF)、二尖瓣E/e′。采用成組t檢驗比較兩組指標。結果 與健康組比較，心肌梗死患者左心室容積、左心房內徑、二尖瓣環(huán)內徑、二尖瓣E/e′和LAEF[(11.5±5.6)kdyne 比(4.8±2.7)kdyne]均明顯增加(均為P<0.05)。結論 實時三維超聲心動圖技術能夠用以評價左心房功能。左心室功能減低的心肌梗死患者表現(xiàn)為左心房收縮功能代償增強。

超聲心動描記術，三維； 心肌梗死； 心房功能，左

冠心病是最常見的心臟疾患，其中心肌梗死是冠心病患者中最嚴重的一種類型。心肌梗死患者多表現(xiàn)為節(jié)段性室壁運動異常，一方面局部心肌功能受損，另一方面導致患者左心室收縮不同步，最終使得左心室收縮功能降低。既往研究中對左心室功能的評價給予了極大關注，左心房一直從屬于左心室，但現(xiàn)在心臟病學專家認識到左心房的功能對維持正常血流動力學、降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率來說是至關重要的。如何早期正確判斷左心房功能改變，對于心力衰竭治療具有重要的臨床意義。本研究應用實時三維超聲心動圖(real time three-dimension echocardiography，RT-3DE)對心肌梗死患者左心房功能進行研究，以期準確評價患者左心房功能的改變。

1 對象和方法

1.1 研究對象

入選2015年1月至2016年12月門診就診的37例陳舊性心肌梗死患者，心電圖均有病理性Q波，其中男性20例，女性17例，年齡43～74歲，平均(54.3±13.2)歲。前壁心肌梗死21例，下壁心肌梗死10例，前間壁心肌梗死6例。所有患者均合并糖尿病，21例患者合并高血壓。同期入選50名健康志愿者作為健康對照組，其中男性29例，女性21例，年齡40～66歲，平均(52.2±11.3)歲，均為接受健康檢查的人員，經(jīng)詳細詢問病史、體格檢查、心電圖檢查、超聲心動圖檢查、生化檢查和肝腎功能檢查等無異常發(fā)現(xiàn)，排除各種器質性病變。

1.2 使用儀器及方法

采用IE33型超聲心動圖儀，配有實時三維超聲X4探頭，頻率為2～4 MHz，另配有常規(guī)二維超聲檢查的S5-1探頭。圖像后處理工作站應用Philips公司Qlab4.2分析軟件，定量分析左心室容積-時間曲線變化。受試者取左側臥位，同步記錄Ⅱ導聯(lián)心電圖。

二維超聲心動圖檢查：于胸骨旁長軸應用M型超聲測量左心室舒張末內徑(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)，收縮末內徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)和左心房收縮末內徑(left atrial end-systolic diameter LAESD)。于心尖四腔心及兩腔心切面應用雙平面simpson法測量左心室射血分數(shù)。于心尖四腔心應用脈沖多普勒超聲測量二尖瓣E、A波。

組織多普勒超聲檢查：二尖瓣環(huán)室間隔側測量舒張早期峰值速度e′，并計算E/e′。

RT-3DE檢查：應用三維X3-1探頭，于心尖四腔觀得到理想的左心室圖像后，啟動“Full Volume”功能鍵，屏幕上顯示左右排列的兩幅互為正交的二維圖像后，盡量使兩者包容整個左心室。囑受試者屏氣，如屏氣困難則盡量平靜呼吸，經(jīng)心電圖自動觸發(fā)，采集連續(xù)4個心動周期，收集四個相鄰的15°×60°的“蛋糕塊”立體圖像(由4個扇角寬60°，取樣厚度15°的“蛋糕塊”立體圖像疊加而成)，形成60°×60°的寬角“金字塔”樣全容積成像三維數(shù)據(jù)庫。將左心室置于參考平面中央，于舒張末期沿二尖瓣環(huán)內緣逐點勾畫，計算機自動獲得二尖瓣環(huán)面積(mitral valve ring area，MAA)，計算左房射血分數(shù)(left atrial ejection fraction，LAEF)=0.5×1.06×(MAA)×V2。V：二尖瓣A峰值速度。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

心肌梗死組與健康對照組比較，年齡、心率、血壓差異均無統(tǒng)計學意義(均為P>0.05)，見表1。

2.2 兩組心功能參數(shù)比較

與健康對照組比較，心肌梗死組患者的左心房、左心室內徑、二尖瓣A峰及E/e′、LVEDV和LVESV均明顯升高，LVEF明顯降低，二尖瓣環(huán)內徑和面積增加，LAEF升高(均為P<0.05)，見表2。

3 討論

冠心病心肌梗死可以導致左心功能減低，心力衰竭，臨床預后不佳，準確判斷心臟功能變化對于及早進行干預治療，改善患者預后具有很大幫助。既往對左心功能的評價，多集中在對左心室功能的評價，而對左心房功能的評價相對較少。左心房不僅是肺靜脈與左心室間的一個通道，它對左心室的充盈以及舒縮功能均有重要作用。同時左心室收縮功能及舒張功能的減低，也將反饋影響左心房功能。因此對左心房功能的評價對心肌梗死患者的預后極為重要。

表1 兩組基線臨床資料比較

表2 兩組超聲心動圖指標比較±s)

注：LVEDD：左心室舒張末徑；LVESD：左心室收縮末徑；LA：左心房；MAD：二尖瓣環(huán)內徑；MAA：二尖瓣環(huán)面積；LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；LVEF：左心室射血分數(shù)

目前臨床上應用M型超聲在胸骨旁長軸切面測量主動脈后壁至左心房后壁的內徑。通過左心房前后徑大小反映左心房功能。但由于左心房并不是一個對稱形狀的三維結構，且受到胸廓容積影響，常表現(xiàn)為內外徑或上下徑的增大，因此前后徑并不能準確地代表真實的左心房大小。此外，通過二維超聲計算的左心房容積一方面與立體的左心房真實容積有一定的差距，另一方面左心房容積也不能完全反映左心房的功能改變。既往也有學者通過二尖瓣及肺靜脈血流對左心房功能進行評價。主要是想通過血流動力學的變化反映左心房功能，但在成年患者中只有一部分患者能夠獲得肺靜脈的血流頻譜，因此無法對大多數(shù)患者進行評價。

RT-3DE是近年來發(fā)展起來的一項超聲新技術，由于該方法能夠實時顯示立體心臟結構，不受心臟形狀的影響，因而可以準確測量心臟容積改變[1-3]。國內外多項研究表明，RT-3DE可以真實準確地反映心臟結構與功能。Ota等[4]應用RT-3DE測定不同形狀及體積的球囊容積，發(fā)現(xiàn)RT-3DE測值與實測值高度相關；并應用RT-3DE測量犬左心室容量與心室造影測值具有良好相關性；此外，應用RT-3DE測量患者LVEDV和LVESV與MRI測值高度相關。Bauer等[5]應用RT-3DE對40例心肌病患者測定左心室容積，顯示RT-3DE與MRI具有良好相關性。由此表明，RT-3DE與心血管造影及MRI具有良好的相關性，可以準確測量左心室容積變化。隨著三維超聲的出現(xiàn)，使得在評價左心房功能時，擁有了一個既準確又方便的武器。最近國外有些學者應用RT-3DE技術對左心房功能進行了初步的探討。Poutanen等[6]應用RT-3DE測量左心房容積，與心臟核磁相比具有良好的相關性。Anwar等[7]應用RT-3DE測量肥厚型心肌病患者LAEF，發(fā)現(xiàn)LAEF較健康人升高。Triposkiadis等[8]應用RT-3DE測量心力衰竭患者LAEF，發(fā)現(xiàn)LAEF也較健康人升高。另有研究表明，在NYHA心功能Ⅲ級的心力衰竭患者中左心房功能是減低的[9]。

本研究應用RT-3DE準確測量二尖瓣環(huán)面積，從而計算左心房容積變化，同時通過二尖瓣A波反映左心房收縮期血流狀況，結合左心房容積與血流動力學綜合評價左心房功能。結果表明，心肌梗死患者二尖瓣環(huán)面積增加，A波升高，LAEF升高，LVEF降低，左心室收縮功能減低，E/e′升高，左心室舒張功能降低。心肌梗死患者左心室舒縮功能降低導致左心室充盈壓升高，使得舒張期左心室充盈血量減少。隨著左心房后負荷明顯升高，左心房壓升高，左心房擴大，左心房助力泵功能增強，即LAEF升高代償增加左心室充盈血量，從而維持正常的心輸出量。本組心肌梗死患者LAEF還是代償性升高的，提示并不是晚期心力衰竭患者，應該給予積極治療，改善患者預后。

總之，心肌梗死患者隨著左心室舒縮功能的減低，左心房功能也隨之改變，RT-3DE通過測量LAEF能夠準確、早期發(fā)現(xiàn)心肌梗死患者左心房功能變化，這將為心肌梗死患者更加全面的心功能評價、療效評估以及預后提供新的方法。本研究由于研究例數(shù)較少，沒有觀察到心肌梗死晚期心力衰竭患者左心房功能的變化；此外，沒有將LAEF與左心導管測量的左房壓力進行相關性分析，這些將在今后的研究中進一步完善。

利益沖突：無

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(本文編輯：譚瀟)

Evaluation of left atrial function using real time three dimensional echocardiography in patients with myocardial infarction

LiJing，GaoJing

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，NationalCenterofGerontology，Beijing100730，China(LiJ)；CardiovascularDepartment，XuanwuHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100053，China(GaoJ)

Correspondingauthor:GaoJing，Email:gaojing_gao@sina.com

Objective To assess left atrial (LA) systolic function characterized by LA ejection force (LAEF) in myocardial infarction (MI) patients using real-time three-dimensional echocardiography (RT3DE). Methods Thirty-seven patients with old myocardial infarction and 50 healthy age-matched controls were examined by conventional two-dimensional and three-dimensional echocardiography.Left atrial ejection fraction (LAEF)，left ventricular end-diastolic volume (LVEDV)，left ventricular end-systolic volume (LVESV)，left ventricular ejection fraction (LVEF)，and mitral valve E/e′ were measured.Groupttest was used to compare the indicators of two groups. Results Compared with healthy group，left ventricular volume，LA diameter，mitral valve ring diameter，mitral E/e′ and LAEF [(11.5+5.6) kdynevs. (4.8+2.7) kdyne]were significantly increased in MI patients(AllP<0.05). Conclusions Real-time three-dimensional echocardiography can accurately evaluate the left atrial function.LA systolic function was compensatory enhanced on MI patients with reduced left ventricular function.

Echocardiography，three-dimensional； Myocardial infarction； Atrial function，left

高敬，電子信箱：gaojing_gao@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.004

2017-04- 27)