劉曉燕

透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致失明機(jī)制研究及防治策略

劉曉燕

針對(duì)應(yīng)用注射填充方法進(jìn)行面部美容所產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥——失明，進(jìn)行了分析評(píng)述。評(píng)價(jià)并推薦了當(dāng)前臨床的救治原則和方法；以“溶酶注射”和血管擴(kuò)張為主要救治手段，分析了當(dāng)前臨床醫(yī)師對(duì)失明原因與機(jī)制的理解，并對(duì)注射劑引起失明的基礎(chǔ)研究的緊迫性進(jìn)行了呼吁。

透明質(zhì)酸；失明；原因；治療

1 發(fā)生情況

隨著微創(chuàng)美容的進(jìn)展，透明質(zhì)酸注射已成為常規(guī)的美容項(xiàng)目之一。但是，由于注射方法本身的微針注射特性和材料自身的流體特點(diǎn)，一旦操作不慎，極易注入血管，引起血管栓塞。常見(jiàn)的表現(xiàn)是皮膚血運(yùn)障礙及皮膚壞死。一旦阻塞眼動(dòng)脈，將導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，引起失明，后果極為嚴(yán)重。面部注射填充物造成失明最早的病例報(bào)道見(jiàn)于1963年[1]。隨著透明質(zhì)酸應(yīng)用的逐年增多，其引起失明病例報(bào)道也大幅增加[2-7]。Sahin和Isik[8]對(duì)2012年以前關(guān)于面部填充注射后發(fā)生失明的文獻(xiàn)進(jìn)行了總結(jié)，其中29篇文獻(xiàn)報(bào)道了32例失明患者。韓國(guó)視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)了2012年12月至2013年5月發(fā)生注射填充術(shù)后失明的病例共計(jì)44例[9-17]。北京同仁眼科中心在2011年9月至2013年12月共收治了13例注射填充術(shù)后失明的患者[18]。根據(jù)隨訪結(jié)果，失明并發(fā)癥雖然罕見(jiàn)，但很少有患者能夠恢復(fù)原視力。在接受透明質(zhì)酸注射的龐大患者群體中，文獻(xiàn)報(bào)道出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例約占0.01%，但一旦發(fā)生，則往往帶來(lái)災(zāi)難性的后果。而且，在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)上發(fā)表的病例報(bào)告一般是由經(jīng)驗(yàn)豐富的美容外科醫(yī)師注射的，而實(shí)際上注射美容市場(chǎng)魚(yú)龍混雜，有很多無(wú)資歷或缺乏經(jīng)驗(yàn)的注射者違規(guī)進(jìn)行醫(yī)療操作，因此，實(shí)際的失明發(fā)病率可能會(huì)更高。

2 發(fā)生機(jī)制

透明質(zhì)酸注射為了達(dá)到微創(chuàng)的目的，通常采用極細(xì)的針頭，極細(xì)針頭即使刺入微細(xì)血管，管壁包裹針體回抽血多已無(wú)效。同時(shí)，操作時(shí)需進(jìn)行局部少量、多點(diǎn)注射，增加了刺入血管的概率。而且，為了調(diào)整外形，往往還需要用手指壓迫塑形，也增加了填充物在交通支或毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)逆行入動(dòng)脈的可能。

目前，關(guān)于血管栓塞的機(jī)制有兩種假說(shuō)，一是血管外部壓力過(guò)大，二是注射物血管內(nèi)栓塞。筆者認(rèn)為后者的可能性更大，因?yàn)槊娌看嬖趶V泛的血管分支交通，只有填充劑進(jìn)入血管占位才有可能產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。具體到失明的原因，有兩個(gè)解剖因素最為重要。一是面部血管有廣泛的交通（圖1），面動(dòng)脈與許多面部血管相互交通，如眶上動(dòng)脈、滑車上動(dòng)脈、鼻背動(dòng)脈、內(nèi)眥動(dòng)脈、眶下動(dòng)脈等，透明質(zhì)酸注射劑可以通過(guò)以上交通血管進(jìn)入眼動(dòng)脈；二是視網(wǎng)膜供血血管細(xì)小且單一。視網(wǎng)膜由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈供血，是眼動(dòng)脈的終末分支，極為細(xì)小，缺少側(cè)枝循環(huán)，所以一旦阻塞很難疏通，且缺少周圍代償血管。因此，透明質(zhì)酸一旦進(jìn)入眼動(dòng)脈，很容易造成視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈栓塞，繼發(fā)視力部分或全部喪失，加之視網(wǎng)膜對(duì)缺血耐受性極差，一般缺血6～8 h后即造成不可逆性損害，最終導(dǎo)致失明的嚴(yán)重后果。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 劇痛 透明質(zhì)酸栓塞最常見(jiàn)的特征性表現(xiàn)是劇烈的疼痛[19-21]，多為突發(fā)性、爆裂性劇痛，這提示局部壓力過(guò)高，是刺入血管的征象。對(duì)于引起失明的動(dòng)脈栓塞也有相同的特征性表現(xiàn)。

3.2 視力喪失 疼痛后患者自訴出現(xiàn)視力異常，可以表現(xiàn)為部分象限視力喪失[15,21]、漸進(jìn)性視力完全喪失[22]。還可能伴發(fā)眼部癥狀，如眼球運(yùn)動(dòng)受限[12,21]、結(jié)膜充血等[22]。

3.3 伴發(fā)癥狀 由于面部血管的廣泛交通性，因此，動(dòng)脈栓塞常不是單獨(dú)栓塞眼動(dòng)脈，有可能栓塞其他部位血管，導(dǎo)致額部、眶周、鼻背、鼻尖、上唇等處的皮膚顏色改變、血流改變甚至皮膚壞死[20-21]。

圖1 面部血管示意

4 防治策略

目前對(duì)于失明病例尚無(wú)成熟的治療方法[2-7]。Chen等[18]指出，發(fā)生栓塞后需要在60～90 m in迅速恢復(fù)血供才能及時(shí)挽救視網(wǎng)膜，因此，對(duì)于透明質(zhì)酸注射引起的失明重在預(yù)防，同時(shí)一旦發(fā)生，應(yīng)及早停止操作，采取溶酶注射及綜合治療，能起到一定的作用。

4.1 緊急情況處理 一旦出現(xiàn)疼痛或視力改變應(yīng)立即停止注射，并立即采取措施。球后注射透明質(zhì)酸酶是目前建議最多的一種緊急處理措施，能夠降解血管內(nèi)及周圍組織內(nèi)的透明質(zhì)酸，臨床上已有醫(yī)師應(yīng)用此方法取得成功的案例[23]。

4.2 藥物輔助治療 視力喪失后應(yīng)立即聯(lián)系眼科醫(yī)師，請(qǐng)其協(xié)助診治?？梢造o脈注射甘露醇，降低眼內(nèi)壓；給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，延緩視神經(jīng)退變時(shí)間；應(yīng)用活血藥物增加局部血流灌注。有文獻(xiàn)指出，透明質(zhì)酸注入血管后，會(huì)出現(xiàn)透明質(zhì)酸栓子與血栓的混合栓塞，采用透明質(zhì)酸酶聯(lián)合尿激酶治療效果較好[24]。但此方法尚處于實(shí)驗(yàn)階段，無(wú)臨床應(yīng)用報(bào)道。

4.3 介入治療 由于視力喪失是透明質(zhì)酸栓子堵塞血管所致，且該材料可以被相應(yīng)的酶溶解，因此，有學(xué)者提出，采用介入技術(shù)將導(dǎo)管置入眼動(dòng)脈，準(zhǔn)確注射透明質(zhì)酸酶，將有可能提高治療效果。此介入技術(shù)需由神經(jīng)外科介入醫(yī)師完成，目前尚未見(jiàn)成功的病例報(bào)道，但該方法可能是未來(lái)治療透明質(zhì)酸注射失明最有希望的治療手段，值得廣大整形美容醫(yī)師聯(lián)合神經(jīng)外科介入醫(yī)師共同探討。

4.4 加壓驅(qū)趕治療 通過(guò)加壓面部相關(guān)動(dòng)脈逼迫栓塞物經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入靜脈，此法尚在動(dòng)物試驗(yàn)階段。

4.5 預(yù)防要點(diǎn) 目前臨床施行的預(yù)防方法，如避免壓力過(guò)大，緩慢、小劑量注射已成共識(shí)；使用鈍套管或小針頭，這種方法尚有爭(zhēng)議；其他如注射腎上腺素誘導(dǎo)血管收縮；避免在受過(guò)創(chuàng)傷（如近期鈍挫傷、眼瞼整容術(shù)）的區(qū)域注射；掌握每次注入的解剖層次和組織局部血管密度。

5 小結(jié)

對(duì)于透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致的失明，恢復(fù)視網(wǎng)膜循環(huán)的時(shí)間極為短暫，因此，要及早發(fā)現(xiàn)并要在第一時(shí)間進(jìn)行透明質(zhì)酸酶眼球后注射，并輔以綜合治療，有條件可進(jìn)行介入治療等，是目前臨床的救治要素[24]。血管擴(kuò)張也是不可忽視的重要救治原則。迄今為止，目前所有關(guān)于注射美容制劑導(dǎo)致失明的機(jī)制探討都停滯在既往經(jīng)驗(yàn)層面，部分病例影像學(xué)檢查的陽(yáng)性化也使得醫(yī)師對(duì)如此嚴(yán)重并發(fā)癥的立題研究局限化，臨床還不能獲得完全有效和有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究支持的理論與救治方案，爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行相應(yīng)的基礎(chǔ)研究迫在眉睫。

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2017-02-17）

10.3969/j.issn. 1673-7040.2017.03.001.

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沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院 整形外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

本文引用格式：劉曉燕.透明質(zhì)酸注射導(dǎo)致失明的機(jī)制及防治策略[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2017,28(3):129-131.