劉燕文　趙文勇　陳銳

【摘 要】在法醫(yī)司法鑒定工作中，顱腦損傷是極為常見的一種損傷類型，但其成傷機制較為復雜。本例通過審閱被鑒定人傷后病歷及影像學資料，結合事發(fā)現(xiàn)場情況，對其成傷機制進行了成功分析，供同行參考借鑒。

【關鍵詞】法醫(yī)臨床學；顱腦損傷；成傷機制；活體

1 案例資料

1.1 簡要案情

2017年1月31日21時40分許，鄺某被人發(fā)現(xiàn)受傷倒在某一在建工地，現(xiàn)場見大量血跡。事后，因其完全遺忘事發(fā)當時的情況，家屬懷疑被他人傷害。

1.2 病歷資料

患者因“外傷致頭痛、頭部傷口流血3小時余”于 2017年2月1日0時14分入院。頭顱CT示：左額顳部硬膜下出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦腫脹。?？茩z查：神志嗜睡狀，呼喚可睜眼，GCS評分14分；右額頂部見一長約8cm弧形皮膚裂口；雙眼瞼皮下稍顯淤青，對光反射靈敏；胸部未見明顯皮膚挫擦傷，雙肺呼吸音粗糙；右下肢脛腓骨前側中段見一0.5cm×0.5cm圓形皮膚裂口伴周圍軟組織腫脹，活動性出血。入院后在全麻下行“開顱左側硬膜下血腫清除+去骨瓣減壓+右下肢皮膚清創(chuàng)縫合術”，術中見：左側硬膜下血腫積聚，清除血腫約60ml，左側額、顳葉挫裂傷，左顳葉皮層動脈破裂活動性出血，腦組織腫脹明顯；右脛腓骨未見骨折。術后診斷：1）左額顳部硬膜下出血；2）左額顳葉腦挫裂傷；3）創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；4）腦腫脹；5）顱底骨折；6）右額頂部頭皮挫裂傷；7）右下肢皮膚挫裂傷并皮下血腫；8）胸骨骨折；9）雙肺創(chuàng)傷性濕肺；10）前縱隔血腫；11）右側第4、5前肋及左側第2前肋骨折。

1.3 現(xiàn)場情況

現(xiàn)場步行樓梯梯步臺階見一較大血泊，血泊內及其周圍臺階地面散落少許毛發(fā)，血泊上一梯步臺階見片狀擦蹭血跡1處、鑰匙鏈1串，血泊上、下方為步行樓梯且兩側均未安裝防護欄。

1.4 法醫(yī)學檢驗

2017年3月8日法醫(yī)臨床學檢驗：步態(tài)正常，步幅一致，神清語晰，問答切題，查體合作；左額顳頂部明顯凹陷伴13cm×11.5cm顱骨缺損，其邊緣見26.8cm×（0.1-0.3）cm“馬蹄形”條狀瘢痕；右額頂部見6.5cm×0.2cm弧形條狀瘢痕；額紋對稱，上瞼無下垂，眼球各向活動自如，鼻唇溝無變淺，伸舌居中，皺額、鼓腮、露齒、吹哨可；頸、胸、腹及腰背部未見明顯異常；右小腿中段前側見2.3cm×1.5cm紫紅色瘢痕；余查體未見明顯異常。

1.5 影像學資料

1）2017年1月31日、2月1日CT片示：右額顳頂部頭皮腫脹，左額顳部硬膜下血腫，左額顳葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱蓋無骨折，顱底骨折可疑（圖1）；胸骨體骨折伴前縱隔血腫，雙肺挫傷，雙側胸腔積液伴肺輕度壓縮，右側第4、5前肋及左側第2前肋骨折”。2）2017年2月2日、2月4日CT復查片提示：左額顳部硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血逐漸吸收，腦挫裂傷周圍水腫明顯（圖2）；雙肺挫傷、前縱隔血腫逐漸吸收，雙側胸腔積液量略有增多。

2 討論

2.1 被鑒定人損傷特點分析

病歷及影像學資料記載，被鑒定人鄺某除右額頂部及右脛腓骨前側中段分別見一皮膚裂創(chuàng)外，余體表未見明顯損傷；頭顱及胸腹部CT示：右額顳頂部頭皮腫脹，左額顳部硬膜下血腫，左額顳葉腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，顱蓋無骨折，顱底骨折可疑；胸骨體骨折伴前縱隔血腫，雙肺挫傷，雙側胸腔積液伴肺輕度壓縮，右側第4、5前肋及左側第2前肋骨折[1]；同時，入院手術探查見，左硬膜下血腫約60ml，左側額、顳葉挫裂傷伴左顳葉皮層動脈破裂活動性出血。由此說明被鑒定人受傷當時體表損傷相對輕微、同側分布（軀干右側），但體內臟器損傷較為廣泛、嚴重且處于同一受力線范圍，符合高墜損傷特點[2]。

2.2 閉合性顱腦損傷機制[1][3]

當暴力作用于頭部時，腦在顱腔內可表現(xiàn)為直線、擠壓、旋轉等不同運動方式，其中直線運動所致的加速性顱腦損傷和減速性顱腦損傷最為常見。1）加速性顱腦損傷：當處于靜止狀態(tài)的頭部遭受運動物體的作用（如棍棒、磚石類擊打頭部）時，頭部由靜止狀態(tài)轉變?yōu)榧铀龠\動狀態(tài)所造成的腦損傷。此時，由于頭部運動受到與其相連的頸部和軀干的限制，暴力不能借助頭部運動而得到相應的衰減，造成著力部位骨質變形或發(fā)生骨折，進而撞擊腦組織形成腦沖擊點傷（沖擊傷），故著力點處腦沖擊傷較重；反之，暴力作用的對側（對沖部位），由于頭部受到頸部和軀干的固定和顱骨變形或骨折致使暴力逐漸衰減，腦的運動范圍較小，與相應區(qū)域骨質的摩擦、撞擊相對較輕，故對沖部位損傷（對沖傷）較輕。2）減速性損傷：當運動的頭部撞擊于相對靜止的物體（如高墜、跌倒頭部撞擊地面），顱腦由恒速甚至加速運動突然減速或靜止時造成的腦損傷。由于著力部位的顱骨變形或骨折，造成著力點處腦沖擊傷，在著力點的對側部位，因運動的頭部碰撞于物體上而突然靜止，在顱骨停止運動的瞬間，腦因慣性作用繼續(xù)向前運動，原始速度越大則腦向著力對側運動幅度也越大，造成對沖部位腦底面與顱前窩或顱中窩的骨質摩擦、沖撞而產生腦對沖傷，通常對沖傷比沖擊傷嚴重，有時沖擊傷幾乎缺如而對沖傷卻很嚴重。

本例被鑒定人右額頂部有一頭皮裂創(chuàng)伴頭皮腫脹（暴力沖擊部位），但對應硬腦膜外、下血腫及腦組織挫裂傷等沖擊傷不顯著，然而其對沖部位（左額顳部）硬膜下血腫（約60ml）、腦挫裂傷伴蛛網(wǎng)膜下腔出血等對沖傷嚴重，分析認為，被鑒定人鄺某顱腦損傷符合直線減速運動損傷特征，高墜可以形成以上顱腦損傷。

2.3 事發(fā)當時現(xiàn)場情況

中心現(xiàn)場步行樓梯梯步臺階血泊內及其周圍臺階地面散落少許毛發(fā)，鑰匙鏈位于血泊附近，血泊上、下方步行樓梯兩側均未安裝防護欄，分析認為該現(xiàn)場具備高墜受傷的客觀條件。

綜上分析，被鑒定人鄺某的本次損傷既具有外輕內重、廣泛多發(fā)及一側性分布之典型高墜損傷特點，同時其顱腦損傷又兼具直線減速運動損傷特征，符合鈍性暴力一次作用形成，據(jù)此分析認為：高墜可以形成被鑒定人上述損傷，委托方提供的現(xiàn)場（××工地步行樓梯）具備高墜的客觀條件。

【參考文獻】

[1]劉技輝，主編.法醫(yī)臨床學學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016.50-51，147-160.

[2]叢斌，主編.法醫(yī)病理學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：109.

[3]陳孝平，汪建平，主編.外科學[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：196-206.

[責任編輯：田吉捷]