孫世然 王首雁

·臨床研究·

人工晶狀體植入術(shù)后葡萄膜炎-青光眼-前房積血綜合征的臨床分析

孫世然 王首雁

目的 通過3例特殊病例分析，達(dá)到對臨床工作中尤其對年輕隊(duì)伍的成長和學(xué)習(xí)起到借鑒和共勉的效果。方法 3例白內(nèi)障術(shù)后誘發(fā)UGH綜合征的患者就診于我院，通過文獻(xiàn)整理和臨床觀察，對其進(jìn)行研究，整理、記錄、分析出有價(jià)值的結(jié)論。 結(jié)果 其中2例置換人工晶狀體后解除臨床癥狀，隨訪至今未見復(fù)發(fā)，達(dá)到患者滿意效果，另外1例患者視野損傷嚴(yán)重，患者選擇保守治療。我們還發(fā)現(xiàn)反向虹膜是導(dǎo)致本病發(fā)生的另一誘因。 結(jié)論UGH綜合征對視神經(jīng)的損害不可逆，并對患者的心理造成巨大壓力。白內(nèi)障術(shù)后加強(qiáng)隨訪，詳細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)即盡早解除病因，能降低此病引起的其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，減少臨床中留下的遺憾。

人工晶狀體異位；UGH綜合征；反向虹膜；隨訪

[臨床眼科雜志，2017，25：104]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:104]

葡萄膜炎-青光眼-前房積血綜合征(uveitis-glaucoma-hyphema syndrome,UGH)綜合征是白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和人工晶狀體發(fā)展的見證者。從第一代前房型人工晶狀體植入術(shù)的實(shí)施起，UGH綜合征便引起了眼科界的高度關(guān)注[1，2]，白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)和器具的發(fā)展任重而道遠(yuǎn)。隨著虹膜夾持型人工晶狀體和睫狀溝植入人工晶狀體的出現(xiàn)，關(guān)于UGH綜合征的報(bào)道也隨之轉(zhuǎn)移[3，4]。人們一直在探索、尋找一個(gè)植入更合適、損傷更小、效果更好的手術(shù)方式，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合折疊型人工晶狀體原位植入技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，UGH綜合征的發(fā)生率隨之降低[5，6]。

病例資料

病例1：患者男性，54歲。因右眼脹痛2年于2015年5月3日來診，以右眼UGH綜合征收入院?；颊咦允?年前因右眼白內(nèi)障于外院行右眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)(AcrySof 疏水一片式IOL)，術(shù)后視力1.2，眼壓及眼底均正常。2年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼脹痛，就診于外院，測眼壓高達(dá)40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，診斷為右眼高眼壓癥，給予降眼壓藥物治療，眼壓控制正常。1年半前，患者癥狀再次發(fā)作，發(fā)作時(shí)間間隔逐漸縮短，來院前半年每個(gè)月晶狀體發(fā)作1次，一直用降眼壓藥物治療，眼壓控制效果不理想?；颊叻裾J(rèn)其他眼病及全身疾病史。

入院時(shí)門診查：最佳矯正視力：右眼0.8，左眼1.2；眼壓：右眼36 mmHg，左眼15 mmHg；右眼結(jié)膜混合性充血，角膜透明，KP(-)，前房深淺適中，房水細(xì)胞(++)，可見紅細(xì)胞沉積，瞳孔圓，約4 mm，對光反應(yīng)正常，瞳孔緣虹膜色素脫失，虹膜紋理欠清，鼻側(cè)虹膜透照缺損，人工晶狀體在位，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清、色淡紅、C/D=0.5，黃斑中心凹反光正常，視網(wǎng)膜血管走形正常；左眼結(jié)膜無充血，角膜透明，KP(-)，前房深淺適中，房水細(xì)胞(-)，瞳孔圓，約3 mm，對光反應(yīng)正常，虹膜紋理清，晶狀體皮質(zhì)性混濁，初發(fā)期，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清、色淡紅、C/D=0.3，黃斑中心凹反光正常，視網(wǎng)膜血管走形正常。前房角鏡檢查：右眼前房角下方部分色素散布，上方和水平方向色素少，房角全部開放，未見粘連和新生血管形成；左眼未見異常。散瞳見右眼人工晶狀體向上脫位，10～11點(diǎn)位人工晶狀體襻位于囊袋內(nèi)，4～5點(diǎn)位人工晶狀體襻脫至囊袋前，脫出人工晶狀體襻隨眼球運(yùn)動(dòng)而震顫，撞擊虹膜色素上皮?；颊呷硪话銧顟B(tài)良好(圖1)。

圖1 術(shù)前前節(jié)照相。A：可見房水閃輝(+)、血影細(xì)胞 B：虹膜透照試驗(yàn)(+) C：房角色素顆粒粘附，下方為主 D：散瞳后見人工晶狀體向上移位 E：4～5點(diǎn)位人工晶狀體襻脫至囊袋前，光學(xué)部邊緣可見大量色素顆粒粘附 F：人工晶狀體光學(xué)部邊緣粗糙

入院后檢查，眼B型超聲示：右眼玻璃體混濁；OCT檢查：右眼神經(jīng)纖維層變薄，杯盤比0.56，黃斑區(qū)未見明顯異常；視野檢查：右眼周邊視野缺損。臨床診斷：右眼UGH綜合征。將人工晶狀體取出術(shù)后，行人工晶狀體懸吊術(shù)(三片式AcrySof 疏水人工晶狀體)，術(shù)中取出人工晶狀體行電鏡(×40)檢查：人工晶狀體襻邊緣及光學(xué)部邊緣弧度不規(guī)則，有多少不等色素顆粒粘附(圖2)。整個(gè)手術(shù)過程順利，盡量減少周圍組織損傷。術(shù)后右眼視力0.8，眼壓16 mmHg。給予普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液1日4次點(diǎn)右眼消炎、抗感染治療，一周內(nèi)視力無變化，未見眼壓升高，復(fù)測視野無變化，準(zhǔn)予出院。隨訪至今，未見再次復(fù)發(fā)，達(dá)到患者滿意效果。

圖2 術(shù)后體外掃描電鏡下照相人工晶狀體前邊緣有毛刺(A)，后邊緣沒有毛刺(B)，毛刺外露致使虹膜后表面與毛刺摩擦，色素沉積在晶狀體上邊緣

病例2：患者男性，42歲。因反復(fù)左眼眼壓高、視物模糊于2015年11月20日就診?；颊?2年前因左眼角膜穿通傷就診于外院，行左眼白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)+人工晶狀體植入術(shù)+角膜縫合術(shù)，術(shù)后左眼最佳矯正視力達(dá)1.2，眼壓正常，患者對手術(shù)效果滿意。10年前，患者劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)左眼視物模糊，伴有左側(cè)偏頭痛，且黑暗環(huán)境下視物不見，就診于外院，測眼壓高，未給出明確診斷，行降眼壓藥物治療，降壓效果不佳。再次就診于外院，懷疑因左眼后發(fā)障致視物模糊，遂行YAG激光后囊切開術(shù)，術(shù)后患者癥狀沒有得到有效緩解。幾年來，患者癥狀時(shí)常反復(fù)發(fā)作，晨起偶有左眼顳側(cè)視物不見至逐漸自動(dòng)好轉(zhuǎn)的癥狀，且患者發(fā)現(xiàn)，眼脹疼時(shí)即使不用降眼壓藥物癥狀也可自動(dòng)緩解。

1年前，患者左眼視物模糊來我院就診，門診查：最佳矯正視力：右眼1.5，左眼0.2，眼壓：右眼16 mmHg，左眼48 mmHg。裂隙燈顯微鏡下檢查見：右眼未見異常；左眼角膜1點(diǎn)位可見約2 mm×0.5 mm陳舊性斑翳，前房深淺適中，房水細(xì)胞(+)，未見積血，瞳孔圓，約3 mm，對光反應(yīng)正常，周邊部虹膜色素部分脫失，表現(xiàn)為反向虹膜，虹膜震顫明顯，人工晶狀體位正，透明，玻璃體混濁，眼底視盤邊界清、色淡紅、C/D=0.3，視網(wǎng)膜血管走形正常，黃斑中心凹反光正常。前房角鏡檢查：左眼前房角色素散在分布，下方房角明顯較多，房角開放，未見粘連和新生血管形成；眼B型超聲示：左眼玻璃體輕度混濁；OCT檢查：未見明顯異常?；颊咭话銧顩r良好，否認(rèn)外傷前有偏頭痛病史，否認(rèn)高血壓、風(fēng)濕病及心腦血管病史，否認(rèn)家族中類似病病史。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，我們初步診斷為UGH綜合征，行動(dòng)態(tài)超聲生物顯微鏡檢查(UBM)示：左眼人工晶狀體與虹膜后表面接觸摩擦(圖3)。由此，證實(shí)了我們的推斷。與患者及其家屬解析病情，患者同意行人工晶狀體置換術(shù)。

圖3 患者UBM檢查可見人工晶狀體與虹膜后表面接觸摩擦

入院后，完善相關(guān)檢查，行左眼人工晶狀體置換術(shù)(三片式AcrySof 疏水人工晶狀體)，手術(shù)過程順利。術(shù)后給予普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液1日4次點(diǎn)左眼抗炎、抗感染治療，曲伏前列素滴眼液每晚一次點(diǎn)左眼預(yù)防眼壓升高，一周后復(fù)查最佳矯正視力：右眼1.5，左眼1.2，眼壓：右眼15 mmHg，左眼16 mmHg。病情穩(wěn)定，一周兩次監(jiān)測眼壓，隨訪至今，眼壓平穩(wěn)在15 mmHg左右，未見再次發(fā)作，達(dá)到患者滿意效果。

病例3:患者男性，68歲。因左眼一過性視物不清、頭疼2年于2016年3月28日來診，以左眼UGH綜合征收入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼視物不清、左眼視物不見，在外院診斷為雙眼人工晶狀體脫位，局麻下行左眼人工晶狀體縫線固定術(shù)，術(shù)后左眼視力0.5，眼壓Tn，術(shù)后自覺恢復(fù)不佳。術(shù)后2個(gè)月，左眼無明顯誘因再次出現(xiàn)眼疼、視物不清，運(yùn)動(dòng)后加重，就診于外院，診斷為左眼玻璃體出血，給予藥物止血，改善微循環(huán)治療，癥狀好轉(zhuǎn)。6個(gè)月后因左眼脹痛，于外院行左眼激光虹膜周切術(shù)，術(shù)后1個(gè)月眼壓再次升高，繼續(xù)應(yīng)用降壓藥治療?；颊甙肽昵耙蚍磸?fù)左眼脹痛再次就診于外院，診斷為左眼葡萄膜炎、左眼繼發(fā)性青光眼、左眼玻璃體積血，局麻下行玻璃體腔注藥術(shù)(曲安奈德2 mg)，給予降眼壓、靜脈抗病毒藥及全身、局部糖皮質(zhì)激素應(yīng)用，患者眼部炎癥及眼壓控制不理想，視野呈進(jìn)行性損害。患者自述12年前因甲亢于外院行甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)佳；9年前因雙眼白內(nèi)障于外院行雙眼白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力：右眼1.0，左眼1.0，眼壓：右眼16 mmHg，左眼15 mmHg，手術(shù)后效果滿意，否認(rèn)其他全身疾病史。

入院時(shí)最佳矯正視力：右眼0.8，左眼0.6；眼壓：右眼12 mmHg，左眼13 mmHg，一直滴用布林佐胺滴眼液 tid os，酒石酸溴莫尼定滴眼液 os bid降眼壓治療。右眼眼瞼無紅腫，結(jié)膜無充血、水腫，角膜透明，KP(～)，前房深淺適中，房水細(xì)胞(-)，瞳孔圓，約3 mm，對光反應(yīng)正常，虹膜薄、紋理清，呈漏斗樣凹陷，虹膜震顫(起伏狀)，人工晶狀體上方異位，眼底視盤清，色可，C/D=0.3，周邊可見色素增生；左眼眼瞼紅腫，結(jié)膜混合性充血，角膜透明，KP(-)，前房深淺適中，房水細(xì)胞(+)，未見積血，瞳孔圓，略散大，約5 mm，對光反應(yīng)正常，虹膜廣泛性萎縮、紋理清，呈漏斗樣凹陷，虹膜震顫(起伏狀)，人工晶狀體在位，眼底視盤邊界清，色淡，C/D=0.7，下方可見少量滲出。前房角鏡檢查：右眼未見異常；左眼前房角內(nèi)大量色素散布，下方較多，房角開放，未見粘連和新生血管形成。患者全身一般狀態(tài)良好，未觸及全身淺表淋巴結(jié)腫大。入院后心電圖、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、腦CT未見明顯異常，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及免疫抗原抗體檢測結(jié)果均在正常范圍。眼B型超聲示：右眼玻璃體混濁，左眼未見異常改變；OCT檢查：右眼未見異常，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層明顯變??；視野檢查：右眼未見異常，左眼管狀視野；虹膜透照缺損；UBM檢查示：右眼人工晶狀體向后上方移位，脫離范圍>120°，虹膜波浪起伏狀運(yùn)動(dòng)，但不接觸人工晶狀體，左眼人工晶狀體與虹膜接觸，隨虹膜波浪起伏狀運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生摩擦(圖4)。臨床診斷：左眼UGH綜合征、右眼人工晶狀體脫位。經(jīng)過我們詳細(xì)詢問和觀察，患者臨床表現(xiàn)典型，視神經(jīng)損傷嚴(yán)重，對于是否手術(shù)治療患者猶豫不定，目前保守治療?；颊邜酆眠\(yùn)動(dòng)，喜爬山，發(fā)病后自覺運(yùn)動(dòng)后癥狀加重，停止平時(shí)活動(dòng)。隨訪至今，反復(fù)發(fā)作一次，給予曲伏前列腺素滴眼液、阿法根滴眼液、派立明滴眼液降壓治療，癥狀得到控制。

討 論

Tommy C. Y. Chan收集了從2008年至2013年香港眼科醫(yī)院的患者行人工晶狀體取出術(shù)的原因，發(fā)現(xiàn)9.1%的原因在于發(fā)生了UGH綜合征，他們還發(fā)現(xiàn)將一片式丙烯酸人工晶狀體植入睫狀溝后,100%患者會(huì)發(fā)生UGH綜合征，并且有72.7%的患者即使取出人工晶狀體，UGH綜合征仍舊會(huì)持續(xù)存在，視力恢復(fù)可能不理想[7]。本報(bào)道中兩例患者行人工晶狀體(三片式AcrySof 疏水人工晶狀體)置換術(shù)后，病情得到控制，但需要在停藥后長期觀察是否有復(fù)發(fā)或藥物掩蓋病情的可能。另外有研究表明：至少1/8的患者植入后房型人工晶狀體會(huì)出現(xiàn)光學(xué)部與虹膜色素上皮接觸[8]。其原因在于：不少患者存在虹膜囊腫、人工晶狀體半脫位、后囊破裂必須睫狀溝植入人工晶狀體、人工晶狀體表面方直角設(shè)計(jì)(無論是一片式丙烯酸人工晶狀體還是相對穩(wěn)定的三片式丙烯酸人工晶狀體)、人工晶狀體光學(xué)區(qū)邊緣或襻制作毛糙、術(shù)中撕囊口過大導(dǎo)致人工晶狀體脫出囊袋外、由于術(shù)中操作原因使人工晶狀體變形、人工晶狀體偏位致撕囊口夾持或人工晶狀體袢游離植入[9-13]，還有病例3中我們發(fā)現(xiàn)的反向虹膜這一虹膜構(gòu)型異常的情況的存在，均易使人工晶狀體與虹膜組織之間產(chǎn)生摩擦從而誘發(fā)UGH綜合征的發(fā)生。因此，我們不能忽略了UGH綜合征的存在，更不能認(rèn)為目前技術(shù)足以將此并發(fā)癥根除，我們惟有充分的認(rèn)識它才能為后續(xù)治療采取正確的措施。

UGH綜合征有一系列的臨床表現(xiàn)，包括視力下降、頭痛、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)、眼內(nèi)壓升高、前房積血或玻璃體積血、黃斑囊樣水腫等?；颊咄砸暳ο陆祷蝾^痛為首診原因，有在打噴嚏、彎腰、陰雨天氣或進(jìn)入暗環(huán)境時(shí)癥狀加重的病史，需與偏頭痛、一過性黑蒙、心腦血管病相鑒別。臨床上確診UGH綜合征需要完整的病史和詳細(xì)的眼科檢查，對于裂隙燈下異常表現(xiàn)不明顯的病例，UBM的應(yīng)用顯得尤為重要，它可以直觀明了地顯示人工晶狀體與周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)及前房角的形態(tài)。目前，臨床上針對本病的治療有保守治療和手術(shù)治療，然而，保守治療往往不能取得長期療效，是治標(biāo)不治本的方法，最終還需手術(shù)取得理想治療效果，不及時(shí)的治療可能導(dǎo)致視神經(jīng)的永久性損害。有研究表明：一旦發(fā)生UGH并且視力在20/40以下，就應(yīng)該取出人工晶狀體[14]。但我們認(rèn)為，一般視力表測得的視力不能完全作為取出原人工晶狀體的依據(jù)(如病例3)，UGH引起的高眼壓可能損傷了周邊視力，但中心視力并不一定下降，且因一片式或方形邊緣設(shè)計(jì)的人工晶狀體穩(wěn)定性及構(gòu)造方面的原因，使其更容易引起與虹膜后表面的摩擦，病情繼續(xù)發(fā)展。因此，我們認(rèn)為一旦發(fā)現(xiàn)UGH，則應(yīng)采取人工晶狀體置換術(shù)治療。但所有手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，對于因延誤治療僅剩管狀視野的患者，應(yīng)告知其術(shù)后視野范圍不會(huì)擴(kuò)大甚至更加縮小，影響以后生活，征得患者的同意后再行手術(shù)。術(shù)后仍舊需要使用一段時(shí)間的降眼壓藥物，逐漸減量，定期隨訪。如因房角受損使眼壓不能藥物控制，則考慮行青光眼手術(shù)治療。遺憾的是目前暫無專家一致認(rèn)為的最佳的手術(shù)指征。

從本篇文章報(bào)道的3例UGH綜合征中我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)：(1)在正常瞳孔大小下，如遇到人工晶狀體一襻位于前囊內(nèi)，一襻位于前囊前或人工晶狀體前移，不容易判斷，易導(dǎo)致誤診。此時(shí)，脫出的襻或前移的人工晶狀體隨眼球運(yùn)動(dòng)與虹膜后表面接觸，同時(shí)在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，虹膜與人工晶狀體震顫接觸摩擦虹膜色素上皮致使其部分脫落。(2)高倍鏡下可清晰看到人工晶狀體前邊緣有毛刺，當(dāng)虹膜舒張或收縮時(shí)加重了與毛刺的摩擦，并可導(dǎo)致色素上皮損傷。(3)患者眼壓發(fā)作性升高系人工晶狀體與虹膜接觸摩擦，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)導(dǎo)致眼壓升高。另外虹膜色素脫失，色素顆粒堵塞房角小梁網(wǎng)及虹膜出血也可引起眼壓升高。(4)UGH綜合征容易反復(fù)發(fā)作，刺激上皮細(xì)胞的增生，使后房變淺，摩擦加重。(5)人工晶狀體脫位往往引起虹膜震顫，使人工晶狀體縫線固定術(shù)后并發(fā)UGH綜合征的幾率增加。(6)反向虹膜的結(jié)構(gòu)與人工晶狀體的波浪式接觸摩擦也是造成并發(fā)UGH綜合征的又一誘因。(7)理想的撕囊和完全囊袋內(nèi)植入人工晶狀體是預(yù)防UGH綜合征的必要條件。(8)對于視野缺損嚴(yán)重的UGH綜合征患者，又增加了手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)，尤其在人工晶狀體縫線固定術(shù)后并發(fā)此病，是否繼續(xù)手術(shù)治療以及采取何種手術(shù)有待進(jìn)一步規(guī)劃。(9)人工晶狀體的選擇尤為重要，術(shù)前充分認(rèn)識所使用人工晶狀體特性，仔細(xì)閱讀說明書，不將不可植入睫狀溝的人工晶狀體植入睫狀溝。(10)一些患者對二級及以下醫(yī)院或私立醫(yī)院存在不信任，導(dǎo)致病情的延誤治療，因此，作為一名合格的醫(yī)師，應(yīng)從專業(yè)水平上提高自己，并學(xué)會(huì)和患者溝通，減少患者延誤治療的幾率。(11)目前臨床上存在UGH綜合征的誘因還很多，需要加強(qiáng)術(shù)后的隨訪，追蹤患者病情發(fā)展變化，對一些可預(yù)見性并發(fā)癥及早發(fā)現(xiàn)、及早治療,有助于減少它給患者帶來的視神經(jīng)不可逆的損傷。注:文中部分圖片為北醫(yī)三院眼科中心郝燕生教授協(xié)助拍攝，在此表示衷心感謝。

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(收稿：2016-08-20)

Uveitis-glaucoma-hyphema syndrome after IOL implantation

SunShiran,WangSouyan.

BingzhouMedialCollege,Shangdong264000,China

Objective To play a reference and effect on clinical works especially for the growth of the yong team by analyzing three special reports .Methods Three patients with UGH refered to our hospital. The value conclusions are provided under clinical observation and literature arrangement.Results Two of the patients are cured after intraocular lens replacement when another choose conservative treatment because of tubular visual field.We also find reverse iris leading the disease.Conclutions Uveitis-glaucoma-hyphama syndrome as a rare oculopathy can damage optic nerve and cause mental stress, so seriously attention should be paid in it including follow-up visit after surgery for timely treatment.

Ectopia of intraocular lens;Uveitis-glaucoma-hyphama syndrome;Reverse iris;Follow-up visit

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.003

264000 濱州醫(yī)學(xué)院

王首雁(Email:wsy6205@sina.com)