王海，左汶奇，茍棟明

(1.巴中市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川巴中636001；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，重慶400000)

雙側(cè)彌漫型聲帶良性病變切除新術(shù)式

王海1，左汶奇2，茍棟明1

(1.巴中市中心醫(yī)院耳鼻喉科，四川巴中636001；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科，重慶400000)

目的探討雙側(cè)彌漫型聲帶良性病變切除新術(shù)式的方法和療效。方法2015年3月至2016年3月我院20例患者一期在全麻支撐喉鏡下CO2激光行單側(cè)聲帶良性病變切除+對側(cè)聲帶中后4/5病變范圍切除，二期一般在術(shù)后1個月局麻下行對側(cè)聲帶殘余病損切除。術(shù)后隨訪患者主觀癥狀、電子喉鏡檢查。結(jié)果20例患者術(shù)后聲嘶、呼吸急促等癥狀較術(shù)前明顯改善。術(shù)后1個月、6個月復(fù)查電子喉鏡均未見病灶復(fù)發(fā)，前聯(lián)合未見粘連。結(jié)論對于雙側(cè)彌漫型聲帶病變，尤其是病變范圍波及雙側(cè)聲帶前中份及前聯(lián)合，此術(shù)式既能充分切除病灶，又能有效避免聲帶粘連引起的聲嘶及呼吸急促。

彌漫型聲帶良性病變；前聯(lián)合；分期手術(shù)

雙側(cè)彌漫型聲帶良性病變所引起的聲嘶、呼吸困難是耳鼻咽喉科常見疾病。但在手術(shù)治療上如手術(shù)方式選擇不當(dāng)不易徹底切除病灶，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，廣泛一次性切除又易引起術(shù)后聲帶粘連致聲門狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。2015年3月至2016年3月我們采用一期全麻支撐喉鏡CO2激光下行單側(cè)聲帶良性病變+對側(cè)聲帶中后4/5病變范圍激光切除，二期丁卡因表面麻醉電子喉鏡切除殘余病變，取得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料20例患者中男性6例，女性14例；年齡40～60歲，平均54歲。

1.2 臨床表現(xiàn)20例患者均表現(xiàn)為嚴(yán)重聲嘶，聲嘶持續(xù)時間從1～10年不等。其中5例有輕微的呼吸急促感，7例有咽部不適感。

1.3 電子喉鏡檢查20例患者術(shù)前電子喉鏡檢查聲帶病變范圍較廣泛(圖1)，雙側(cè)聲帶表面、側(cè)緣及前聯(lián)合不同程度受累。聲帶病變?nèi)』顧z，病理診斷示雙側(cè)聲帶良性便便。其中聲帶息肉10例，聲帶淀粉樣變4例，聲帶乳頭狀瘤3例，任克氏水腫3例。

1.4 手術(shù)方式全麻插管后支撐喉鏡暴露術(shù)區(qū)，用濕棉片在前聯(lián)合處將左右側(cè)聲帶隔開。降氧后用CO2激光從單側(cè)聲帶病變后緣開始切除，并向前切除病變直達(dá)本側(cè)聲帶前緣前聯(lián)合。單側(cè)病變完全切除后，仍由對側(cè)病變后緣開始向前緣用激光切除，對側(cè)致切除病變后4/5范圍，保留對側(cè)聲帶前1/5便便至前聯(lián)合黏膜完整，以免術(shù)后粘連(圖2)。術(shù)后第二日起囑患者每日深長呼吸促進(jìn)聲門開閉，避免前聯(lián)合粘連。術(shù)后常規(guī)口服潑尼松3 d，靜脈使用抗生素3 d，霧化、祛痰等治療。術(shù)后3～5 d時出院，出院前復(fù)查電子喉鏡留檔。出院后1個月患者再次就診行電子喉鏡檢查(圖3)，視殘余聲帶病變大小可予以門診或住院在1%丁卡因表面麻醉下行殘余聲帶病變切除(聲帶乳頭狀瘤二期手術(shù)需在全麻支撐喉鏡下CO2激光切除)，術(shù)后及術(shù)后6個月復(fù)查電子喉鏡。

圖1 術(shù)前彌漫雙側(cè)聲帶息肉

圖2 一期全麻術(shù)后一側(cè)病變切除，對側(cè)保留前1/5病變

圖3 一期術(shù)后聲門閉合稍差

2 結(jié)果

患者在一期手術(shù)出院時已自覺聲嘶較術(shù)前部分緩解，呼吸急促感完全解除。出院時復(fù)查電子喉鏡20例患者術(shù)區(qū)聲帶黏膜輕中度腫脹，部分患者聲帶黏膜白色偽膜覆蓋，聲門關(guān)閉稍差，聲門無狹窄。在1個月后就診復(fù)查電子喉鏡時，20例患者聲帶運動自如，聲門無狹窄，一側(cè)聲帶光滑，對側(cè)聲帶前分見病變殘留，聲門關(guān)閉稍差。二期手術(shù)后患者聲嘶能明顯改善，復(fù)查電子喉鏡可見殘余病變已被切除，聲門關(guān)閉良好，聲門無狹窄。術(shù)后6個月復(fù)查電子喉鏡可見雙側(cè)聲帶運動自如，聲帶光滑，聲門關(guān)閉良好，聲門無狹窄。術(shù)后發(fā)音完全恢復(fù)者16例，聲嘶明顯緩解者4例，呼吸急促均消失，無一例出現(xiàn)聲帶粘連。

3 討論

雙側(cè)彌漫型聲帶良性病變，尤其是病變范圍廣泛波及雙側(cè)聲帶側(cè)緣、前緣及前聯(lián)合患者，往往出現(xiàn)嚴(yán)重的聲音嘶啞，部分患者伴有不同程度的呼吸急促、呼吸困難。若病變繼續(xù)發(fā)展呼吸困難會進(jìn)一步加重直至喉梗阻[2]。故應(yīng)及時診斷、及時治療，目前外科手術(shù)是主要治療手段。但手術(shù)方式的選擇尤為重要，否則可能術(shù)后出現(xiàn)聲帶粘連、聲門狹窄，術(shù)后反而聲嘶明顯，甚至呼吸困難。

極少數(shù)大醫(yī)院采用一次行全麻切除雙側(cè)聲帶病變，在術(shù)中安放喉膜隔開雙側(cè)聲帶[3]，但此手術(shù)技術(shù)難度大，喉膜成本昂貴，且術(shù)后效果不確切。

也有醫(yī)院采用一期全麻手術(shù)切除單側(cè)聲帶病變，二期全麻切除對側(cè)病變[4]，此方法能有效避免出現(xiàn)聲帶粘連、聲門狹窄等并發(fā)癥。但短時間內(nèi)行兩次全麻手術(shù)，二期手術(shù)時容易出現(xiàn)門齒松動、脫落。尤其對一期手術(shù)后門齒已經(jīng)有輕度松動患者更容易出現(xiàn)門齒脫落?；颊咝g(shù)后需二期行義齒修復(fù)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且本身兩次全麻住院手術(shù)已經(jīng)加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

我們所采用的手術(shù)方式是一期全麻CO2激光下行單側(cè)聲帶病變切除+對側(cè)聲帶病變后4/5范圍切除，二期1%丁卡因表面麻醉電子喉鏡下殘余聲帶病變切除(聲帶乳頭狀瘤仍需在全麻支撐喉鏡下CO2激光切除)。第一次手術(shù)后，對側(cè)殘余聲帶病變處黏膜完整，術(shù)后恢復(fù)期可完全避免聲帶粘連、聲門狹窄。值得注意的是術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)確掌握激光切除范圍。單側(cè)病變切除時切忌不可超過前聯(lián)合，但應(yīng)盡量將本次聲帶病變切除干凈，避免門側(cè)殘留。術(shù)中在前聯(lián)合處放置濕棉片以隔開聲帶，避免將激光光斑在棉片上直接照射切除以免損傷對側(cè)聲帶黏膜[5]。在切除對側(cè)病變時應(yīng)控制聲帶前緣前聯(lián)合處切除范圍，前聯(lián)合與對側(cè)手術(shù)切除前緣應(yīng)有一定距離，若殘余范圍過小也可能發(fā)生術(shù)后點狀粘連。我們一般主張切除對側(cè)聲帶病變后4/5范圍，聲帶前緣創(chuàng)面處與前聯(lián)合應(yīng)保留1/4～1/5黏膜完整，就能有效地避免粘連[6]。也為二期1%丁卡因表面麻醉電子喉鏡下殘余病變切除減少了難度。

這種手術(shù)方式的優(yōu)點在于：(1)技術(shù)難度不大，與其他聲帶良性病變激光切除技術(shù)難度一樣，二期電子喉鏡下病變切除更是常規(guī)手術(shù)項目；(2)能有效地避免聲帶粘連、聲門狹窄引起的聲嘶及呼吸困難。我們將對側(cè)聲帶病變殘留一小部分就是利用了其表面黏膜完整不會與對側(cè)創(chuàng)面粘連而避免此并發(fā)癥；(3)能有效地避免兩次全麻支撐喉鏡手術(shù)引起的門齒松動、脫落；(4)我們采用的手術(shù)方式與其他的手術(shù)方式遠(yuǎn)期效果無任何差異，均能完全切除聲帶病變，術(shù)后聲嘶、呼吸急促等癥狀恢復(fù)亦無差異；(5)我們的手術(shù)方式患者一般只需住院全麻手術(shù)一次，門診電子喉鏡下手術(shù)一次(聲帶乳頭狀瘤二期手術(shù)需在全麻支撐喉鏡下CO2激光切除)，為患者節(jié)約了大量的醫(yī)療費用。綜上，一期全麻下行單側(cè)聲帶病變切除+對側(cè)聲帶病變后3/4范圍切除，二期1%丁卡因表面麻醉電子喉鏡下殘余聲帶病變切除較其他手術(shù)方式有巨大的優(yōu)越性，值得耳鼻喉科同仁推廣應(yīng)用。

[1]蔡紅武,唐安洲,徐志文,等.喉CO2激光手術(shù)后聲帶粘連原因分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,24(4)：147-148.

[2]黃益燈,夏思文,黃子喜,等.電子喉鏡下巨大聲帶息肉摘除術(shù)[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2007,21(4)：309-311.

[3]鄭雙翼,季文樾.支撐喉鏡下硅膠喉膜置入治療聲帶粘連[C]//全國咽喉器官疾病暨小兒耳鼻咽喉專題學(xué)術(shù)會議,2012.

[4]鄧明朝,容慶豐,謝先榮.分期分側(cè)手術(shù)治療彌漫性聲帶息肉的體會[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(2)：221.

[5]徐懷誠.乳頭狀瘤激光手術(shù)的軟組織并發(fā)癥[J].國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志,1992,19(5)：56-56.

[6]邱志利,蔣曉平,袁小東.聲帶息肉術(shù)后并發(fā)聲帶接觸性肉芽腫1例[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(2)：152-153.

R767.4

B

1003—6350（2017）11—1857—02

2016-10-25)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.047

王海。E-mail：20716762@qq.com