牛 旺,史鐵梅,張?jiān)?宗 璨,周 錚,劉 晨

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

不同超聲檢查對(duì)直腸乙狀結(jié)腸深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥診斷價(jià)值的Meta分析

牛 旺,史鐵梅*,張?jiān)?宗 璨,周 錚,劉 晨

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110004)

目的 采用Meta分析評(píng)價(jià)經(jīng)陰道增強(qiáng)超聲(E-TVS)、經(jīng)陰道超聲(TVS)、經(jīng)直腸超聲(TRS)對(duì)直腸乙狀結(jié)腸深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的診斷價(jià)值。方法 檢索1990年1月—2016年6月關(guān)于E-TVS、TVS、TRS診斷直腸乙狀結(jié)腸深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(DIE)的中英文文獻(xiàn)，提取納入研究的信息，采用Meta-disc 1.4軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 共納入25篇英文文獻(xiàn)。E-TVS的敏感度、特異度、陽(yáng)性似然比、陰性似然比、診斷性比值比分別為0.92、0.96、16.64、0.09、227.95；TVS為0.83、0.97、16.95、0.17、112.97；TRS為0.94、0.96、14.43、0.08、208.72。3組SROC曲線下面積分別為0.980 4、0.966 3、0.979 0。結(jié)論 3種超聲檢查方法對(duì)直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷價(jià)值由高至低依次為E-TVS、TRS、TVS。E-TVS可作為超聲診斷直腸乙狀結(jié)腸DIE的首選方法。

子宮內(nèi)膜異位癥；直腸；結(jié)腸，乙狀；超聲檢查，經(jīng)陰道；超聲檢查，經(jīng)直腸；Meta分析

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥(deep infiltration endometriosis, DIE)是子宮內(nèi)膜異位癥的一種特殊類型，是指任何子宮內(nèi)膜異位癥病灶在腹膜下浸潤(rùn)深度超過(guò)5 mm。DIE累及部位按發(fā)病率依次為宮骶韌帶、直腸乙狀結(jié)腸、陰道、膀胱，其中直腸乙狀結(jié)腸發(fā)病率為4%～37%，是除生殖系統(tǒng)外發(fā)病率最高部位[1]。目前不同超聲檢查方法對(duì)其診斷價(jià)值并無(wú)一致結(jié)論。

圖1 25篇納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(QUADAS-2)

本研究旨在采用Meta分析方法評(píng)價(jià)經(jīng)陰道增強(qiáng)超聲(enhanced transvaginal ultrasound, E-TVS)、經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound, TVS)、經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound, TRS)對(duì)直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索中文數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、萬(wàn)方和維普數(shù)據(jù)庫(kù)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)Pubmed、EMBASE和Cochrane library，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為1990年1月—2016年6月。中文檢索詞為：子宮內(nèi)膜異位癥、深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥、深部?jī)?nèi)異癥、直腸、乙狀結(jié)腸、腸道、超聲、經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲；英文檢索詞為endometriosis、infiltration、infiltrating、transvaginal、transrectal、ultrasound、sonography、bowel、intestine、intestinal、rectosigmoid、rectal、endorectal、colonsigmoideum。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象:可疑DIE患者；②研究設(shè)計(jì)：前瞻性研究；③檢查方式：E-TVS、TVS、TRS；④金標(biāo)準(zhǔn)：腹腔鏡或切除標(biāo)本經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為直腸乙狀結(jié)腸DIE；⑤可直接或間接獲得四格表數(shù)據(jù)；⑥語(yǔ)種：中文、英文；⑦樣本含量≥15例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①研究設(shè)計(jì)：回顧性研究；②無(wú)腹腔鏡或組織病理學(xué)檢查結(jié)果；③無(wú)法獲得四格表數(shù)據(jù)；④語(yǔ)種：非中文、英文；⑤樣本含量<15例；⑥綜述、個(gè)案報(bào)道、會(huì)議論文、經(jīng)驗(yàn)交流、文摘；⑦動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等基礎(chǔ)研究；⑧重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性質(zhì)量評(píng)價(jià)工具-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies 2, QUADAS-2)，從病例選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況對(duì)文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者獨(dú)立完成后匯總，有爭(zhēng)議時(shí)協(xié)商，必要時(shí)與第3名專家協(xié)商。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 提取并匯總各文獻(xiàn)四格表數(shù)據(jù)，采用Meta-disc 1.4軟件進(jìn)行異質(zhì)性分析：計(jì)算敏感度(sensitivity, Se)對(duì)數(shù)與[1-特異度(specificity, Sp)]對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)檢測(cè)閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性；采用Q檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及I2檢驗(yàn)檢測(cè)非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并Se、Sp、陽(yáng)性似然比(positive likelihood ratio, LR+)、陰性似然比(negative likelihood ratio, LR-)、診斷性試驗(yàn)比值比(diagnostic odds ratio, DOR)，繪制綜合受試者工作特征 (summary receiver operator characteristic curve, SROC)曲線。對(duì)3種檢查方法的合并Se與合并Sp分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、I2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

初步檢索獲得英文文獻(xiàn)582篇，中文文獻(xiàn)354篇。最終25篇[2-26]文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均為英文文獻(xiàn)。其中采用E-TVS文獻(xiàn)8篇[2-6,14-15,21]，TVS文獻(xiàn)10篇[7-9,11-13,18-19,22,24]，TRS文獻(xiàn)3篇[23,25-26]，同時(shí)涉及E-TVS和TVS文獻(xiàn)2篇[10,20]，E-TVS和TRS文獻(xiàn)1篇[16]，TVS和TRS文獻(xiàn)1篇[17]。25篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 偏倚風(fēng)險(xiǎn)：病例選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要源于未強(qiáng)調(diào)納入患者是否連續(xù)，有9篇文獻(xiàn)[3,7,10-11,14,20,24-26]；待檢測(cè)部分偏倚風(fēng)險(xiǎn)，除文獻(xiàn)[7,25]外，均為低風(fēng)險(xiǎn)；金標(biāo)準(zhǔn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要源于未明確金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果的判讀是否在不知道檢測(cè)結(jié)果的情況下進(jìn)行，有6篇文獻(xiàn)[2-4,16,25-26]，5篇文獻(xiàn)[4-5,8-9,21]采用的金標(biāo)準(zhǔn)是腹腔鏡，而不是病理；病例流程偏倚風(fēng)險(xiǎn)主要源于未明確指出待檢測(cè)試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的判讀間是否有合適的間期，有7篇文獻(xiàn)[5-7,12,17-18,23]。

臨床適用性：病例選擇方面除文獻(xiàn)[18，25]外，余文獻(xiàn)的病例具有較好的適用；待檢測(cè)部分和金標(biāo)準(zhǔn)部分的適用性良好。其中有1篇文獻(xiàn)[25]的質(zhì)量較差，主要因選擇的病例不符合入組的標(biāo)準(zhǔn)，見圖1。

2.2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.2.1 異質(zhì)性分析 閾值效應(yīng)：E-TVS、TVS、TRS的Se對(duì)數(shù)與(1-Sp)對(duì)數(shù)的Spearman相關(guān)系數(shù)分別為-0.17(P=0.61)、-0.26(P=0.39)、-0.20(P=0.75)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SROC曲線圖呈不典型“肩臂狀”分布(圖2～4)。3種檢查方法均不存在閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，故分別合并各統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

非閾值效應(yīng)：經(jīng)Q檢驗(yàn)，P均<0.10。除TRS的合并Se(χ2=4.57，P=0.333 8)與合并Sp(χ2=8.88，P=0.064 1)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；除TRS的合并Se的I2=12.60%(<50%)外，余I2均>50%。3種檢查方法均存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，故合并統(tǒng)計(jì)指標(biāo)時(shí)均采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

表1 25篇納入研究的文獻(xiàn)資料

2.2.2合并評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用隨機(jī)效應(yīng)模型獲得E-TVS、TVS、TRS的Se、Sp、LR+、LR-、DOR見表2；SROC曲線下面積分別為0.980 4[95%CI(0.973 0，0.987 8)，圖2]、0.966 3[95%CI(0.955 2，0.974 4)，圖3]、0.979 0[95%CI(0.964 4，0.993 6)，圖4]。

3 討論

直腸乙狀結(jié)腸DIE超聲表現(xiàn)為位于肌層內(nèi)或累及肌層的形態(tài)不規(guī)則低回聲結(jié)節(jié)，可導(dǎo)致肌層收縮和粘連，常致慢性盆腔疼痛[27]。對(duì)DIE治療前診斷評(píng)估有利于選擇合理的治療方案和合適的手術(shù)方式，有效控制疾病進(jìn)展。目前，診斷DIE的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)檢查，其次為腹腔鏡[4]，但均屬有創(chuàng)性檢查。非創(chuàng)傷性檢查包括超聲和MRI等，但Medeiros等[28]進(jìn)行Meta分析表明，MRI診斷直腸乙狀結(jié)腸DIE的Se為0.84，Sp為0.97。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，超聲診斷DIE的前瞻性研究增多，Guerriero等[29]的研究結(jié)果表明TVS的Se為0.89，Sp為0.97；E-TVS的Se為0.93，Sp為0.97，較MRI略有優(yōu)勢(shì)。

目前超聲檢查包括TVS、E-TVS、TRS及直腸內(nèi)鏡超聲(rectalendoscopic ultrasonography, EUS)等。TVS作為子宮附件區(qū)的常規(guī)檢查手段[30]，診斷盆腔DIE有較高的效能和較好的觀察者間一致性。E-TVS是用水、生理鹽水或凝膠，在陰道或直腸中人為制造透聲窗，提高對(duì)DIE的診斷能力[2]。TRS也可清晰顯示腸道DIE病灶部位、大小、腸壁浸潤(rùn)深度等。

表2 3種超聲診斷方法的各指標(biāo)比較(95%CI)

圖2 E-TVS的SROC曲線圖 圖3 TVS的SROC曲線圖 圖4 TRS的SROC曲線圖

診斷準(zhǔn)確性是評(píng)價(jià)診斷價(jià)值的重要方面。在檢測(cè)指標(biāo)Se、Sp、LR+、LR-、DOR和SROC曲線下面積中，LR+和LR-較Se和Sp更穩(wěn)定，LR+越大，LR-越小，診斷準(zhǔn)確率越高，DOR=LR+/LR-，DOR值越大，診斷準(zhǔn)確性越高。雖然LR+、LR-、DOR綜合應(yīng)用了真陽(yáng)性率、假陽(yáng)性率的信息，但均與診斷界點(diǎn)的選取有關(guān)。SROC曲線下面積排除了診斷界值的影響，可更好地反映診斷效能，SROC曲線下面積越大，診斷準(zhǔn)確性越高。因此，在本研究中，綜合SROC曲線下面積和DOR，E-TVS對(duì)直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷價(jià)值略高于TRS和TVS，TVS的診斷價(jià)值最低。由于TRS檢查過(guò)程中探頭與直腸壁直接接觸，透聲好，對(duì)直腸乙狀結(jié)腸肌層的顯示率好，圖像質(zhì)量高，因而提高了對(duì)直腸病變的檢測(cè)價(jià)值。而E-TVS人為制造了良好的透聲窗，也可較好地顯示直腸乙狀結(jié)腸DIE病灶；經(jīng)直腸灌注制造透聲窗時(shí)，可造成直腸的蠕動(dòng)，有利于發(fā)現(xiàn)病灶；E-TVS縱向掃查范圍大，可檢測(cè)到離肛門較遠(yuǎn)的受累腸壁[16]。TVS診斷價(jià)值較低的主要原因?yàn)橥嘎曅圆睿晥D像的分辨率低。另外，目前針對(duì)直腸乙狀結(jié)腸DIE患者TRS檢查的相關(guān)準(zhǔn)備工作的研究較少，如檢查前表面麻醉、腸道準(zhǔn)備、直腸指檢，尚未形成程序性參考標(biāo)準(zhǔn)。檢查過(guò)程中部分患者不能耐受，使TRS檢查在臨床應(yīng)用有所減少。另因TRS普及率較低，其對(duì)疾病的觀察者間一致性及同一觀察者的可重復(fù)性還需探討。由于E-TVS在臨床的接受程度高，診斷價(jià)值也略高于TRS，因此，推薦將E-TVS作為超聲診斷直腸乙狀結(jié)腸DIE的首選方法。

本研究結(jié)果表明3種超聲檢查均存在非閾值效應(yīng)引起的異質(zhì)性，可能來(lái)源于：①醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗(yàn)差異；②病例來(lái)源于多個(gè)國(guó)家，存在人種、地域和醫(yī)療水平的差異；③增強(qiáng)技術(shù)、檢查設(shè)備及探頭型號(hào)存在差別。④所有的研究中，外科醫(yī)師不可能忽視影像學(xué)報(bào)告，導(dǎo)致了固有的異質(zhì)性。

本研究局限性：①文獻(xiàn)檢索時(shí)未檢索會(huì)議記錄、未發(fā)表文獻(xiàn)等導(dǎo)致的發(fā)表偏倚；②文獻(xiàn)的語(yǔ)種僅限于中、英文，可能存在語(yǔ)種偏倚。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，3種超聲檢查對(duì)直腸乙狀結(jié)腸DIE的診斷價(jià)值依次為E-TVS、TRS、TVS。推薦E-TVS可作為超聲診斷直腸乙狀結(jié)腸DIE的首選方法。

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Ultrasound value in diagnosis of deep infiltrating endometriosis in rectosigmoid: Meta-analysis

NIUWang,SHITiemei*,ZHANGYuanxi,ZONGCan,ZHOUZheng,LIUChen

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To explore the diagnostic value of comparing enhanced transvaginal ultrasound (E-TVS), none enhanced transvaginal ultrasound (TVS), and transrectal ultrasound (TRS) in preoperative detection of deep infiltrating endometriosis (DIE) in the rectosigmoid by Meta-analysis. Methods The literatures published from January 1990 to June 2016 were searched. The information of literatures were selected and evaluated. The included data was statistically analyzed by Meta-disc 1.4 software. Results Totally 25 literatures were enrolled. The pooled sensitivity, specificity, positive likelihood ratio, negative likelihood ratio, diagnostic odds ratio were 0.92, 0.96, 16.64, 0.09, 227.95 for E-TVS, 0.83, 0.97, 16.95, 0.17, 112.97 for TVS, 0.94, 0.96, 14.43, 0.08, 208.72 for TRS, respectively. Area under the curve were 0.980 4, 0.966 3, 0.979 0, respectively. Conclusion Diagnostic value of the three ultrasonography in preoperative detection of DIE in the rectosigmoid are E-TVS, TRS, TVS. E-TVS can be used as the preferred method of ultrasonic diagnosis of DIE in the rectosigmoid.

Endometriosis; Rectum; Colon, sigmoid; Ultrasonography, transvaginal; Ultrasonography, transrectal; Meta-analysis

牛旺(1991—)，女，黑龍江大慶人，在讀碩士。研究方向：婦科超聲診斷。E-mail: 251291417@qq.com

史鐵梅，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院超聲科，110004。

E-mail: shitm@sj-hospital.org

2016-10-24

2017-01-18

R711.71; R445.1

A

1003-3289(2017)06-0912-05

10.13929/j.1003-3289.201610107