楊旭東， 孫玉鳳， 劉鴻宇， 姚中寶， 楊哲， 李林貴

寧夏農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥情況分析

楊旭東， 孫玉鳳， 劉鴻宇， 姚中寶， 楊哲， 李林貴

目的 為加強(qiáng)門診處方合理用藥的科學(xué)管理和政策建議提供參考。方法 對(duì)寧夏3縣45家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處方抽樣，用卡方檢驗(yàn)分析4 972張門診處方合理用藥情況。結(jié)果 寧夏農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥水平低，且不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥差異性大。平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)3.10種、抗菌藥物處方比例53.60%、注射處方比例21.30%、激素處方比例2.20%、處方基本藥物比例93.50%、平均處方費(fèi)用27.60元。結(jié)論 寧夏農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥情況比較差，可通過(guò)分類管理、完善合理用藥評(píng)價(jià)機(jī)制、加大培訓(xùn)力度、實(shí)施處方預(yù)算管理、充分發(fā)揮臨床藥師的職能和監(jiān)督醫(yī)師門診處方等措施，進(jìn)一步提高合理用藥的水平。

門診處方； 合理用藥； 農(nóng)村地區(qū)

合理用藥是指患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對(duì)患者和社會(huì)均屬最低[1]，它強(qiáng)調(diào)基本藥物政策和臨床合理用藥相結(jié)合。合理用藥的標(biāo)準(zhǔn)包括開(kāi)具適宜的處方藥物、在適宜的時(shí)間以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)、正確的調(diào)劑處方、以準(zhǔn)確的劑量正確的用法和用藥時(shí)間服用藥物、確保藥物質(zhì)量安全有效等[2]。我國(guó)醫(yī)藥科技的不斷發(fā)展，藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通和使用鏈條上的逐利意識(shí)被廣泛激發(fā)，部分醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)更新意識(shí)、精醫(yī)敬業(yè)和責(zé)任意識(shí)相對(duì)薄弱，導(dǎo)致醫(yī)療實(shí)踐中藥品使用的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性難以保證[3]。本研究以寧夏回族自治區(qū)樣本醫(yī)院對(duì)門診處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究寧夏自治區(qū)門診處方合理用藥的現(xiàn)狀，為加強(qiáng)門診處方合理用藥的科學(xué)管理和政策建議提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

以寧夏回族自治區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平好、中、差為標(biāo)準(zhǔn)(以寧夏2013年全區(qū)人均GDP 42 191.36元為中介值，16 000～33 000元為差，33 001～50 000元為中，50 001～67 000元為好)進(jìn)行多階段分層抽樣，抽取寧夏賀蘭縣、同心縣和西吉縣3個(gè)縣作為樣本縣，調(diào)查各縣縣醫(yī)院、中醫(yī)院和婦幼保健院；每個(gè)縣隨機(jī)抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本衛(wèi)生院，調(diào)查各鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3所村衛(wèi)生室；調(diào)查對(duì)象共計(jì)9個(gè)縣級(jí)醫(yī)院、9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和27個(gè)村衛(wèi)生室。

1.2 研究方法

數(shù)據(jù)錄入時(shí)，對(duì)多項(xiàng)答案的問(wèn)卷進(jìn)行遺漏值或加權(quán)法處理，對(duì)問(wèn)卷和答案進(jìn)行編碼，運(yùn)用Epidata 3.1進(jìn)行錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)，導(dǎo)入Excel 2003中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，利用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；同時(shí)采取邏輯檢錯(cuò)、二次錄入、邏輯核對(duì)和篩查異常等措施對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制。

2 結(jié)果

2.1 寧夏農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥基本狀況

樣本縣的門診處方在平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、平均處方費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)上偏離標(biāo)準(zhǔn)值；平均處方費(fèi)用為27.60元，處方基本藥物比例為93.50%，均高于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)值；注射處方比例和激素處方比例分別為21.30%、2.20%，均在世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。見(jiàn)表1。

2.2 各樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥情況比較

研究結(jié)果顯示，寧夏賀蘭縣的抗菌藥物處方、注射處方和激素處方的比例在3縣中均最高，最低的是西吉縣，處方基本藥物比例最高的是同心縣(97.40%)，最低的是賀蘭縣(89.90%)；平均處方費(fèi)用最高的是賀蘭縣(35.10元)，最低的是西吉縣(20.60元)。同時(shí)，賀蘭、同心和西吉3個(gè)樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方在抗菌藥物處方比例、注射處方比例、激素處方比例3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)上的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表1 寧夏農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥整體情況

表2 樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方抗菌藥物、注射和激素比例情況 n，%

2.3 不同級(jí)別(縣、鄉(xiāng)、村)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥情況比較

隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別由縣級(jí)到村級(jí)的降低，平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均處方費(fèi)用、抗菌藥物處方比例、注射處方比例和激素處方比例也依次降低，且指標(biāo)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診處方間的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；激素處方比例村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)較低，僅為0.20%；處方基本藥物比例鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高(97.40%)，縣級(jí)最低(89.40%)。見(jiàn)表3。

表3 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物處方比例、注射處方比例、激素處方比例情況 n，%

2.4 使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物的平均處方費(fèi)用比較

使用抗菌藥物處方和未使用抗菌藥物處方的平均費(fèi)用在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 使用抗菌藥物和未使用抗菌藥物的平均處方費(fèi)用比較

2.5 樣本縣的經(jīng)濟(jì)水平

以人均GDP水平分組發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)水平由高到低依次為賀蘭縣、同心縣和西吉縣，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分別為好、中、差。

3 討論及建議

3.1 門診處方中抗菌藥物使用比例高

研究表明，寧夏地區(qū)樣本處方在平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、平均處方費(fèi)用3個(gè)指標(biāo)上偏離標(biāo)準(zhǔn)值，醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不合理用藥現(xiàn)象。平均處方費(fèi)用為27.60元，高于標(biāo)準(zhǔn)值，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用偏高問(wèn)題嚴(yán)重；處方基本藥物比例為93.50%，高于WHO標(biāo)準(zhǔn)值，寧夏三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行國(guó)家基本藥物制度及執(zhí)行情況較好；雖然注射處方比例和激素處方比例分別為21.30%和2.20%，在WHO標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，但抗菌藥物處方比例高達(dá)53.60%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素濫用情況較為嚴(yán)重，這可能與48.40%的臨床醫(yī)生在近1/3的處方中使用抗生素類藥物有關(guān)[3]。一方面，醫(yī)院為了創(chuàng)收，給每個(gè)科室分配任務(wù)，并與年終考核、獎(jiǎng)金等掛鉤，科室為保證良好的收入會(huì)提高抗菌藥物的使用率；抗生素自身售價(jià)較高，利潤(rùn)回報(bào)率高，療效較快，醫(yī)生出于治療效果、經(jīng)濟(jì)利益等方面都愿意選擇抗生素，采用抗生素用于治療各類臨床感染，從而加重了三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方不合理用藥。另一方面，醫(yī)生與藥師信息不對(duì)稱，缺乏臨床用藥指導(dǎo)。中國(guó)抗生素的種類超過(guò)100種[4]，醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)處方，但不清楚藥物配伍作用及臨床藥效，藥師沒(méi)有及時(shí)與醫(yī)生溝通或臨床藥師職責(zé)的缺失或醫(yī)院沒(méi)有臨床藥師的監(jiān)督，這也是造成抗生素濫用的原因之一。

3.2 隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高，不合理用藥的趨勢(shì)加重

研究結(jié)果顯示，寧夏3個(gè)樣本地區(qū)中，經(jīng)濟(jì)水平從高到低依次為賀蘭縣、同心縣和西吉縣，賀蘭縣的平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、抗菌藥物處方、注射處方和激素處方的比例在3縣中均最高，西吉縣最低；縣鄉(xiāng)村不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均處方費(fèi)用分別為48.90元、24.30元和9.60元，平均處方費(fèi)用隨著地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加，寧夏三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥情況逐漸加重。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥，會(huì)直接影響到醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全，甚至影響到醫(yī)療行業(yè)的整體形象和可持續(xù)發(fā)展，這與徐玉[5]研究結(jié)果相一致。究其原因，第一，研究顯示，醫(yī)療保健支出水平與收入水平呈現(xiàn)正相關(guān)，即隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，個(gè)人收入用于醫(yī)療服務(wù)的比例增大，加大了基本藥品、保健品的需求[6]。而藥物的多重聯(lián)合、藥物的相互作用等內(nèi)容影響合理用藥的水平。第二，社會(huì)大眾缺乏必要的醫(yī)學(xué)知識(shí)，片面地認(rèn)為新藥比舊藥好、貴的比便宜的好、抗生素可以預(yù)防感染等[4]，這造成患者就醫(yī)過(guò)程中要求醫(yī)生開(kāi)高價(jià)藥、新藥、進(jìn)口藥等，新藥不斷涌現(xiàn)，藥物不良反應(yīng)和藥源性疾病發(fā)生率不斷上升[7]，從而進(jìn)一步加重了不合理用藥的趨勢(shì)。第三，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高，越可能完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度[8]。而公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌等醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面顯著影響著居民的健康狀況[9]，醫(yī)保覆蓋率的增加降低了患者的醫(yī)療自負(fù)費(fèi)用，一定程度上刺激著居民過(guò)度利用衛(wèi)生服務(wù)，加上藥學(xué)信息不對(duì)稱、醫(yī)生的誘導(dǎo)消費(fèi)等原因，不合理用藥情況嚴(yán)峻。

3.3 大量使用抗菌藥物，導(dǎo)致平均處方費(fèi)用的上升

相關(guān)研究文獻(xiàn)指出，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方合理用藥的評(píng)價(jià)指標(biāo)中，單張?zhí)幏狡骄盟幤贩N數(shù)、抗菌藥物處方比例、輸液處方比例、激素處方比例等指標(biāo)直接影響平均處方費(fèi)用[10]。本研究結(jié)果顯示，寧夏3個(gè)樣本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體平均處方費(fèi)用是27.60元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)WHO發(fā)展中國(guó)家的參考指標(biāo)，且使用抗菌藥物處方和未使用抗菌藥物處方的平均處方費(fèi)用在縣級(jí)和鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，即抗菌藥物的過(guò)量使用導(dǎo)致了處方平均費(fèi)用的上升。歸根到底，第一，醫(yī)生可能對(duì)不需要使用抗菌藥物的患者使用抗菌藥物，或可給價(jià)格低廉的抗菌藥進(jìn)行治療的疾病使用高價(jià)抗生素等，均可增加患者的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]；第二，受用藥方案的影響，即處方用藥品種數(shù)和抗菌藥物使用種數(shù)多，聯(lián)合用藥比例大，導(dǎo)致處方費(fèi)用越高；第三，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施導(dǎo)致某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為套取醫(yī)?；穑^(guò)度醫(yī)療、開(kāi)大處方，增加了處方藥品數(shù)量、抗菌藥物和注射劑的使用比例，從而增加了處方費(fèi)用；第四，寧夏實(shí)行藥品零差價(jià)政策，但政府財(cái)政補(bǔ)助不到位，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)處方費(fèi)用彌補(bǔ)部分虧損。

3.4 除處方基本藥物指標(biāo)外，其他指標(biāo)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均高于鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)

平均單張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)、平均處方費(fèi)用、抗菌藥物處方比例、注射處方比例和激素處方比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的降低也依次降低，這與不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的患者及患者的病情輕重有一定的關(guān)系；激素處方比例村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最低，這與村衛(wèi)生室重預(yù)防輕臨床或大多數(shù)村衛(wèi)生室受客觀條件的影響無(wú)法開(kāi)展臨床醫(yī)療服務(wù)有關(guān)；處方基本藥物比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的升高而依次降低，鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)受基本藥物制度和“藥品三統(tǒng)一”(統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一價(jià)格)政策的影響，沒(méi)有藥品采購(gòu)的自主權(quán)。同時(shí)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，報(bào)銷比例大，故鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方基本藥物比例高。

3.5 建議

3.5.1 完善合理用藥評(píng)價(jià)機(jī)制，促進(jìn)合理用藥 應(yīng)建立相應(yīng)的政策法規(guī)，從體制上支持藥物防治技術(shù)指導(dǎo)者和執(zhí)行者注意合理用藥；其次政府加強(qiáng)財(cái)政投入，完善醫(yī)療衛(wèi)生保障經(jīng)費(fèi)機(jī)制，彌補(bǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因藥品零差價(jià)帶來(lái)的虧損，促進(jìn)合理用藥；同時(shí)做好宏觀調(diào)控，抑制通貨膨脹。研究發(fā)現(xiàn)，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平越高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥情況有加重趨勢(shì)，各縣在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的同時(shí)要注意防范，并鼓勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展內(nèi)涵創(chuàng)收，制約不合理檢查和不合理用藥的外延創(chuàng)收[12]。另外組建具有代表性的藥學(xué)與治療學(xué)委員會(huì)，對(duì)用藥方案進(jìn)行評(píng)估、監(jiān)控并與相關(guān)委員會(huì)溝通(如抗菌藥和感染控制委員會(huì))等[13]。

3.5.2 加大培訓(xùn)力度，實(shí)施處方預(yù)算管理 建議衛(wèi)生行政部門定期更新臨床用藥指南，加強(qiáng)合理用藥的培訓(xùn)力度[14]，指導(dǎo)醫(yī)生正確使用藥品。一方面加強(qiáng)藥品品種多樣選擇性的培訓(xùn)，特別是突出國(guó)家基本藥物的作用，使他們能夠根據(jù)病情合理用藥。另一方面實(shí)施處方預(yù)算管理[15]。醫(yī)生為控制處方費(fèi)用，會(huì)盡量使用成本低、效果好的藥物，達(dá)到最佳治療效果，進(jìn)而降低處方費(fèi)用。針對(duì)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同科室、不同職稱、不同資歷醫(yī)生，根據(jù)其以往處方情況制定處方預(yù)付金額，減少醫(yī)務(wù)人員“大處方”的現(xiàn)象。

3.5.3 發(fā)揮臨床藥師的職能，監(jiān)督醫(yī)師門診處方 醫(yī)院也要逐步引進(jìn)臨床藥師，臨床藥師指導(dǎo)并監(jiān)督臨床醫(yī)師用藥，解決醫(yī)生憑經(jīng)驗(yàn)開(kāi)處方但不清楚藥物配伍作用及臨床藥效的現(xiàn)狀，使藥學(xué)從藥品供給型模式向藥學(xué)服務(wù)性模式轉(zhuǎn)變。臨床藥師和醫(yī)師一起為患者服務(wù)，參與到藥物治療方案的設(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在濫用抗生素、注射劑、“大處方”等行為，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)生交流，可降低藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，增加門診處方藥物的合理使用。

3.5.4 分類管理 處方用藥存在地區(qū)性差異，應(yīng)針對(duì)不同地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用分類指導(dǎo)的原則。一方面，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平比鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)高，且就診人次多，處方藥品偏貴、處方基本藥物比例較低，應(yīng)加強(qiáng)國(guó)家基本藥物的使用，控制費(fèi)用；另一方面，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行績(jī)效考核，建立合理用藥激勵(lì)機(jī)制。

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Analysis of Rational Use of Drugsof Outpatient Prescriptions in Rural Third Class Medical Institutions of Ningxia

YANG Xudong，SUN Yufeng，LI Lingui，et al.

NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan，750004，China

Objectives To provide reference for scientific management of rational use of drug in outpatient prescriptions.Methods 45 primary medical institutions were selected to sample the prescriptions，and the chi square test was used to analyze the rational use of drugs of 4 792 prescriptions.Results The level of rational use of drugs of outpatient prescriptions was low，and difference existed among different medical institutions.The average single prescription breed 3.10 kinds of drugs.The prescription proportions of antimicrobial，injection，hormone and basic medicine were 53.60%，21.30%，2.20% and 93.50%，respectively.The average prescription fee was 27.60 yuan.Conclusions The level of rational use of drug of outpatient prescriptions was worse in rural third class medical institutions in Ningxia.To improve the rational use of drugs，the evaluation mechanism and classified management should be perfected，the training chances should be strengthened，prescription budget management should be implemented，meanwhile clinical pharmacists should monitor the outpatient prescriptions of physician.

Outpatient prescriptions； Rational drug use； Rural area

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71463045)

寧夏醫(yī)科大學(xué)公共管理研究中心，寧夏銀川，750004

李林貴

R197.36

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.03.028

2016-08-03)(本文編輯 喬巖)