徐海清　向才錦　陳明松等

[摘要]目的：探討聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術(shù)后不同取出方法的治療效果。方法：回顧分析2012年1月-2015年12月對126例注射過聚丙烯酰胺水凝膠隆乳的患者，采用不同的切口進行開放式切開清除，隨訪并評估術(shù)后效果。結(jié)果：71例患者接受經(jīng)乳暈切口開放式清除術(shù)治療，55例患者接受經(jīng)腋窩切口開放式清除術(shù)治療。兩組術(shù)后切口Ⅰ期愈合差異不顯著（P>0.05），對手術(shù)效果是否滿意比較，無顯著性差異（P>0.05），術(shù)后聚丙烯酰胺水凝膠明顯殘留方面差異顯著（P<0.05）。結(jié)論：采用乳暈內(nèi)乳頭兩側(cè)及繞乳頭根部下緣切口清除徹底，瘢痕不明顯，適用于各種注射隆乳情況，應(yīng)作為首選術(shù)式。對于有強烈要求，并符合一定條件的患者可同期作假體隆乳術(shù)。

[關(guān)鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠；隆乳術(shù)；假體；取出

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）03-0043-04

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG），進口商品名“英捷爾法勒”，國內(nèi)商品名為“奧美定”，簡稱水凝膠。作為軟組織填充材料曾經(jīng)在世界范圍內(nèi)被廣泛使用超過20年。因具有操作簡單、微創(chuàng)、恢復(fù)快等特點，曾廣泛而迅速地應(yīng)用于注射隆乳術(shù)。但隨著并發(fā)癥的層出不窮而被國家明令禁用。大量注射隆乳者由于并發(fā)癥或其他原因到醫(yī)院就診并要求取出注射材料。筆者回顧分析2012年1月-2015年12月對126例注射過聚丙烯酰胺隆乳的患者采用不同切口切開法取出，現(xiàn)將分析結(jié)果報道如下。

1臨床資料

本組126例均為女性，根據(jù)切口位置不同分為經(jīng)腋窩切口組和經(jīng)乳暈切口組，經(jīng)乳暈切口組71例，年齡25～52歲，平均39.5歲；經(jīng)腋窩切口組55例，年齡20～48歲，平均34.2歲。所有患者均為雙側(cè)注射，單側(cè)注射量為50～300ml，奧美定在體內(nèi)存留時間8～17年，從注射隆乳到并發(fā)癥出現(xiàn)時間為術(shù)后5個月～6年，并發(fā)癥的主要表現(xiàn)為：疼痛15例，硬結(jié)及包塊22例，注射物移位13例，感染4例，乳房形態(tài)欠佳12例，發(fā)熱3例，心理障礙18例，無任何癥狀62例，部分患者同時具有多種癥狀。

2手術(shù)方法

2.1術(shù)前檢查：所有患者除了術(shù)前行心電圖、血常規(guī)、凝血功能等常規(guī)檢查外，均行彩超檢查，如有條件可以做核磁共振。了解聚丙烯酰胺水凝膠注射層次、分布范圍、有無包塊等，有助于制定正確的治療方案。

2.2經(jīng)乳暈切口開放式清除術(shù)：選擇乳暈下緣半環(huán)形切口或乳頭兩側(cè)及繞乳頭下緣根部乳暈內(nèi)切口，長約4～5cm，切開皮膚及皮下組織，于乳腺腺體包膜淺層向下分離，直達乳腺腺體下極，將腺體組織掀起，在乳腺腺體后方剝離，顯露注射腔隙，腺體面積過大者也可放射狀切開腺體進入乳腺后間隙，擠出淡黃色半透明膠凍細顆粒狀聚丙烯酰胺水凝膠，若注射物發(fā)生移位，則在腔內(nèi)直視下分離達移位的腔隙中，擠出注射物，用刮匙刮除附著于囊腔壁的材料，盡最大可能地取出注射物及其周圍的包膜。如發(fā)現(xiàn)明顯硬塊或硬結(jié)形成，則一并去除變性硬結(jié)組織，如水凝膠將局部乳腺組織已經(jīng)浸潤變性粘連，須連同部分乳腺腺體組織一并切除；如胸大肌組織中也存在水凝膠，應(yīng)剪除病變的胸大肌，同時盡可能保留未受侵犯的腺體和肌肉。采用稀釋碘伏和抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，直到?jīng)_洗液呈現(xiàn)清亮透明液體，不含注射物顆粒為止。需同期植入假體隆乳者，根據(jù)患者情況選擇乳房假體置入層次，適當分離腔隙后置入乳房假體，調(diào)整假體位置至乳房形態(tài)滿意后留置引流管，逐層縫合，加壓包扎。

2.3經(jīng)腋窩切口開放式清除術(shù)：取腋窩橫皺襞切口，長約4cm，逐層切開皮膚皮下組織，沿胸大肌外側(cè)分離，于胸大肌表面乳腺后間隙，鈍性分離直達注射腔隙，雙手充分擠壓乳房使大部分注射物被擠出，手指順切口進入腔隙，可感覺腔內(nèi)組織較正常乳腺后間隙組織硬，纖維隔多并且粗糙，腔壁多有肉芽樣增生。用手指分離腔隙，如有結(jié)節(jié)用剪刀分離并穿破，用力刮除硬結(jié)或硬塊，盡可能清除可疑殘留注射物和變性的組織，同時用手指探查腺體及肌肉組織，以不再有結(jié)節(jié)感，乳房較柔軟為度。采用稀釋碘伏和抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，直到?jīng)_洗液呈現(xiàn)清亮透明液體不含注射物顆粒為止。需同期植入假體隆乳者，根據(jù)患者胸壁組織缺損情況選擇乳房假體置入層次，適當分離腔隙后置入乳房假體，調(diào)整假體位置至乳房形態(tài)滿意后留置引流管，，縫合皮下組織及皮膚切口，加壓包扎。

2.4指標觀察與療效判定：對所有患者進行常規(guī)隨訪，并對兩組患者的切口愈合情況、聚丙烯酰胺水凝膠殘留及對手術(shù)效果滿意度進行比較。聚丙烯酰胺水凝膠殘留判定：術(shù)后MRI檢查提示不均回聲帶或不均回聲團>0.6cm為殘留明顯；術(shù)后MRI檢查提示不均回聲帶或不均回聲團<0.6cm為PAHG少量殘留。如果體檢乳房無腫塊或硬結(jié)，但經(jīng)磁共振檢查有較多PAHG殘留，則以磁共振評價為準。綜合考慮患者癥狀改善、注射物殘留情況及術(shù)后乳房外形，來評價手術(shù)效果，調(diào)查結(jié)果分為3級：滿意（8～10分）、基本滿意（5～7分）和不滿意（5分以下）。以醫(yī)患雙方滿意和基本滿意為總滿意率。

2.5統(tǒng)計學(xué)處理：應(yīng)用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料應(yīng)用X²檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié)果

3.1本組71例患者接受經(jīng)乳暈切口開放式清除術(shù)治療，55例患者接受經(jīng)腋窩切口開放式清除術(shù)治療。所有患者術(shù)后無感染、血腫等情況發(fā)生，創(chuàng)面愈合良好，所有患者均獲得完整隨訪，隨訪6～12個月，受術(shù)者的乳房疼痛癥狀消失或明顯改善，炎癥控制，原乳房不對稱及注射物移位變形情況消失。經(jīng)腋窩切口組中體檢及磁共振發(fā)現(xiàn)注射物明顯殘留8例，4例因注射物殘留再次行手術(shù)治療，其余患者無可觸及的明顯硬結(jié)。經(jīng)乳暈切口組中磁共振發(fā)現(xiàn)注射物明顯殘留1例，其余患者無可觸及的明顯硬結(jié)。其中22例同期行植入假體隆乳術(shù)，4例經(jīng)由腋窩切口假體植入，18例經(jīng)由乳暈切口假體植入。術(shù)后乳房形態(tài)飽滿、外形對稱、手感柔軟、醫(yī)患滿意，乳房觸診未及明顯硬結(jié)，無不良反應(yīng)發(fā)生（如圖1）。未同期置入假體的患者乳房體積有不同程度的縮小，部分術(shù)后乳房形態(tài)扁平，呈現(xiàn)不平整外觀，局部凹陷等，15例半年后行二期假體植入隆乳術(shù)，12例行自體脂肪移植隆乳術(shù)。

3.2兩組患者手術(shù)效果比較：經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后切口Ⅰ期愈合率差異不顯著（P>0.05），術(shù)后PAHG殘留方面經(jīng)乳暈切口組明顯低于經(jīng)腋窩切口組，組間有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。詳見表1。

3.3兩組術(shù)后滿意率比較：經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，兩組患者對手術(shù)效果滿意率比較，組間無顯著性差異（P>0.05）。詳見表2。

4討論

聚丙烯酰胺曾廣泛應(yīng)用于隆乳治療，一度倍受青睞，據(jù)統(tǒng)計全國至少有30萬人應(yīng)用該產(chǎn)品行注射隆乳術(shù)。但隨著時間的推移，研究表明其并發(fā)癥發(fā)生率約為18.3%～32.96%，PAHG注射隆乳術(shù)后常見的并發(fā)癥：感染、炎癥、疼痛、硬結(jié)、腫塊、變形、移位等。由于并發(fā)癥的出現(xiàn)及對將會出現(xiàn)并發(fā)癥的擔憂，絕大部分患者存在較重的心理負擔，強烈要求最大限度地將注射物清除。同行們建議不論是否出現(xiàn)不適感及結(jié)塊，均應(yīng)盡快、盡早手術(shù)取出注射物，避免或降低其對身體的危害。

目前，注射隆乳術(shù)后注射物的取出，主要有開放手術(shù)、抽吸法和內(nèi)窺鏡手術(shù)3種方法。筆者早期用抽吸法取出注射材料數(shù)例，其優(yōu)點在于微創(chuàng)，方法簡便易行，省時方便，術(shù)后不留有明顯瘢痕。缺點是抽吸后往往有較多殘留，且無法去除己病變組織，殘留物可能再次引起各種并發(fā)癥，并為以后手術(shù)帶來困難。抽吸通道為注射物播散提供機會，使注射物分布更加混亂，加重組織損傷。筆者認為不宜作為常規(guī)術(shù)式。對于不接受開放手術(shù)，強烈要求恢復(fù)快，不留瘢痕，術(shù)前檢查確定為單囊者，可酌情進行。

筆者采用的腋下切口開放式清除術(shù)能夠較大程度的清除注射物，以及其形成的包膜和結(jié)節(jié)。由于腋窩有自然皺褶及腋毛遮掩，切口十分隱蔽，瘢痕不顯。但腋窩切口路徑較長、組織損傷大、觀察操作難及易造成注射物殘留。筆者認為適于影像檢查提示水凝膠集中，包膜完整，乳房無散在硬結(jié)，要求作腋下入路，未婚、未育或不希望乳暈有切口或乳暈過小，切口需要延伸至乳暈外的患者，尤其對于未婚未育的女性來說，可最大程度保護好乳頭的敏感和乳房外觀的完好無損。

筆者采用的經(jīng)乳暈切口手術(shù)方法簡單易行，相對于腋窩切口，乳暈切口可以提供更好的手術(shù)視野，能夠在直視下同時取出游離的PAHG以及其形成的包膜和結(jié)節(jié)，這樣能夠最大限度清除PAHG，且能夠同時清除部分向附近移位的注射材料，獲得良好的治療效果。雖然乳暈邊緣切口較為隱蔽，但是部分患者術(shù)后瘢痕仍然比較明顯，所以筆者已棄用該切口，而采用乳暈內(nèi)乳頭兩側(cè)及繞乳頭根部下緣切口。該切口較乳暈下緣切口更為隱蔽，乳頭兩側(cè)乳暈內(nèi)切口各約1～1.5cm，術(shù)后瘢痕極其不明顯，能為幾乎所有患者接受。筆者認為該切口適用于各種注射隆乳情況，尤其是多囊者，推薦為首選術(shù)式。宜于強烈要求完整取出者。術(shù)中注意在皮下脂肪層向乳房下極分離，不能靠近乳頭過近切開乳腺組織，以避免過多破壞乳腺管，并保留乳頭乳暈的敏感。

近年來，同行們應(yīng)用內(nèi)窺鏡技術(shù)，結(jié)合了微創(chuàng)及徹底的優(yōu)點，取得了很好的效果，應(yīng)用內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)在直視下操作，各個腔隙及周圍情況顯露清楚，在最小創(chuàng)傷中避免了盲視下去除不徹底和副損傷，使用內(nèi)鏡仔細止血，對于減少術(shù)后出血更有意義。但有學(xué)者認為應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)，無法通過手感探查包塊的質(zhì)地，對部分孤立性結(jié)節(jié)及肉芽腫難以完全切除，易導(dǎo)致水凝膠進入術(shù)中小的比較隱蔽的腔隙，而因不能完全有效徹底清除水凝膠。還有同行們采用乳房下皺襞開放切口清除注射物，筆者認為該切口不夠隱蔽，瘢痕較明顯，患者通常不會接受，筆者不推薦采用該切口。

注射物取出后能否同期置入假體一直是一個有爭論的問題。同期置入假體的風險是：假體纖維囊攣縮或感染的概率會增大，過薄的組織覆蓋容易產(chǎn)生假體輪廓外顯、手感不佳甚至是假性疝的出現(xiàn)。有學(xué)者認為，PAHG不能完全取出，與假體共處會有礙假體的穩(wěn)定，因此應(yīng)避免Ⅰ期放置假體，行Ⅱ期乳房假體置入術(shù)是最好的選擇。而張本壽等認為少量水凝膠殘留并不影響Ⅰ期假體置入。同期假體置入既可免除患者二次手術(shù)的痛苦，節(jié)約經(jīng)費，又能減輕患者心理壓力，恢復(fù)自信。筆者對22例PAHG取出的患者同期行植入假體隆乳術(shù)，4例經(jīng)由腋窩切口假體置入，18例經(jīng)由乳暈切口假體置入，術(shù)后乳房形態(tài)飽滿，外形對稱、手感柔軟、醫(yī)患滿意，乳房觸診未及明顯硬結(jié)。術(shù)后經(jīng)6個月至1年隨訪，無不良反應(yīng)發(fā)生。而本組7l例經(jīng)乳暈切口清除術(shù)患者中，雖然沒有注射物殘留，但仍有7例對手術(shù)效果不滿意，均為未同期植入假體的患者，因注射物取出后乳房體積縮小，形態(tài)扁平，患者對乳房外形不滿意。所以筆者認同多數(shù)學(xué)者的主張，筆者的體會是：能否同期植入假體需要綜合考慮乳腺、胸大肌受損情況、患者的耐受程度等諸多因素，對于不能再次忍受乳房扁平狀態(tài)，有強烈要求的患者，在滿足下列條件時可以同期植入假體：①乳房無感染表現(xiàn)，皮膚無破潰；②術(shù)前MRI檢查填充物囊腔相對集中，未進入胸肌內(nèi)及胸肌后間隙；③聚丙烯酰胺水凝膠注射層次和侵襲范圍較為局限，能夠去除其中絕大部分，胸大肌組織受累程度輕；④取出后有足夠厚度的乳腺組織和（或）胸大肌，能剝離出可靠腔隙。

臨床中，筆者體會到同期置入假體時具體注意事項如下：①手術(shù)之前一定要進行注射部位的影像學(xué)檢查，以了解注射物分布的層次和范圍；②乳暈內(nèi)乳頭兩側(cè)及繞乳頭根部下緣切口為首選，該入路視野暴露良好，注射物取出徹底，同時有利于硬結(jié)、注射層次混亂等情況的處理及乳房下皺襞的修補，該入路較腋窩入路手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛等反應(yīng)輕，愈合快，切口隱蔽，瘢痕不顯；③手術(shù)中一定要嚴格無菌操作，需注意使用止血、抗生素類藥物，盡可能地預(yù)防感染；④盡可能地將所注射的聚丙烯酰胺水凝膠取出干凈，同時盡量減少對正常乳腺組織尤其是乳腺導(dǎo)管的破壞；⑤注射物取出后要用大量鹽水反復(fù)沖洗腔穴，最后用碘伏稀釋液、生理鹽水徹底沖洗囊腔，沖洗的鹽水中可適當加入一定的抗生素；⑥假體置入首選放置在胸大肌后間隙，以免因乳腺組織薄弱，術(shù)后乳房表面能觸摸到假體的邊緣。若下極胸大肌破損較嚴重，可利用乳腺組織，再造“雙平面腔穴”；⑦選擇假體時還要注意大小合適，不要選擇過大的乳房假體以免造成腔隙內(nèi)張力過大，以及假體邊緣容易被捫及，手感欠佳；⑧選擇毛面假體置入，預(yù)防減少包膜攣縮的發(fā)生率；⑨由于剝離范圍廣泛，術(shù)中需徹底止血，術(shù)后必須行通暢引流，并且引流管留置時間應(yīng)充分，不可急于拔管。

總之，筆者認為，在臨床治療中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況合理選擇手術(shù)方法。而采用乳暈內(nèi)乳頭兩側(cè)及繞乳頭根部下緣切口清除徹底，瘢痕不明顯，適用于各種注射隆乳情況。應(yīng)作為首選術(shù)式，對于有強烈要求，并符合一定條件的患者可同期作假體隆乳術(shù)，對于乳房形態(tài)損毀嚴重的患者，半年后可考慮假體置入或自體脂肪移植隆乳術(shù)。