謝曉楓，侯英勇，宿杰阿克蘇，曽海英，黃 潔，徐一凡，張小壘

間質(zhì)性肺炎誤診為肺癌3例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

謝曉楓，侯英勇，宿杰阿克蘇，曽海英，黃 潔，徐一凡，張小壘

目的 探討間質(zhì)性肺炎的臨床病理特征。方法 回顧性分析3例間質(zhì)性肺炎誤診為肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)和臨床病理特征，并進(jìn)行隨訪和相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。結(jié)果 男性2例，女性1例，年齡分別為51、68和59歲，其中例1有長(zhǎng)期吸煙史，3例影像學(xué)均為典型的間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)，高分辨率CT示3例均為肺內(nèi)散在網(wǎng)格狀、蜂窩狀高密度影，以下葉為主。鏡下均可見(jiàn)間質(zhì)纖維組織增生，不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及肺泡上皮不典型增生。免疫表型：增生的肺泡上皮TTF-1、CK7、Napsin A均陽(yáng)性，p63陰性，Ki-67增殖指數(shù)為2%～10%。3例首次病理診斷均被誤診為肺低分化腺癌，例1、3臨床分別行2次活檢，經(jīng)臨床反饋或多學(xué)科協(xié)作組討論后，病理診斷均在第2次活檢后得到更正。結(jié)論 間質(zhì)性肺炎伴不同程度肺泡上皮異型增生時(shí)與肺腺癌在病理學(xué)形態(tài)上可有重疊，鑒別診斷較為困難，易誤診，診斷時(shí)需密切結(jié)合其影像學(xué)表現(xiàn)，多學(xué)科協(xié)作討論有助于加強(qiáng)對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

肺腫瘤；間質(zhì)性肺炎；誤診；多學(xué)科協(xié)作

2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS)將特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia, IIP)分為以下7大類(lèi)：普通型間質(zhì)性肺炎/特發(fā)性肺纖維化、非特異性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性脫屑性間質(zhì)性肺炎、呼吸性肺支氣管炎伴間質(zhì)性肺疾病、急性間質(zhì)性肺炎、特發(fā)性淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎、隱源性機(jī)化性肺炎，初步統(tǒng)一IIP的臨床與病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[1]。IIP是由炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維組織增生構(gòu)成，各亞型炎癥與纖維化所占比例不等，當(dāng)伴肺泡上皮增生且出現(xiàn)異型時(shí)與肺癌的組織學(xué)特點(diǎn)相似，活檢組織鑒別診斷存在困難，臨床診斷有誤診為腺癌的可能，結(jié)合臨床和影像學(xué)資料對(duì)避免過(guò)度診斷有一定的幫助。本文現(xiàn)分析3例IIP誤診為肺癌的病例，以提高對(duì)該疾病的臨床病理特征的認(rèn)識(shí)，避免誤診。

1 材料與方法

1.1 材料 例1，男性，51歲，吸煙史25年，1年前外院體檢發(fā)現(xiàn)雙肺間質(zhì)性病變；6個(gè)月前我院HRCT示雙肺胸膜下網(wǎng)格狀高密度影，考慮雙肺間質(zhì)性纖維化(圖1)，PET/CT首先考慮為間質(zhì)性肺炎，右肺下葉后基底段網(wǎng)格狀病灶中可見(jiàn)一大小10.7 mm×6.3 mm不規(guī)則結(jié)節(jié)影，最大SUV值為2.6，未見(jiàn)明確惡性病變癥象。第1次病理報(bào)告為低分化腺癌，因病理結(jié)果與臨床考慮不一致，行第2次活檢再次明確病變性質(zhì)。遂復(fù)習(xí)第1次活檢病理切片及學(xué)習(xí)影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)第1次診斷可能出現(xiàn)過(guò)度判斷，并將例1提交多學(xué)科協(xié)作組討論。在深入學(xué)習(xí)及與各科醫(yī)師討論后，將2次病理檢查報(bào)告均予以更正：鏡下為肺組織及支氣管壁組織，間質(zhì)纖維組織增生，其間見(jiàn)異型細(xì)胞，呈單個(gè)、腺樣、乳頭或巢狀生長(zhǎng)，結(jié)合影像學(xué)檢查，并經(jīng)臨床病理多學(xué)科組討論，患者肺部無(wú)腫塊，僅呈肺間質(zhì)纖維化影像學(xué)改變，考慮肺間質(zhì)纖維化伴肺泡上皮異型增生，結(jié)合臨床處理必要時(shí)與病理科反饋及討論。例2，男性，68歲，2013年1月我院胸部CT平掃示雙肺網(wǎng)格狀高密度影，以右下肺為主。右下肺前基底段活檢病理報(bào)告為傾向低分化腺癌，復(fù)查影像學(xué)均考慮間質(zhì)性肺炎。例3，女性，59歲，2014年4月我院CT示雙肺下葉胸膜下可見(jiàn)散在絮狀高密度影，并呈網(wǎng)格狀改變，考慮雙肺間質(zhì)性炎癥，左肺小結(jié)節(jié)；2015年1月HRCT示雙肺輕度間質(zhì)性炎癥。活檢病理報(bào)告為傾向腺癌可能，請(qǐng)密切結(jié)合臨床考慮，必要時(shí)重新活檢。入院PET/CT考慮間質(zhì)性炎癥，第2次活檢病理報(bào)告為肺間質(zhì)纖維組織增生，部分肺泡上皮明顯增生。

圖1 間質(zhì)性肺炎改變，雙肺下葉及外周帶靠近胸膜為重

1.2 方法 活檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，制備HE切片和免疫組化染色。免疫組化采用EnVision兩步法染色，單克隆抗體Ki-67、CK7、p63購(gòu)自DAKO公司，Napsin A購(gòu)自Abcam公司，TTF-1購(gòu)自Leica公司。

2 結(jié)果

2.1 眼觀 例1，兩次活檢均為灰白色組織5粒，直徑合計(jì)0.3 cm。例2，灰白色粟米大組織4粒。例3，兩次活檢均為灰白色組織5粒，直徑均0.2 cm。

2.2 鏡檢 腫瘤鏡下見(jiàn)肺組織及支氣管壁組織，3例間質(zhì)均有纖維組織增生，不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，例1見(jiàn)肺泡上皮呈實(shí)性片狀排列，需與低分化癌鑒別(圖2)；例2增生纖維組織及裂隙中見(jiàn)擠壓異型上皮細(xì)胞(圖3)；例3增生纖維組織間見(jiàn)小片狀分布的異型上皮細(xì)胞(圖4)。

②③④圖2 肺泡上皮巢實(shí)性片狀排列，細(xì)胞有異型，需與低分化癌鑒別 圖3 增生纖維組織及裂隙中見(jiàn)擠壓異型上皮細(xì)胞 圖4 上皮細(xì)胞呈小片狀結(jié)構(gòu)，部分散在分布，細(xì)胞有異型

2.3 免疫表型 3例增生上皮肺泡上皮源性標(biāo)志物TTF-1、Napsin A、CK7均呈陽(yáng)性，p63呈陰性，Ki-67增殖指數(shù)為2%～10%。2.4 隨訪 例1在獲得更正診斷后出院，口服激素治療，3個(gè)月內(nèi)隨訪結(jié)果仍考慮為間質(zhì)性肺炎；例2獲得低分化腺癌診斷后，未住院行進(jìn)一步治療，隨訪2次CT均為間質(zhì)性肺炎，最后一次隨訪HRCT示雙肺均為間質(zhì)性炎癥，右肺上葉縱隔見(jiàn)大小20 mm×15 mm軟組織影，邊緣毛糙，見(jiàn)分葉及毛刺——MT待排，該例患者失訪。例3獲得更正診斷后，2次隨訪CT均考慮間質(zhì)性肺炎，無(wú)不適癥狀。

3 討論

目前，IIP病因尚不明確，臨床可能出現(xiàn)的癥狀包括胸痛、勞動(dòng)后呼吸困難及進(jìn)行性呼吸困難，也可伴隨一些非特異性癥狀如乏力、發(fā)熱、杵狀指等[2]。HRCT是診斷間質(zhì)性肺炎主要影像學(xué)技術(shù)[3]，表現(xiàn)為磨玻璃、網(wǎng)格狀、蜂窩狀的高密度影，病變以雙肺的外周帶、胸膜下較重，自肺尖向肺底逐漸加重[4]，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道一致。病理學(xué)相關(guān)機(jī)制包括炎癥性病變后肺泡上皮的損傷、修復(fù)、纖維化[5]，也有相關(guān)基因以及通路方面的報(bào)道[6-7]。

許多研究均表明間質(zhì)性肺炎與肺癌有相關(guān)性，臨床上表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難加重或出現(xiàn)體重下降、咯血等。影像學(xué)顯示腫塊呈圓形或卵圓形，邊緣不規(guī)則，有分葉狀或毛刺；癌變常發(fā)生在纖維化較重的區(qū)域如肺下葉、外周帶，常見(jiàn)為合并鱗癌、腺癌、小細(xì)胞癌或者復(fù)合癌[8]，合并癌癥的危險(xiǎn)因素有吸煙[9]、老人、男性[10]。

鑒別間質(zhì)性肺炎與肺癌的診斷非常必要，臨床工作中存在間質(zhì)性肺炎與肺癌相互誤診的情況，2011年仲向東[11]報(bào)道27例肺炎型肺癌，影像學(xué)均表現(xiàn)為斑片狀、大片模糊陰影，臨床癥狀無(wú)特異性，其中21例被誤診為間質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺病或者感染性病變，誤診率高達(dá)77%；本組3例將肺泡上皮異型增生誤診為肺癌。病理醫(yī)師診斷最大的困難是不典型增生與癌變的界限。近年來(lái)臨床-影像-病理[12]多學(xué)科協(xié)作的診斷模式，有助于病理醫(yī)師對(duì)間質(zhì)性肺炎的正確診斷，避免診斷過(guò)度。因此，病理醫(yī)師在診斷肺部非腫瘤性病變時(shí)，應(yīng)充分了解其臨床病史及影像學(xué)資料[13]，尤其對(duì)于活檢標(biāo)本。疾病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程是動(dòng)態(tài)的，而病理醫(yī)師看到的只是某一時(shí)間節(jié)點(diǎn)的局部病灶，在診斷時(shí)應(yīng)遵守臨床-影像-病理原則，可以有效的避免因“只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林”導(dǎo)致的誤診。

綜上所述，間質(zhì)性肺炎伴肺泡上皮異型增生與肺癌組織學(xué)形態(tài)可有重疊，目前尚無(wú)肺泡上皮不典型增生與癌變界限的定義，單靠病理學(xué)形態(tài)做診斷與鑒別診斷較為困難。間質(zhì)性肺炎不同區(qū)域的癌變幾率不同，故病變的不同部位形態(tài)學(xué)異質(zhì)性較大，活檢組織有限，病理學(xué)結(jié)果或許未能較好的反應(yīng)病變?nèi)?，結(jié)合影像學(xué)可避免組織局限導(dǎo)致的誤診。部分間質(zhì)性肺炎與肺癌影像學(xué)表現(xiàn)、病理學(xué)形態(tài)均較為相似，應(yīng)與臨床-影像-病理醫(yī)師積極交流、溝通，多學(xué)科協(xié)作的模式能最大程度的資源共享，使每個(gè)患者的診療過(guò)程更加高效、精準(zhǔn)，也給病理醫(yī)師提供良好平臺(tái)，及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，避免誤、漏診。

[1] Demedts M, Costabel U. ATS/ERS international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias[J]. Eur Respir J, 2002,19(5):794-796.

[2] 張?zhí)m蘭，王 蓓. 間質(zhì)性肺疾病的臨床診斷思路[J]. 臨床內(nèi)科雜志, 2011,28(9):587-589.

[3] Behr J. The diagnosis and treatment of idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Dtsch Arztebl Int, 2013,110(51-52):875-881.

[4] Khan K A, Kennedy M P, Moore E,etal. Radiological characteristics, histological features and clinical outcomes of lung cancer patients with coexistent idiopathic pulmonary fibrosis[J]. Lung, 2015,193(1):71-77.

[5] Chambers R C, Mercer P F. Mechanisms of alveolar epithelial injury, repair, and fibrosis[J]. Ann Am Thorac Soc, 2015,12(Suppl 1):S16-S20.

[6] Nathan N, Giraud V, Picard C,etal. Germline SFTPA1 mutation in familial idiopathic interstitial pneumonia and lung cancer[J]. Hum Mol Genet, 2016,25(8):1457-1467.

[7] Xie B, Zheng G, Li H,etal. Effects of the tumor suppressor PTEN on the pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis in Chinese patients[J]. Mol Med Rep, 2016,13(3):2715-2723.

[8] 易祥華，羅本芳，李惠萍，等. 伴肺癌的特發(fā)性間質(zhì)性肺炎七例臨床病理學(xué)分析[J]. 上海醫(yī)學(xué), 2009,32(12):1113-1117.

[9] Song D H, Choi I H, Ha S Y,etal. Usual interstitial pneumonia with lung cancer: clinicopathological analysis of 43 cases[J]. Korean J Pathol, 2014,48(1):10-16.

[10] Lee T, Park J Y, Lee H Y,etal. Lung cancer in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: clinical characteristics and impact on survival[J]. Respir Med, 2014,108(10):1549-1555.

[11] 仲向東. 肺炎型肺癌21例誤診分析[J]. 實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2011,19(12):2126-2127.

[12] Raghu G, Collard H R, Egan J J,etal. An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence-based guidelines for diagnosis and management[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2011,183(6):788-824.

[13] 石雪迎，廖松林. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的病理診斷[J]. 臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志, 2003,19(6):646-649.

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)薄弱科室項(xiàng)目(2015ZB0201)

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

謝曉楓，女，碩士研究生。E-mail： 18221720882@163.com 侯英勇，女，教授，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，通訊作者。 E-mail： houyingyong@hotmail.com

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