喬利陽

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000）

丙泊酚與貝那普利對冠脈搭橋術肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白濃度變化分析

喬利陽

（河南省胸科醫(yī)院心血管外科，河南 鄭州 450000）

目的：探討丙泊酚與貝那普利聯(lián)合用藥對冠脈搭橋術后的肌酸激酶同工酶（CKI）、肌鈣蛋白濃度的影響及其作用分析。方法：選取2014年1月-2016年1月在我院心內科門診診治的冠脈搭橋術患者150例，采用隨機數(shù)字表法分為丙泊酚（PP）組、貝那普利（BNZ）組、兩藥聯(lián)用（PP-BNZ）組，各50例。PP組在術中靶控輸注PP，BNZ組在術前服用BNZ，PP-BNZ組在術前服用BNZ且在術中靶控輸注PP，觀察并記錄術前、術后4 h，8 h，12 h，1 d，2 d，3 d患者血清肌酸激酶同工酶（CKI）、肌鈣蛋白I（TnI）濃度水平變化和術后并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：術前，三組患者的血清CKI和TnI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4～12 h時三組患者的血清CKI、TnI值隨時間的延長而增高，術后1天CKI與TnI達到最高水平；術后1～3天，三組患者的血清CKI和TnI值隨時間的延長而降低，治療后PP-BNZ組的CKI與TnI值在任何時間點均高于PP組和BNZ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術后1～3天，三組患者的心肌梗死率、房顫率、心率相比，均無顯著差異（P＞0.05）；PP-BNZ組的心肌缺血率低于PP組和BNZ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患者并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PP-BNZ組患者并發(fā)癥率低于PP組和BNZ組。結論：PP與BNZ聯(lián)合用藥較單個用藥在提高冠脈搭橋術患者血清中CKI，肌鈣蛋白濃度方面具有更好的運用前景。

丙泊酚；貝那普利；冠脈搭橋術；肌酸激酶同工酶；肌鈣蛋白

肌酸激酶同工酶（CKI）、肌鈣蛋白是心肌損傷的生物標志物，具有良好的靈敏性與特異性[1]，體外循環(huán)冠脈搭橋術可引起心肌缺血再灌注損傷，導致血清CKI、肌鈣蛋白濃度升高[2]。丙泊酚（PP）是一種短效的靜脈麻醉藥，貝那普利（BNZ）為血管緊張素轉換酶抑制劑，兩者均具有保護心肌及改善心功能的作用，研究表明，兩者合用對心肌的保護效果優(yōu)于單獨使用[3]。本文以我院收治的冠脈搭橋手術患者為研究對象，探討PP與BNZ對血清CKI、肌鈣蛋白濃度變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題經本院倫理委員會批準，選取2014年1月 -2016年1月在我院心內科門診診治的體外循環(huán)下冠脈搭橋術患者150例，且均在術前簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法分為PP組，BNZ組，PP-BNZ組，各50例。PP組年齡42～65歲，平均年齡（53±14）歲，體質量指數(shù)（BMI）（19.3±2.8）kg/m2，病程1～5年，平均病程（3.2±1.7）年，合并高血壓13例。BNZ組年齡41～67歲，平均年齡（52±11）歲，BMI 19.6± 2.4 kg/m2，病程1～7年，平均病程（3.1±1.2）年，合并高血壓12例。PP-BNZ組年齡43～66歲，平均年齡（51±12）歲，BMI（19.4±2.1）kg/m2，病程1～5年，平均病程（3.0±1.1）年，合并高血壓14例。三組患者的年齡、病程、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入及排除條件

1.2.1 納入條件 ①肝腎功能未見異常；②年齡≥40歲且＜70歲；③BMI 18～30 kg/m2；④未與瓣膜手術同時采用；⑤術前未使用降糖藥物；⑥無麻醉藥過敏史（手術前24 h內CKI，TnI無顯著性變化）。

1.2.2 排除標準 ①伴有糖尿病患者；②伴有腫瘤疾?。虎蹖π呐K手術有心理陰影者；④之前進行同類手術者；⑤前晚未服用糖皮質激素類藥物。

1.3 治療方法

1.3.1 術前給藥 術前1周，BNZ組和PP-BNZ組服用鹽酸貝那普利片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20043648），10 mg/次，1次/d；PP組給予淀粉安慰劑，1次/d。

1.3.2 麻醉方法 術前30 min給予嗎啡、東莨菪堿肌內注射，術中面罩吸氧，深靜脈穿刺，監(jiān)測（通用醫(yī)療GE監(jiān)護儀CARDIOCAP5）血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）及中心靜脈壓（CVP），麻醉誘導：依托咪酯0.25 mg/kg、阿曲庫銨1 mg/kg、芬太尼0.025 mg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈注射，器官插管后行機械通氣，誘導后，PP組、PP-BNZ組持續(xù)輸注PP（西安力邦制藥有限公司，國藥準字：H20123318）5 mg/（kg·h）至手術結束，BNZ組不輸注。術中必要時追加維庫溴銨保持肌肉松弛，術畢待患者生理參數(shù)指標恢復正常拔除氣管導管。

1.4 觀察指標

在麻醉術前、術后4 h，8 h，12 h，1 d，2 d，3 d經中心靜脈采血4 mL，低溫離心（6000 rpm，6 min），采用CK-MB測定試劑盒（化學發(fā)光法，南京建成生物有限公司）測定患者血清中CKI濃度，采用心肌TnI（酶聯(lián)法，上海超研生物科技有限公司）檢測試劑盒，測定患者血清中心肌肌鈣蛋白（Tn）濃度。并觀察主動脈開放后心臟自主復跳情況。由于存在血液稀釋，各指標測定結果根據血細胞比容（HCT）校正：校正值＝實測值×術前 HCT/采樣時HCT。術后1個月后進行隨訪，統(tǒng)計術后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 三組患者冠脈搭橋術前后CKI濃度變化情況

術前，三組患者血清CKI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4～12 h，三組患者血清CKI值隨時間的延長而增高，術后1天CKI達到最高水平，術后1～3天，三組患者的血清CKI值隨時間的延長而降低，治療后PP-BNZ組的CKI值在任何時間點均高于PP組和BNZ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 三組患者冠脈搭橋術前后TnI濃度變化

術前，三組患者的血清TnI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后4～12 h，三組患者的血清TnI值隨時間的延長而增高，術后1天TnI達到最高水平，術后1～3天，三組患者血清TnI值隨時間的延長而降低，治療后PP-BNZ組的TnI值在任何時間點均高于PP組和BNZ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 三組術后并發(fā)癥比較

術后1～3天，三組患者的心肌梗死率、房顫率、心率相比，均無顯著性差異（P＞0.05）；PP-BNZ組的心肌缺血率低于PP組和BNZ組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組患者并發(fā)癥率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但PP-BNZ組患者并發(fā)癥率低于PP組和BNZ組。見表3。

表1 三組患者冠脈搭橋術前后CKI濃度變化情況 （±s，U/L）

表1 三組患者冠脈搭橋術前后CKI濃度變化情況 （±s，U/L）

注：BNZ組，PP-BNZ組與PP組比較*P＞0.05；PP-BNZ組與BNZ組比較#P＞0.05

組別術前術后4 h8 h12 h1 d2 d3 d PP組7.2±1.634.2±5.442.1±5.557.8±7.865.3±12.445.2±12.625.1±4.2 BNZ組7.3±1.2*34.5±5.242.4±5.756.4±6.664.1±12.542.5±9.524.5±4.5 PP-BNZ組7.1±1.4*#41.3±5.654.3±4.668.5±7.983.2±12.861.6±10.235.2±4.9

表2 三組患者冠脈搭橋術前后TnI濃度變化情況 （±s，ng/L）

表2 三組患者冠脈搭橋術前后TnI濃度變化情況 （±s，ng/L）

注：BNZ組，PP-BNZ組與PP組比較*P＞0.05；PP＋BNZ組與BNZ組比較#P＞0.05

組別術前術后4 h8h12 h1 d2 d3 d PP組0.15±0.061.45±0.221.63±0.571.82±0.632.31±1.171.65±0.460.81±0.25 BNZ組0.13±0.05*1.71±0.231.92±0.202.21±1.122.94±1.261.94±0.591.41±0.28 PP-BNZ組0.14±0.04*#1.73±0.261.94±0.622.26±1.092.91±1.151.93±0.671.35±0.32

表3 三組患者術后并發(fā)癥比較

3 討論

缺血性再灌注損傷是指術后恢復心臟血流，但心肌功能不僅未恢復反而損傷加重，出現(xiàn)心律失常、梗死面積增大等癥狀[4]。其發(fā)病機制復雜，鈣超載、氧自由基過多、心肌纖維能量代謝障礙、組織細胞凋亡均可能與再灌注損傷有關。體外循環(huán)冠脈搭橋術易引起組織細胞缺氧缺血，氧自由基清除功能減弱，恢復組織供血供氧后，氧自由基生成系統(tǒng)活性增強，造成其大量堆積[5]，氧自由基以超氧陰離子自由基及羥自由基兩種形式存在，羥自由基活性較高，可攻擊未飽和脂肪酸，引起系列化學反應，生成多種脂質過氧化物，使生物膜結構功能改變，膜流動性降低，通透性增加，產生有毒物質引發(fā)細胞毒性，造成細胞結構功能損傷[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，氧自由基也可引起細胞內鈣水平升高，而鈣又能加速氧自由基的生成，兩者形成惡性循環(huán)，加重心肌損傷[7]；心肌缺血后轉為無氧呼吸，產生腺苷三磷酸（ATP）急劇減少，難以滿足機體需求，引發(fā)機體代謝紊亂，導致鈣內流、心電圖ST段改變、酸中毒等系列癥狀，加重心肌損傷[8]；血管內皮細胞具有非?；钴S的分泌功能，可合成分泌多種活性物質來調節(jié)機體平衡及細胞功能，而在心臟缺血再灌注中，內皮細胞代謝及合成功能失調，引起毛細血管阻塞，心肌血管阻力增加，引發(fā)心肌損傷[9]。故缺血再灌注損傷治療方法一般采用自由基清除劑、抗氧化劑、鈣拮抗劑、腺苷等來清除過多氧自由基，抑制鈣內流，補充ATP防止機體代謝紊亂[10]。

血清CKI、TnI水平與心肌細胞損傷程度密切相關，常以其血清水平評價療效及預后[11]。本研究結果表明，術前，三組患者血清CKI、TnI比較無差異（P＞0.05），術后24 h，三組患者的血清CKI、TnI值隨時間的延長而增加，而術后1～3天，三組患者的血清CKI、TnI值隨時間的延長而降低，但 PP-BNZ組的CKI、TnI值在任何時間點均高于PP和BNZ組（P＜0.05）；術后PP-BNZ組的心肌缺血發(fā)生率顯著低于PP組（P＜0.05）。說明PP及BNZ聯(lián)用可降低心肌缺血發(fā)生率，效果優(yōu)于單獨使用PP或BNZ，其可能作用機理如下：①PP聯(lián)合BNZ應用可與氧自由基結合而使其滅活，還能抑制氧自由基介導的過氧化反應，增強超氧化物岐化酶活性，阻斷脂質過氧化反應終末產物丙二醛的聚集[12]；②從轉錄水平抑制各炎性因子的表達，提高白細胞介素-10（IL-10）等抗炎細胞因子的表達，促進抗炎細胞因子的產生，另外還可以通過抑制丙二醛的形成而減少炎癥細胞因子的合成與釋放[13]；③可增加L型電壓依賴性鈣通道的電流失活率、抑制磷脂酶C活性減少三磷酸肌醇的合成，從而抑制鈣內流，減輕細胞內鈣超載[14]；④可抑制血栓素A2的釋放，遏制血栓形成及血管收縮，緩解心肌缺血及水腫，減輕缺血再灌注損傷；可抑制caspase-3活性、增加blc-2表達[15]。最重要的是，PP聯(lián)合BNZ后，可激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K＋通道，使線粒體基質容積擴大，但不會破壞線粒體功能。然后在磷酸肌酸激酶作用下，將腺苷二磷酸（ADP）轉化為ATP，在此轉化過程中釋放的能量則供給肌動蛋白-肌球蛋白絲的滑行和心肌代謝，可使患者的心肌收縮力得以恢復。同樣，在K＋通道開放的作用下，可通過線粒體K＋內流而引起線粒體膜的去極化，減少ATP的消耗，由于減少了鈣離子內流，可進一步防止鈣超載引起的心肌細胞損傷，保證心肌細胞能量代謝；PP聯(lián)合BNZ后可使線粒體膨脹減少，促進了線粒體呼吸，進而加速電子傳遞，使ADP轉化為ATP，通過增加ATP而產生心肌保護效應。本研究結果表明，PP-BNZ組的心肌缺血率與PP組相比有顯著性差異，其原因可能為：PP聯(lián)合BNZ后可激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K＋通道，使ADP轉化為ATP，減少ATP的消耗和鈣離子內流，防止鈣超載引起的心肌細胞損傷。還可抑制血栓素A2的釋放，遏制血栓形成及血管收縮，通過多種途徑緩解心肌缺血及水腫，減輕缺血再灌注損傷。

綜上所述，PP與BNZ聯(lián)合用藥較單個用藥在改善冠脈搭橋術患者血清中CKI、肌鈣蛋白濃度方面具有更好的臨床效果，可顯著改善患者癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質量，值得進一步推廣應用。

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本文編輯：張鈺

Effect of Combination of Propofol with Benazepril on Creatine Kinase Isoenzyme and Troponin Levels after Coronary Artery Bypass Grafting

Qiao Li-yang

(Department of Cardiovascular Surgery, Henan Chest Hospital, Henan Zhengzhou 450000, China)

Objective：To investigate the effect of combination of propofol with benazepril on creatine kinase isoenzyme (CKI) and troponin (TnI) levels after coronary artery bypass grafting. Methods：A total of 150 patients with indications coronary artery bypass grafting (CABG) who visited the department of cardiology, Henan Chest Hospital from January 2014 to January 2016 were randomly divided into three propofol (PP), benazepril (BNZ) and PP-BNZ groups, 50 for each. The patients in PP group were treated by target controlled infusion of propofol during operation, while those in BNZ group were treated with BNZ by oral route before operation. However, the patients in PP-BNZ group were treated with BNZ by oral route before operation and

target controlled infusion of propofol during operation. The CKI and TnI levels in sera of patients before and 4 h, 8 h, 12 h, 1 d, 2 d and 3 d after operation were recorded, and the postoperative complications were observed. Results：The serum CKI and TnI levels in three groups showed no significant difference before operation (P＞0.05), which increased with time went on 4～12 h and reached the peak values 1 d, while decreased with time went on 1～3 d after operation. Both the serum CKI and TnI levels at various time point after operation were significantly higher in PP-BNZ group than in PP and BNZ groups (P＜0.05). The myocardial infarction rate, atrial fibrillation rate and heart rate 1～3 d after operation showed no significant difference in three groups (P＞0.05). However, the myocardial ischemia rate in PP-BNZ group was lower than those in PP and BNZ groups (P＜0.05). The incidence rates of complication showed no significant difference in three groups (P＞0.05), while wsa lower in PP-BNZ group than in PP and BNZgroups. Conclusion：The combination of PP and BNZ was more hopeful to increase the serum CKI and TnI levels of patients after coronary artery bypass grafting than application of either of the drugs.

Propofol; Benazepril; Coronary Artery Bypass Grafting; Creatine Kinase Isoenzyme; Troponin

R614.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.006

2017-03-28

喬利陽，男，主治醫(yī)師。研究方向：心血管外科。E-mail：xiaoworld1236@163.com