秦利芬，李惠英，任丹陽，嚴愛花，楊佳麗

（昆明市兒童醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650228）

1630例兒科不合理處方帕累托圖分析

秦利芬，李惠英，任丹陽，嚴愛花，楊佳麗

（昆明市兒童醫(yī)院藥劑科，云南 昆明 650228）

目的：分析我院門診不合理處方的用藥情況及原因，并提出解決措施，促進合理用藥。方法：收集我院門診2016年1-12月所有不合理處方，采用回顧性調(diào)查方法對登記的不合理處方情況進行統(tǒng)計，采用帕累托圖分析造成不合理用藥處方的主要、次要及一般因素。結(jié)果：用法用量不適宜占比74.11%，為造成門診不合理用藥處方的主要因素；無次要因素；藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復用藥、書寫不規(guī)范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用、適應證不適宜、單張?zhí)幏匠^5種藥品的累計百分比落在92.02%～100%之間，為一般因素。結(jié)論：藥師根據(jù)不合理用藥類型有針對性地進行有效干預和藥學服務，制定出相應的干預措施，對主要因素進行控制，有助于我院合理用藥水平的提高。

兒科，不合理處方，帕累托圖分析

世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查指出，全球死亡患者中，有1/3的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥[1]。兒童時期，特別是嬰幼兒階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)育尚不健全，藥物在吸收、分布、代謝和排泄方面均具有與成人不同的特點，所以兒童的合理用藥顯得尤為重要。因此，對于兒科處方的干預內(nèi)容除與成人的相同外，還應加強影響其安全性因素的審核，如對年齡、體質(zhì)量的審核，對新生兒、早產(chǎn)兒、嬰幼兒還應加強日、月齡的審核；使用的藥物中有無兒童禁用或慎用的品種、有無兒童安全性研究資料或兒童年齡段的限制等[2]。現(xiàn)對我院兒科處方合理性進行研究分析，從患兒的疾病診斷與藥物應用出發(fā)，對不合理用藥類型有針對性地進行有效干預和藥學服務。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集門診藥房2016年1-12月審方藥師（審方藥師由具有中職以上技術職稱，同時具有3年以上審方經(jīng)驗的藥師擔任）審核處方過程中干預并登記的所有不合理處方，所選處方涵蓋醫(yī)院所有科室，具有一定的研究意義。

1.2 分析方法

采用回顧性調(diào)查方法，以《處方管理辦法》[3]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》《臨床用藥須知》《新編藥物學》（第15版）[4]和公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻資料以及公開出版的書籍和藥品說明書等為依據(jù)[5]，根據(jù)不合理處方的構(gòu)成因素，對登記的不合理處方進行分類統(tǒng)計，并進行帕累托圖分析，以區(qū)分出影響處方合格率的主要因素、次要因素及一般因素[6]。

1.3 分析工具

帕累托圖：又叫排列圖、主次圖、柏拉圖，是按照發(fā)生頻率大小順序及累計百分比繪制的直方圖與折線圖的組合圖，表示有多少結(jié)果是由已確認類型或范疇的原因所造成。帕累托圖體現(xiàn)出的是帕累托原則，即數(shù)據(jù)的絕大部分存在于很少類別中，被稱為“至關重要的極少數(shù)”；還有極少剩下的數(shù)據(jù)分散在大部分類別中，被稱為“微不足道的大多數(shù)”。通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響事件的主要因素[7]。帕累托原則：累計百分比0～80%的因素，為主要因素；80%～90%的因素，為次要因素；90%～100%的因素，為一般因素。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

2.1.1 不合理處方構(gòu)成因素分析 根據(jù)《處方管理辦法》[3]及我院《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》，按照問題產(chǎn)生的原因，將我院不合理處方分為9類，并計算出各類構(gòu)成比和累積構(gòu)成比，進行降序排列，結(jié)果見表1。

表1 不合理處方構(gòu)成因素分析

2.1.2 帕累托圖分析 以不合理用藥處方類型為橫坐標，以不合理用藥處方數(shù)為左縱坐標繪直方圖；以累計構(gòu)成比為右縱坐標做折線圖；以橫坐標為基準，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[8]。結(jié)果見圖1：A類處方累計百分比為74.11%，0～80%為構(gòu)成門診處方不合格的主要因素；B～G類處方累計百分比為92.02%～100%，90%～100%為構(gòu)成門診處方不合格的一般因素。

圖1 門診不合理處方構(gòu)成因素帕累托圖

2.2 分析

由圖1知：用法用量不適宜處方占比74.11%，為造成門診不合理用藥處方的主要因素；無次要因素；藥品劑型或給藥途徑不適宜、重復用藥、書寫不規(guī)范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用、適應證不適宜、單張?zhí)幏匠^5種藥品的處方累計百分比為92.02%～100%，90%～100%為構(gòu)成門診處方不合格的一般因素。下面針對造成門診不合理用藥處方的主要因素進行分析。

我院為三級甲等且通過國際聯(lián)合委員會（JCI）認證的兒童綜合性醫(yī)院，面對的患者全是兒童，兒童對外用藥依從性好，所以我院外用藥品種相對較多，醫(yī)生在開藥時易與口服藥混淆，導致用法開錯，如例1。由于兒童屬于特殊群體，藥物劑量應隨患兒病情及發(fā)育程度不同而異，年齡、體質(zhì)、體質(zhì)量都是決定患兒用藥劑量的因素。應根據(jù)具體情況選擇年齡折算法、體質(zhì)量折算法、體表面積法、成人劑量換算法等計算患兒用藥劑量[9]。醫(yī)生開藥時稍有不慎就會計算錯誤或者電腦錄入錯誤，如例2，例3。

例1：患兒，男，年齡11月12天，體質(zhì)量9 kg，給予腸胃散治療，醫(yī)囑為口服2 g/次，1次/d。但此藥為外用貼劑，按照說明書用法為外用，貼肚臍；用量為兒童1貼/次，1次/d。此例為用法錯誤。

例2：患兒，女，年齡l歲1月，體質(zhì)量10 kg，給予頭孢克肟顆粒治療，醫(yī)囑為100 mg/次，2次/d。但按照說明書此藥的兒童劑量為1.5～3 mg/（kg·次），2次/d，此患兒的用藥劑量應為15～30 mg/次。醫(yī)生所開劑量為最大劑量的3倍多，此例為用量計算錯誤，存在很大的危險性。

例3：患兒，女，2歲3月，體質(zhì)量12 kg，診斷為支原體肺炎，給予阿奇霉素片治療，此藥規(guī)格為0.25 g/片，門診病歷中處方醫(yī)囑為1次/d，“0.5片/次”電子處方錄入為“0.5 g/次”，相差4倍，此例為電腦錄入錯誤。

3 討論

目前，帕累托圖分析法越來越多的應用于國內(nèi)的醫(yī)藥衛(wèi)生領域，通過其對各種相關因素構(gòu)成比的研究，可以讓研究者迅速發(fā)現(xiàn)大概率事件。該方法簡單明了，結(jié)果輸出非常直觀，便于醫(yī)藥學工作者從錯綜復雜的工作中更容易找到問題的關鍵。通過上述分析可知，影響我院不合理處方的因素為上述7類，其中用法用量不適宜為主要因素（共1208張，占74.11%），依據(jù)帕累托原理此為當前首要控制的因素。在此提出以下控制措施：

首先，要完善醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），加強藥品信息的維護，針對用法不適宜處方，可以在HIS中的用法一欄將外用藥設置為默認外用、口服藥設置為默認口服、滴眼劑設置為默認滴眼、滴耳劑設置為默認滴耳、注射劑設置為默認肌內(nèi)注射、輸液劑設置為靜滴或續(xù)滴。對于有2種或者2種以上用法的藥物，系統(tǒng)設置相關提示功能，該功能在醫(yī)師開具藥物時界面窗口會自動彈出，提醒醫(yī)生注意。對于書寫不規(guī)范或不清楚、有配伍禁忌或不良相互作用及單張?zhí)幏匠^5種藥品的處方，可以在系統(tǒng)里設置為“拒絕提交”。針對重復用藥情況，建議信息科對所有醫(yī)生和審方藥師開通就診患兒的病例查詢權限，便于醫(yī)生和藥師參考。另外，建議信息科加強對醫(yī)生電腦知識的培訓，加強醫(yī)生對處方系統(tǒng)的熟悉程度，增強其責任心，從而避免此類問題的發(fā)生。

其次，藥劑科要充分利用網(wǎng)絡資源，搭建院內(nèi)微信平臺，及時向醫(yī)生傳遞藥物知識，如果有新進藥物，第一時間將新藥的適應證、規(guī)格、用法用量、不良反應、禁忌證、注意事項等說明書中所包含的內(nèi)容進行整理，并通過微信平臺、內(nèi)網(wǎng)或者醫(yī)院公眾號讓醫(yī)生及時掌握。此外，藥師應將全院藥物進行分類整理，按照類別定期到相關臨床科室開展藥物知識講座，如有超說明書用藥情況，則應協(xié)助醫(yī)生查閱國內(nèi)外相關文獻及最新專家共識，并到相關部門備案后使用，為醫(yī)生開藥和患兒安全用藥把好最后一道關。

最后，審方藥師在掌握藥品的性能、用途、配伍禁忌、用法用量、注意事項等，嚴格執(zhí)行“四查十對”制度，加強用藥適宜性審查及復核等常規(guī)服務的同時，應不斷提高自身業(yè)務水平及專業(yè)知識水平，及時更新知識結(jié)構(gòu)，定期匯總不合理用藥處方，借助最新分析工具進行分析，及時向處方所涉科室和醫(yī)務部反饋，加強與醫(yī)生及相關部門之間的溝通聯(lián)系，通過與處方醫(yī)師面對面的溝通，探討不合理的內(nèi)容，制定改進措施；通過醫(yī)務部將重復出現(xiàn)的以及有代表性的不合理用藥在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上不點名公示，并設立處方點評專欄，隨時將不合理用藥進行全院通報。每季度由醫(yī)務部對臨床各科的合理用藥情況進行考核評分，將其納入“評先，評優(yōu)”、績效考核等。

總之，處方質(zhì)量是提高我院醫(yī)療服務水平、促進合理用藥、保障患兒用藥安全的關鍵，科室應注重審方藥師的人才培養(yǎng)，盡可能輪流送至具有先進水平的醫(yī)療機構(gòu)培養(yǎng)后再上崗。藥師應在實踐中不斷總結(jié)，完善工作流程，創(chuàng)新服務模式。醫(yī)院相關部門應該加強處方點評，強化醫(yī)務工作者對《處方管理辦法》[3]的學習，培養(yǎng)醫(yī)生對合格處方重要性的認識。醫(yī)師與藥師應共同學習共同努力，攜手為患兒的生命健康保駕護航。

[1]徐艷,相延英.綜合干預對門診處方不合理用藥的影響[J].醫(yī)藥報,2014,33(11):1530-1532.

[2]姚冰,彭曉燕,李曉波.門診兒科處方點評[J].實用藥物與臨床,2012,15(1):33-36.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)生部令第53號.2007-02-14.

[4]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:49.

[5]張惠玲,蔡華晶.2012年某院兒科醫(yī)師差錯處方分析[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(1):9-10.

[6]陳月,連立超,黃婧,等.門診不合理用藥處方帕累托圖分析[J].中國臨床藥理學雜志,2015,24(13):1325-1327.

[7]陳燕萍,雷震,馮啟明,等.廣西職工基本醫(yī)療保險基金使用構(gòu)成的帕累托圖分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2014,33(2):43-45.

[8]溫曉娜,劉文生,毛靜怡.本院不合理用藥處方構(gòu)成帕累托圖分析[J].中國臨床藥理學雜志,2012,28(9):687-689.

[9]肖志剛.太康縣人民醫(yī)院2011年兒科門急診不合理處方分析[J].兒科藥學雜志,2012,18(8):34-36.

本文編輯：魯守琴

Analysis of 1 630 Irrational Pediatric Prescriptions by Pareto Diagram

Qin Li-fen, Li Hui-ying, Ren Dan-yang, Yan Ai-hua,Yang Jia-li
（Pharmacy Department, Kunming Children’s Hospital, Yunnan Kunming 650228, China）

Objective：To analyze the drug use and the relevant reasons in irrational prescriptions in the outpatient service of Kunming Children’s Hospital, and put forward the measures to promote the rational drug use. Methods：All the irrational prescriptions from January to December 2016 were collected from the outpatient service in this hospital, on which a retrospective investigation was conducted to count the status of registered irrational prescriptions. The major, minor and general factors of irrational prescriptions were analyzed by pareto diagram. Results：Inappropriate usage and dosage (74.11%) was the major cause of irrational prescriptions in outpatient service, while no secondary factor was found. However, the cumulative percentages of inappropriate form or administration route, repeat administration, nonstandard or unclear writting, incompatibility or adverse interaction, inappropriate indications, more than five kinds of drugs in a single prescription were 92.02%～100%, which were general factors of irrational prescriptions. Conclusions：According to the type of irrational drug use, the pharmacist should provide effective intervention and pharmaceutical care, and developed appropriate intervention measures to control the main factors, which is contributed to improving the level of rational drug use in this hospital.

Pediatrics; Irrational Prescriptions; Pareto Diagram Analysis

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.04.005

2017-03-28

秦利芬，女，碩士，執(zhí)業(yè)藥師。研究方向：藥學。E-mail：qinlifen0222@126.com.

李惠英，女，碩士，副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。E-mail：chongch_9@126.com