高占峰 大連市中心醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 大連 116003）

輸尿管軟鏡和經(jīng)皮腎鏡治療輸尿管上段小結(jié)石（≤20mm）的對比分析

高占峰 大連市中心醫(yī)院泌尿外科 （遼寧 大連 116003）

目的：探討輸尿管軟鏡和小通道經(jīng)皮腎鏡（Mini-PCNL）兩種術(shù)式在輸尿管結(jié)石患者碎石、取石中的應(yīng)用效果。方法：選擇本院2012年3月～2016年3月收治的確診輸尿管上段結(jié)石并需進行取石治療的患者共86例，根據(jù)臨床病例資料按照不同術(shù)式將患者隨機分為兩組，其中行輸尿管軟鏡術(shù)41例、行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)45例，對比分析兩組手術(shù)時間、碎石成功率、術(shù)后患者住院天數(shù)以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，根據(jù)這些指標綜合評價兩種手術(shù)方法的優(yōu)良，為日后臨床提供理論指導(dǎo)。結(jié)果：軟鏡組和Mini-PCNL組手術(shù)時間分別為（83.6±17.2）min、（81.3±18.3）min（p＞0.05）；一期結(jié)石清除率分別為91.6%、73.8%（p＜0.05）；術(shù)后住院天數(shù)分別為（5.6±1.6）d、（6.8±1.7）d（p＜0.05）；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為9.76%、20.00%（p＜0.05）。結(jié)論：通過臨床資料對比分析，得出輸尿管軟鏡在輸尿管上段結(jié)石碎石術(shù)中的成功率更高、術(shù)后更為安全、患者恢復(fù)時間短，值得臨床推廣應(yīng)用。

輸尿管軟鏡 經(jīng)皮腎鏡 輸尿管上段結(jié)石 對比療效

隨著醫(yī)療水平不斷的發(fā)展，泌尿外科采用術(shù)式也不斷改進，從傳統(tǒng)的開放式手術(shù)到腔鏡手術(shù)、以及輸尿管硬鏡到軟鏡的發(fā)展，微創(chuàng)治療已成為主流。輸尿管結(jié)石成因較為復(fù)雜，且在狹窄的輸尿管腔內(nèi)容易引發(fā)炎性改變，形成息肉、結(jié)石嵌頓、包裹等，這些都是導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻的關(guān)鍵因素[1]。所以解除輸尿管梗阻、使泌尿系統(tǒng)暢通則必須行輸尿管上段碎石、取石手術(shù)。傳統(tǒng)的硬鏡腔內(nèi)碎石會出現(xiàn)不同程度的術(shù)后并發(fā)癥，水腫、出血以及黏膜脫落都是較常見的并發(fā)癥，繼發(fā)性感染發(fā)生率也較高，尤其對于上段輸尿管結(jié)石，殘石率較高，本文主要探討應(yīng)用輸尿管軟鏡來進行取石手術(shù)的臨床效果，用經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者的臨床病例作為對比，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次實驗所選擇病例均來自于本院2012年3月～2016年3月收治的明確診斷為輸尿管上段結(jié)石的患者共86例。軟鏡組男性患者26例、女性15例，平均年齡（45.3±5.6）歲；經(jīng)皮腎鏡組男性患者27例、女性18例，平均年齡（44.9±6.2）歲。兩組患者在年齡、性別、病情以及病程等一般資料的比較上無統(tǒng)計學差異（p＞0.05），可以比較。

1.2 手術(shù)方法

輸尿管軟鏡：軟鏡由德國“鉑立”公司提供的F8型號分體式軟鏡，硬鏡為STOZE公司提供的F9.8型號，管鞘為F14，MMC液壓泵、STOZE攝像系統(tǒng)?；颊呷椋〗厥?，使用F10號橡膠管導(dǎo)入至膀胱，輸尿管硬鏡在液壓泵的灌注下沿F4輸尿管導(dǎo)管直接進入輸尿管開口，深度停留在結(jié)石的下方狹窄或者息肉、肉芽組織處，觀察置入的尿管有無狹窄和扭曲，置入斑馬絲后退鏡。順著斑馬絲插入套有軟鏡鞘管的導(dǎo)管至結(jié)石部位，然后將導(dǎo)管的內(nèi)芯取出，順著軟鏡鞘插入軟鏡。在插好的輸尿管軟鏡的視野下慢慢進入至輸尿管上段，直到見到結(jié)石，然后聯(lián)合鈥激光碎石，鈥激光的光纖設(shè)為200μm，能量設(shè)為1.0～1.5J/20HZ，“蠶食”法碎石。當結(jié)石進到腎內(nèi)，軟鏡還可以跟進腎內(nèi)碎石，需要時可加C臂X線機輔助，取出碎石進行清理，在軟鏡直視下插入斑馬導(dǎo)絲進入腎集合系統(tǒng)，然后依照插入次序逐次退鏡，拔出鏡鞘，順著導(dǎo)絲的預(yù)留位置6F輸尿管內(nèi)支架1根。

表1. 兩組患者不同方法手術(shù)治療效果臨床比較

Mini-PCNL：由STOZE提供的F8-9.8型號硬鏡，管鞘為F16-18，超聲引導(dǎo)下建立經(jīng)皮腎擴張通道，置入18Fr可撕開鞘，然后應(yīng)用650μm鈥激光光纖，1.0～1.5J/20Hz功率碎石。

兩組患者術(shù)后均常規(guī)留置雙“J”管1個月，術(shù)后觀察患者腹部的平片查看碎石效果和留置的雙“J”管的位置，術(shù)后臨床患者拔除雙“J”管1個月后拍攝腹部平片觀察結(jié)石碎石的殘留情況。

1.3 療效判斷

術(shù)后雙“J”管拔除1個月以后腹部的平片觀察無殘留的碎石或者殘留的結(jié)石直徑≤4mm，患者無其他臨床癥狀和體征。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 18.0對所得資料進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，兩組比較p＜0.05表示有顯著統(tǒng)計學差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者不同方法手術(shù)治療效果臨床比較：兩組手術(shù)時間比較無明顯統(tǒng)計學差異（p＞0.05），一期結(jié)石清除率比較軟鏡組清除率更高，術(shù)后患者的住院時間更短，兩組統(tǒng)計學差異顯著（p＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：軟鏡組的術(shù)后并發(fā)癥較少，本次資料病例的主要術(shù)后并發(fā)癥為常見的出血、發(fā)熱、動靜脈瘺/假性動脈瘤、石街、胸膜損傷和尿外滲，見表2。

3.討論

輸尿管軟鏡是目前臨床較為常用的碎石方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)好的優(yōu)勢，文中通過與經(jīng)皮腎鏡治療比較，發(fā)現(xiàn)輸尿管軟鏡的治療一期結(jié)石清除率更高，與Mini-PCNL組差異顯著（p＜0.05），而且術(shù)中的出血量和術(shù)后的并發(fā)癥都好于經(jīng)皮腎鏡術(shù)式，這與以往的文獻研究的結(jié)果相一致[2]。但是文獻報道的軟鏡清除率高多數(shù)針對直徑在小于20mm以內(nèi)的結(jié)石，本文所有篩選的病例均為小直徑結(jié)石，患者結(jié)石直徑均≤20mm，當結(jié)石直徑超過20mm時，經(jīng)皮腎鏡的治療效果更好，更安全有效[3]。所以臨床上對于鹿角形大直徑結(jié)石首選還是Mini-PCNL術(shù)式[4]，需要注意術(shù)后并發(fā)癥和繼發(fā)感染的控制和預(yù)防。從術(shù)后并發(fā)癥分析，Mini-PCNL對患者腎功能有一定的影響，此術(shù)式不適用于腎功能障礙患者，輸尿管軟鏡進入則對患者創(chuàng)傷更小、效果更好，而以往文獻研究表示[5]，輸尿管軟鏡在有凝血功能障礙的病例應(yīng)用上效果更好、術(shù)后并發(fā)癥少。

綜上所述，輸尿管軟鏡在治療輸尿管上段小直徑結(jié)石上治療效果尤佳，清除率更高，術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者恢復(fù)更快，值得臨床上廣泛應(yīng)用；而Mini-PCNL更為適用鹿角形大直徑結(jié)石，是臨床主流術(shù)式，而解剖結(jié)果復(fù)雜異常、凝血功能障礙、腎功能不全和穿刺困難的患者輸尿管軟鏡術(shù)式更為適合[6]，應(yīng)針對不同患者不同病例需選擇適合的手術(shù)方法。

表2. 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較分析

[1] 徐桂彬. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石臨床系列研究[D]. 南方醫(yī)科大學, 2013.

[2] 郭一俊, 易綺, 尤佳, 等. 經(jīng)皮腎鏡和輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的療效比較[J]. 蚌埠醫(yī)學院學報, 2016,41(9):1181-1184.

[3] 李武學, 趙興華, 許長寶, 等. 輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石療效比較[J]. 山東醫(yī)藥, 2014,54(6):92-93.

[4] 韓宇平, 尚東梅. 組合式輸尿管軟鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療老年腎結(jié)石的療效比較[J]. 中國老年學雜志, 2016,36(8):1935-1937.

[5] 廖歡, 陳瑤, 唐園, 等. 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療直徑10～20mm腎下盞結(jié)石的療效分析[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志, 2016, 21(5):342-345.

[6] 曹文鋒, 王亮, 黃曉科, 等. 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2012,12(10):933-934,937.

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