曾紫微++許滔++周竹花++曾鐘德

【摘要】目的 探討丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊干預(yù)冠心病的介入治療（PCI）術(shù)后再狹窄的臨床療效及對血管內(nèi)皮功能的影響。方法 選擇貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院及南昌大學附屬九江醫(yī)院2013年1月～2016年1月住院治療的70例術(shù)前冠脈造影結(jié)果示冠狀動脈狹窄≥50%的PCI手術(shù)成功患者，隨機分為觀察組和對照組（n=35），對照組進行西藥常規(guī)治療，觀察組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，于手術(shù)后當天加服丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊，3次/d，連服6個月，術(shù)后6個月復(fù)查兩組患者的冠狀動脈造影。結(jié)果 觀察組冠心病介入治療（PCI）術(shù)后再狹窄率為5.7%優(yōu)于對照組介入治療術(shù)后再狹窄率為14.2%，且兩組ET-l、NO有極顯著差異（P<0.05），IXBZ有顯著差異（P<0.05），不良事件發(fā)生率兩組間無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊可以有效防治PCI術(shù)后再狹窄的發(fā)生，改善血管內(nèi)皮細胞功能。減少PCI術(shù)后心絞痛的復(fù)發(fā)率，血瘀證癥狀明顯改善，不增加各種不良事件（如死亡，肝腎功能損害，致命性大出血）。

【關(guān)鍵詞】丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體；PCI術(shù)后再狹窄；內(nèi)皮細胞功能

【中圖分類號】R541.4 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.34.0.04

Dan vermiculite ice musk compound Chinese medicine monomer efficacy study of intervention restenosis after PCI

ZENG Zi-wei1，XU Tao2，ZHOU Zhu-hua1，ZENG Zhong-de3

（1.Jiujiang affiliated hospital of nanchang university，Jiangxi Jiujiang 332001，China；

2.Second affiliated hospital of guiyang institute of cardiovascular internal medicine Xu Tao，director of the physician，Guizhou Guiyang 550003，China；3.Hospital benefits in guizhou，Guizhou Zunyi 563000；China）

【Abstract】Objective To investigate the clinical efficacy of spinal cord injury and the effect of vascular endothelial function on the treatment of coronary heart disease（CHD）after interventional therapy （PCI）.Methods Choose 70 cases of preoperative coronary angiography results in coronary artery stenosis≥50% of PCI patients， successful operation were randomly divided into observation group and control group（n=35），and the control group of conventional western medicine therapy，observation group on the basis of conventional western medicine therapy， on the day after the operation， add Dan vermiculite ice musk compound Chinese medicine monomer capsule， 3 times a day， even served six months， six months after review of two groups of patients with coronary angiography.Results Observation group of restenosis after coronary intervention（PCI）rate of 5.7% is better than that of control group in the treatment of postoperative restenosis rate was 14.2%，and two groups of ET-l、NO significant difference（P<0.05），IXBZ significant differences（P<0.05），the incidence of adverse events between the two groups had NO significant difference（P>0.05）.Conclusion Dan leech dextrose compound traditional Chinese medicine capsule can effectively prevent the occurrence of restenosis after PCI and improve the function of vascular endothelial cells.Reduce the recurrence rate of angina after PCI，blood stasis symptoms improved significantly，do not increase the various adverse events （such as death， liver and kidney function damage， fatal bleeding）.

【Key words】Dan leech debris musk compound traditional Chinese medicine monomer；PCI after restenosis；Endothelial cell function

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心?。┦菄乐匚：θ祟惤】档某Ｒ姴?，此病會造成動脈腔狹窄，而冠狀動脈管腔直徑狹窄70～75%以上會嚴重影響血供使血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，產(chǎn)生心絞痛。成功的冠狀動脈介入治療可使患者介入血管管腔狹窄小于20%，TIMI血流Ⅲ級。對急性心肌梗死病例冠脈介入治療后，PCI術(shù)可挽救患者生命，但冠脈介入治療術(shù)后再狹窄（in-stent restenosis，ISR；發(fā)生率約20～30%）是目前影響患者預(yù)后的主要因素，減少再狹窄率是目前醫(yī)學界的熱點問題。金屬裸支架（BMS）植入術(shù)后半年再狹窄率約30%較高，藥物支架（DES）是目前解決患者再狹窄率高的較可行方法，但其6個月再狹窄率仍接近10%。防治ISR（支架內(nèi)再狹窄）仍是棘手的臨床課題，對此，本文特此研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源

全部病例均來源于貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科及南昌大學附屬九江醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年1月～2016年1月住院治療的患者，共70例。

1.2 病例選擇

1.2.1 入選患者標準

年齡30～79歲，行PCI且冠脈內(nèi)支架植入術(shù)成功的冠心病人（介入血管管腔狹窄小于20%，TIMI血流Ⅲ級），支架數(shù)量1～3枚，有心絞痛和（或）心電圖ST-T改變?nèi)毖罁?jù)（新發(fā)或一過性ST段壓低≥0.1 mv，T波倒置≥0.2 mv?；騍T段明顯抬高，甚至呈弓背向上抬高），中醫(yī)屬血瘀型（或兼氣滯、痰濁等），入選70例。

1.2.2 排除標準

PCI術(shù)后ISR或CABG術(shù)后血管病變，支架植入超過3枚，及EF<35%病人，未控制的嚴重高血壓（>180/110 mmHg），嚴重左主干病變，嚴重瓣膜性心臟病，糖尿病，合并嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病、惡性腫瘤患者，拒絕簽署知情同意書，參加其他臨床試驗者。

1.3 一般資料

1.4 研究方法

1.4.1 分組方法

選擇PCI手術(shù)成功病人70例，其中南昌大學附屬九江醫(yī)院心血管內(nèi)科納入該研究病人58例，對照組、觀察組隨機各29例，貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科納入該研究病人12例，對照組、觀察組隨機各6例。兩組隨機分組無差異各35例。

1.4.2 治療方法

所有病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、硝酸甘油、調(diào)脂等藥物。觀察組在對照組西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上于手術(shù)后當天加服丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊（貴陽中醫(yī)學院中藥學研究所制備，丹參酮、水蛭素、冰片、麝香酮按1：0.25：0.1：0.01比例配制。丹參酮由西安源生生物有限公司提供，麝香酮由湖北武漢市釗亮化工有限公司生產(chǎn)，冰片由江西吉安市林科天然冰片廠提供，水蛭素由陜西省森弗生物技術(shù)有限公司提供），2粒/次（0.25 g/粒），3次/d，連續(xù)服用6個月。其中丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊由所有試驗病例在試驗期間不得合并使用其他中藥湯劑和中成藥制劑。兩院均由專業(yè)培訓專業(yè)人員對實驗方案進行嚴格執(zhí)行操作，病人依從性良好，未有因依從性差而退出本實驗的患者。并及時記錄不良反應(yīng)事件，最后匯總后進行統(tǒng)計學處理，實驗過程不會因人為因素存在差異。

1.4.3 觀察指標

試驗中術(shù)前以及術(shù)后服藥6個月行內(nèi)皮細胞功能

（ET1/NO）；常規(guī)行肝腎功能、血糖、凝血功能等安全性的化驗檢查，于術(shù)后6月復(fù)查冠狀動脈造影，以支架部血管狹窄≥50%為再狹窄，分別記錄病例的再狹窄情況。

1.4.4 冠心病介入治療

冠心病介入治療后6個月通過冠狀動脈造影判定再狹窄發(fā)生率。再狹窄ISR判定標準：以支架鄰近5 mm內(nèi)和/或支架內(nèi)血管管腔直徑再次狹窄50%或以上為再狹窄。

1.4.5 療效判定標準

心絞痛癥狀療效判定標準[1]：（1）顯效：胸痛、胸悶等主癥消失或達到明顯減輕，心電圖恢復(fù)至正常。（2）有效：胸痛、胸悶等主癥減輕或達到相關(guān)標準，心電圖大致正常。（3）無效：胸痛、胸悶等主癥無改善，心電圖同治療前。（4）加重：胸痛、胸悶等主癥與心電圖ST-T改變較實驗前加重。在綜合療效判斷時，癥狀和心電圖療效兩者不一致時，以療效低的結(jié)果為準。

1.4.6 血瘀證診斷標準

參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會活血化瘀專業(yè)委員會制定的血瘀證診斷標準[3]并結(jié)合冠心病患者的發(fā)病特點。

血瘀證診斷主要依據(jù)：①舌質(zhì)紫暗或舌體瘀斑、瘀點，舌下絡(luò)脈曲張。②固定性疼痛，或絞痛，或腹痛拒按。③病理性腫塊，包括內(nèi)臟腫大，新生物，炎性或非炎性包塊，組織增生。④血管異常，人體各部位的靜脈曲張，毛細血管擴張，血管痙攣，唇及肢端發(fā)紺，血管阻塞。⑤血不循經(jīng)而停滯及出血后引起的瘀血、黑糞、皮下瘀斑等，或血性腹水。⑥月經(jīng)紊亂，經(jīng)期腹痛、色黑有血塊、少腹急結(jié)等。⑦面部、唇、齒跟及眼周紫黑者。

⑧脈澀，或結(jié)、代，或無脈。實驗室依據(jù)：①微循環(huán)障礙。②血液流變性異常。③血液凝固性增高或纖溶活性降低。④血液凝固性增高或纖溶活性降低。⑤血流動力學

障礙。⑥病理切片示有瘀血表現(xiàn)等。⑦特異性新技術(shù)顯示血管阻塞。

其他依據(jù)①肌膚甲錯（皮膚粗糙、肥厚、鱗屑增多）。②肢體麻木或偏癱。③精神狂躁。④腭粘膜征陽性（血管曲張、色調(diào)紫暗）。

診斷標準：凡符合以下條件者可診斷為血瘀證：①具有主要依據(jù)2項以上。②具有主要依據(jù)1項，加實驗室依據(jù)2項或其他依據(jù)2項。③具有其他依據(jù)2項以上，加實驗室依據(jù)1項。

另外可由臨床血瘀證常有兼證，如氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻血瘀或寒凝血瘀等，臨床可根據(jù)中醫(yī)理論及其他有關(guān)標推進行辨證，作出兼證診斷。

1.4.7 中醫(yī)辨證標準

參照中國中西醫(yī)結(jié)合學會冠心病中醫(yī)辨證標準。

1.4.8 PCI及冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)

PCI及冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)采用橈動脈路徑常規(guī)標準方法（如果出現(xiàn)橈動脈多次穿刺均未成功等情況，必要時改采用股動脈路徑）。

1.4.9 兩組患者的試用藥物

依據(jù)隨機、平行、對照的原則把均等分（35份）的試用藥物給觀察組病人服用。兩組患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。

1.4.10 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學方法：采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析。療效比較應(yīng)用等級資料Ridit分析方法進行統(tǒng)計學處理，PCI前后各參數(shù)值比較用“方差分析”，采用析因設(shè)計資料的方差分析進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，其中P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)發(fā)心絞痛療效判定標準比較

觀察組與對照組患者PCI術(shù)后胸痛、胸悶等心絞痛主癥均消失，原心電圖ST-T改變明顯改善或正常。以主癥和心電圖為依據(jù)進行臨床觀察，如表7、8所示，觀察組與對照組在心絞痛再次發(fā)作方面有顯著性差異（P<0.05），觀察組PCI術(shù)后心絞痛再次發(fā)作比率顯著降低。

術(shù)后6月兩組間臨床癥狀緩解率觀察組優(yōu)于對照組，觀察組總有效率優(yōu)于對照組，觀察組顯效數(shù)明顯高于對照組，PCI術(shù)后6月結(jié)果顯示觀察組明顯優(yōu)于對照組。（P<0.05）。復(fù)方中藥單體膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥組在緩解臨床癥狀方面明顯優(yōu)于常規(guī)西藥對照組，可顯著改善患者生活質(zhì)量。

2.2 冠脈造影觀察

PCI術(shù)后6個月內(nèi)對所有病例進行冠脈造影復(fù)查，觀察組個別病例PCI治療血管（例如LAD）原部位無ISR，但另外血管、部位（例如RCA）有新的狹窄產(chǎn)生，再狹窄率為5.7%明顯低于對照組再狹窄率的22.8%。組間比較有顯著差異（P<0.05）。

2.3 對內(nèi)皮細胞功能的影響

對照組治療服藥前后比較，ET-1（血管內(nèi)皮素，ELISA法定量測定人血漿）、TXB2（血栓素B）極顯著降低（P<0.05），NO（一氧化氮，血清，鍍銅鎘振蕩還原法）極顯著升高（P<0.05），6-Keto-PGFI血漿6一酮一前列環(huán)素Fl）升高（P<0.05），治療組與對照組比較，ET-l、NO有極顯著差異（P<0.05），TXB2有顯著差異（P<0.05），6-Keto-PGFI無統(tǒng)計學意義。

復(fù)方中藥單體膠囊具有明顯的改善血瘀癥狀的作用。

2.4 不良事件

兩組患者不良事件發(fā)生率之間無顯著差異（P>0.05），雖發(fā)生12例出血病例，均為黑便，無嘔血、皮下瘀血，鼻部出血等明顯出血現(xiàn)象，經(jīng)奧美拉唑等處理后上癥消失，未停止服用丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊。對照組發(fā)生了3例非致命性心肌梗死，經(jīng)心內(nèi)科保守治療后出院。

2.5 藥物毒副作用

兩組患者肝、腎功能未見明顯異常。

3 討 論

3.1 冠心病PCI術(shù)后再狹窄機制的探討

冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄發(fā)生機制是多方面的：冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)所導(dǎo)致的靶血管損傷反應(yīng)，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細胞剝脫與破裂為特征的血管損傷；血管再狹窄與彈性回縮；血管重構(gòu)與內(nèi)膜過度增生、平滑肌細胞的增生

等有關(guān)。

3.2 PCI術(shù)后再狹窄中醫(yī)干預(yù)思路與方法分析

祖國醫(yī)學文獻中無“經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后再狹窄”的記載，但根據(jù)其證候分型、臨床表現(xiàn)、治則治法、演化轉(zhuǎn)歸，當屬中醫(yī)“胸痹心痛”等范疇。祖國醫(yī)學中關(guān)于胸痹的描述很多，《素問·藏氣法時論篇》有“自病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩甲間痛，兩臂內(nèi)痛”，是對胸痹疼痛部位的描述，痛的部位可在胸中，脅下，背部，兩臂內(nèi)側(cè)，與現(xiàn)代科學描述疼痛部位吻合；清代王清任則以血府逐瘀湯治療本病，并闡明其病機為氣滯血瘀。PCI術(shù)后再狹窄基本病機為血瘀，運用中醫(yī)藥治療多靶點干預(yù)，對PCI術(shù)后再狹窄治療上進行多機理干預(yù)。

3.3 丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊配伍研究與中醫(yī)理論探討

冠心?。ㄏ喈斢谥嗅t(yī)學“胸痹心痛” ）病機為絡(luò)脈瘀滯、風氣內(nèi)動，而風氣內(nèi)動，脈絡(luò)拘急是胸痹心痛發(fā)作最直接病機和最顯見的病征。丹蛭冰麝復(fù)方中藥單體膠囊正是針對“心之絡(luò)脈瘀滯”和“內(nèi)風夾瘀”這一冠脈再狹窄的病機思路而設(shè)定的處方，其處方選用丹參酮、水蛭素、龍腦酚、麝香酮，分別是丹參、水蛭、冰片、麝香的有效成份，在對每個單體的研究表明，水蛭素、丹參提取物、龍腦酚、麝香酮等可通過降脂、抑制血小板黏附聚集、抑制血管平滑肌細胞（VSMC）的DNA合成，降低血管壁PDGF-A、原癌基因C-myc的mRNA表達水平及內(nèi)皮素水平，從而抑制VSMC增殖來降低術(shù)后再狹窄率。

丹參（丹參酮ⅡA）最有代表性，其大量研究表明具有抗動脈粥樣硬化，改善冠脈循環(huán)，降低心肌梗死面積和在鈣超載的過程中抑制缺血/再灌注，減少炎癥的作用損傷。它可消除自由基，減少心肌缺血再灌注后白細胞浸潤，減少炎癥介質(zhì)的釋放，發(fā)揮細胞保護作用，減少心肌損傷。丹參酮也有一個S的細胞增殖周期停滯在G1期細胞增殖階段的比例較低，從而抑制細胞增殖，且還具有很強的抗血小板聚集和粘附[4]。丹參酮ⅡA能抑制瘢痕的擴散，可在體外心肌肥厚顯著延遲；減少膠原沉積和降低原癌基因的表達，抑制血管平滑肌細胞增殖和遷移，這將延遲支架內(nèi)膜同時降低再狹窄率，也有抗血小板聚集預(yù)防支架內(nèi)形成血栓，減少血液凝塊發(fā)病率，明顯改善臨床癥狀。麝香酮是麝香主要有效成分，具有強心、抗心肌缺血、抑制血小板聚集、抗炎等作用。水蛭素（水蛭，比伐蘆定）對內(nèi)皮細胞單層通透性增高有抑制作用，對凝血酶所致的內(nèi)皮細胞損傷有明顯阻斷作用，可對凝血酶誘導(dǎo)的血管平滑肌細胞的增殖等過程進行有效抑制。水蛭素能改善血液流變性，降低膽固醇、 甘油三酯、 低密度脂蛋白膽固醇。國外對水蛭素及伊洛前列素（抗血栓藥物）左旋聚乳酸被覆支架預(yù)防再狹窄療效進行了研究，結(jié)果表明該支架能有效減少再狹窄發(fā)生率。冰片（龍腦酚）則具有抑制白介素、腫瘤壞死因子、細胞黏附分子等炎癥因子和抗血栓作用。

單體膠囊創(chuàng)造性地把中藥有效單體按中醫(yī)組方的原則進行配方，干預(yù)PCI術(shù)后再狹窄，摒棄過去因中藥的產(chǎn)地、批次、加工、煎煮時間等因素干擾所導(dǎo)致的臨床療效不穩(wěn)定因素，獲得較高臨床療效。

本研究從冠脈造影、血管內(nèi)皮細胞功能等多方面對PCI術(shù)后患者進行系統(tǒng)的臨床觀察，結(jié)果表明：觀察組不僅能減少PCI術(shù)后再狹窄率，還能有效改善血管內(nèi)皮功能，后6個月心絞痛癥狀復(fù)發(fā)率顯著降低，且安全可靠、無明顯不良反應(yīng)，統(tǒng)計學表明此療效優(yōu)于西藥對照組，兩組間不良事件（死亡，非致命性心肌梗死，致命性大出血以及鼻出血、牙齦出血、皮膚瘀斑）無統(tǒng)計學差異。本膠囊藥方成分長期臨床應(yīng)用，無毒副作用。參考先前科研成果，選取有效單體成分，既有臨床實踐也有實驗室科研結(jié)論支持，并符合中醫(yī)理論組方原則，具有安全性、有效性、可靠性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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本文編輯：李 豆