馮婭琴　陳方紅　陳志輝　謝麗丹

[摘要] 目的 比較超聲下射頻消融術(shù)與甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的臨床療效。 方法 將67例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者分為消融組和對(duì)照組。對(duì)照組采用甲狀腺切除術(shù)治療。消融組采用超聲下射頻消融術(shù)治療。對(duì)比兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后6個(gè)月，檢測(cè)兩組患者甲狀腺相關(guān)激素變化，檢測(cè)消融組術(shù)后6個(gè)月的結(jié)節(jié)大小。結(jié)果 消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、手術(shù)瘢痕顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；消融組并發(fā)癥的發(fā)生率（8.57%）顯著低于對(duì)照組（31.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，消融組的TSH、TT4、FT3無(wú)明顯改變（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組TSH明顯升高，TT4、FT3明顯降低（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組TSH、TT4、FT3對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，消融組的結(jié)節(jié)大小顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），縮小率為（84.36±7.18）%。 結(jié)論 超聲下射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)甲狀腺功能無(wú)明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 超聲下射頻消融術(shù)；甲狀腺手術(shù)；甲狀腺良性結(jié)節(jié)；并發(fā)癥；甲狀腺激素

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）14-0109-04

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy of ultrasound radiofrequency ablation and thyroid surgery in the treatment of benign thyroid nodules. Methods A total of 67 patients with benign thyroid nodules were divided into the ablation group and the control group. The control group was given thyroidectomy， and the ablation group was given ultrasound radiofrequency ablation. The surgical conditions and complications were compared between the two groups. Six months after the surgery， changes in thyroid-related hormones were measured in both groups. The nodule size was measured 6 months after the surgery in the ablation group. Results The surgery time， intraoperative blood loss， length of stay and surgical scar in the ablation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）； the incidence rate of complications in the ablation group （8.57%） was significantly lower than that in the control group （31.25%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）； there were no significant changes in TSH， TT4 and FT3 in the ablation group before the surgery and 6 months after the surgery（P>0.05）； at 6 months after the surgery， TSH was significantly increased in the control group， and TT4 and FT3 were significantly decreased（P<0.05）； at 6 months after the surgery， the differences of TSH， TT4 and FT3 between the two groups were statistically significant（P<0.05）； at 6 months after the surgery， the nodule size in the ablation group was significantly decreased， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The reduction rate was （84.36±7.18）%. Conclusion Ultrasound radiofrequency ablation in the treatment of thyroid benign nodules has the advantages of less trauma， quick recovery and low complications， which has no obvious effect on thyroid function.

[Key words] Ultrasound radiofrequency ablation； Thyroid surgery； Benign thyroid nodules； Complications； Thyroid hormone

隨著臨床超聲診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高。通常甲狀腺良性結(jié)節(jié)無(wú)需特殊處理，但由于其存在惡變風(fēng)險(xiǎn)，隨著其長(zhǎng)大會(huì)引起壓迫感，影響美觀，越來(lái)越多的患者選擇臨床治療。外科切除術(shù)是臨床治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)最常用的方式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)留下明顯的手術(shù)瘢痕，術(shù)后并發(fā)癥較多[1]。隨著患者生存質(zhì)量要求的提高，微創(chuàng)理念逐步成為廣大醫(yī)患臨床治療的主要目標(biāo)。超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，臨床廣泛用于惡性腫瘤（肝癌、肺癌、腎癌等）的治療，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥低等特點(diǎn)，受到了廣大醫(yī)患的青睞[2]。本研究對(duì)35例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采用超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療，并與常規(guī)切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比分析，探討其在甲狀腺良性結(jié)節(jié)治療中的運(yùn)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月～2016年9月我院收治的甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者67例，全部患者經(jīng)兩次穿刺細(xì)胞學(xué)檢測(cè)確診為良性結(jié)節(jié)。術(shù)前告知患者手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)，由患者自愿選擇手術(shù)方式。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為兩組。消融組35例，男13例，女22例，年齡20～63歲，平均（38.93±7.16）歲，其中單發(fā)結(jié)節(jié)23例，多發(fā)結(jié)節(jié)12例，共52枚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小0.70～6.95 cm，平均（2.79±0.76）cm3；其中單側(cè)30例，雙側(cè)5例。對(duì)照組32例，男12例，女21例，年齡21～64歲，平均（38.75±7.26）歲，其中單發(fā)結(jié)節(jié)25例，多發(fā)結(jié)節(jié)7例，共47枚結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小0.68～6.73 cm，平均（2.63±0.85）cm3；其中單側(cè)29例，雙側(cè)3例。兩組患者男女比、年齡、結(jié)節(jié)數(shù)、結(jié)節(jié)大小對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①消融組患者符合射頻消融術(shù)適應(yīng)證，對(duì)照組患者符合手術(shù)適應(yīng)證，患者身體耐受；②無(wú)頭、頸部手術(shù)或照射史；③全部患者自愿參考本研究，簽訂知情同意書(shū)；④全部患者結(jié)節(jié)病變?cè)趩蝹?cè)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺惡性腫瘤，或結(jié)節(jié)有惡性征象者；②囊性結(jié)節(jié)；③心、肝、肺、腎、凝血、神經(jīng)等功能?chē)?yán)重不足者，心臟起搏器患者；④哺乳、妊娠婦女；⑤30 d內(nèi)使用抗凝藥物者；⑥術(shù)前甲狀腺功能異常，或自身免疫病變者。

1.3 治療方法

對(duì)照組：采用甲狀腺手術(shù)治療。取仰臥位并在肩部墊枕，使患者頸部充分暴露，全身麻醉后，于胸骨上緣2 cm沿皮紋作一長(zhǎng)約5 cm的弧形切口，逐層剝離皮下頸闊肌，上至喉結(jié)，下至胸鎖關(guān)節(jié)，沿前正中線切開(kāi)舌骨下肌群，使甲狀腺充分暴露。結(jié)節(jié)位于甲狀腺一側(cè)采用次甲狀腺切除術(shù)；結(jié)節(jié)位于甲狀腺兩側(cè)采用全甲狀腺切除術(shù)。

消融組：在超聲引導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，取仰臥位并在肩部墊枕，使患者頸部充分暴露。超聲檢測(cè)明確結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊界、回聲等，全面了解與周?chē)M織結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。于甲狀腺與氣管、頸動(dòng)脈、食管等間隙處注入適量的利多卡因，防止過(guò)熱損傷。選擇最佳穿刺點(diǎn)及路徑，采用小尖刀切開(kāi)皮膚1 mm，在超聲引導(dǎo)下將射頻針插入結(jié)節(jié)內(nèi)部，運(yùn)用連續(xù)移動(dòng)、多平面等方式進(jìn)行多點(diǎn)、多面消融，直到射頻電極產(chǎn)生的強(qiáng)回聲氣化區(qū)完全覆蓋結(jié)節(jié)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、手術(shù)瘢痕；記錄治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括喉返神經(jīng)損傷、放射性疼痛、聲音嘶??；于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)患者機(jī)體甲狀腺激素水平，包括TSH、TT4、FT3。對(duì)比術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月消融組患者結(jié)節(jié)大小的變化，計(jì)算縮小率，縮小率=（治療前大小-治療后大?。?治療前大小×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比行獨(dú)立t檢驗(yàn)，以P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、手術(shù)瘢痕顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

消融組并發(fā)癥的發(fā)生率（8.57%）顯著低于對(duì)照組（31.25%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組甲狀腺相關(guān)激素水平對(duì)比

對(duì)照組中3例患者行甲狀腺全切除術(shù)，未進(jìn)行術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素檢測(cè)。兩組治療前的TSH、TT4、FT3組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，消融組的TSH、TT4、FT3無(wú)明顯改變（P>0.05）；術(shù)后6個(gè)月，對(duì)照組TSH明顯升高，TT4、FT3明顯降低（P<0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組的TSH、TT4、FT3對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4消融組術(shù)后結(jié)節(jié)大小變化

術(shù)后6個(gè)月，消融組的結(jié)節(jié)大小（1.09±0.25）cm3，與術(shù)前（2.79±0.76）cm3對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.571，P<0.05）；縮小率為（84.36±7.18）%。

3 討論

射頻消融治療的原理為通過(guò)射頻針輸出能量，在病灶中產(chǎn)生射頻波使周?chē)M織細(xì)胞中的大分子或離子發(fā)生振蕩、摩擦、撞擊而發(fā)熱，直至溫度達(dá)到治療溫度范圍，在病灶中維持一定時(shí)間后，導(dǎo)致周?chē)鞍踪|(zhì)變性，凝固后壞死[3-4]。射頻消融具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高等特點(diǎn)[5]。本研究結(jié)果顯示，消融組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、手術(shù)瘢痕均顯著低于對(duì)照組。結(jié)果證實(shí)，超聲引導(dǎo)下射頻消融具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，手術(shù)瘢痕較小，符合現(xiàn)代社會(huì)對(duì)美觀的要求[4，6]。

喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、與甲狀腺的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系密切。在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)，喉返神經(jīng)受到損傷易引起術(shù)后聲音嘶啞，喉上神經(jīng)受到損傷后易引起術(shù)后嗆咳[7]。同時(shí)損傷甲狀腺腹側(cè)被膜結(jié)節(jié)后引起頸部放射性疼痛，損傷甲狀腺前上極結(jié)節(jié)會(huì)引起牙齒和耳根放射性疼痛[8]。甲狀腺與周?chē)窠?jīng)復(fù)雜的毗鄰關(guān)系是導(dǎo)致外科切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥多的主要因素之一[9]。本研究結(jié)果顯示，射頻組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。結(jié)果證實(shí)，射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的并發(fā)癥發(fā)生率低，與隋洋等[10]研究結(jié)果相似。射頻消融術(shù)作用于甲狀腺淺表結(jié)節(jié)時(shí)，產(chǎn)生的熱量對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，患者術(shù)中可能會(huì)有輕微疼痛，但術(shù)后疼痛感消失。在甲狀腺與周?chē)∪褐g注射適量利多卡因，產(chǎn)生隔離帶效應(yīng)，能有效降低周?chē)M織的損傷，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥具有積極意義[11-12]。通常射頻消融的范圍為6 mm，作用范圍較小，可有效避免周?chē)M織的損傷，對(duì)于較大的結(jié)節(jié)可采取多點(diǎn)消融法，對(duì)于局部范圍不及6 mm的結(jié)節(jié)，先注射適量利多卡因建立“液體隔離帶”后，再進(jìn)行射頻消融，降低了損傷周?chē)M織的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消融組術(shù)后6個(gè)月，結(jié)節(jié)的大小顯著降低，結(jié)節(jié)縮小率達(dá)（84.36±7.18），潘利等[15]對(duì)27例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者采用超聲下射頻消融術(shù)，術(shù)后隨訪6個(gè)月、12個(gè)月，結(jié)節(jié)體積縮?。?3.55±12.53）%、（89.65±10.49）%，與本研究結(jié)果相似。結(jié)果表明，射頻消融對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的療效確切。射頻消融還能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，提高NK細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞的活性，逐步將殘留的結(jié)節(jié)腫瘤細(xì)胞殺死[16-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，消融組術(shù)后甲狀腺激素的水平顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果提示，射頻消融治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)有助于甲狀腺功能的恢復(fù)，這得益于其創(chuàng)傷小，且能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的優(yōu)勢(shì)[18]。而外科切除術(shù)將甲狀腺部分或全切除后，勢(shì)必導(dǎo)致甲狀腺功能明顯下降，臨床需依靠終身用藥以保證機(jī)體甲狀腺激素穩(wěn)定[19-20]。

綜上所述，超聲下射頻消融術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、操作方便、手術(shù)瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)甲狀腺功能無(wú)明顯影響，具有重要的臨床研究?jī)r(jià)值。

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（收稿日期：2017-03-27）