薛英森 王臻 李曉博 郭征 范宏斌

膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤保肢治療短期療效回顧性分析

薛英森 王臻 李曉博 郭征 范宏斌

目的回顧性分析不同手術(shù)方式對(duì)累及膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者的生存率、功能和外觀的影響。方法2010 年 1 月至 2015 年 12 月，83 例累及膝關(guān)節(jié)周圍惡性骨腫瘤患者在我中心接受保肢治療，骨肉瘤 78 例，尤文肉瘤 5 例。男 50 例，女 33 例，平均 18.4 ( 8～57 ) 歲。Enneking 外科分期：IB 期 1 例，IIA期 3 例，IIB 期 77 例，III 期 2 例。累及股骨遠(yuǎn)端 48 例，累及脛骨近端 35 例。接受人工膝關(guān)節(jié)置換 54 例，接受保留骨骺或部分保留骨骺自體腓骨瓣復(fù)合異體骨重建 17 例，接受同種異體半髁或半脛骨平臺(tái)重建 10 例，接受保留或部分保留骨骺同種異體大段異體骨重建 2 例。依據(jù) MSTS ( 1993 ) 功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)各類重建手術(shù)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果本組 83 例均獲隨訪 8～76 個(gè)月，平均 24 個(gè)月。22 例死亡，其中 III 期 2 例全部死亡，IIB 期77 例死亡 20 例，IIA 期 3 例，48 例無瘤存活。33 例 ( 39% ) 術(shù)后出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移或者其它部位多發(fā)轉(zhuǎn)移，17 例( 20% ) 局部復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier 曲線分析患者生 3 年生存率為 62.7%，5 年生存率為 49%。MSTS 評(píng)分：平均24.5 分，人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換患者平均 23 分，自體腓骨瓣復(fù)合異體骨重建患者平均 25 分，接受同種異體半髁或半脛骨平臺(tái)患者平均 26.7 分。結(jié)論保肢治療已經(jīng)成為膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤治療的主要方式。人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換是主要的重建方式保肢成功率 81.5%；自體腓骨瓣復(fù)合大段異體骨重建可以減少骨不連及延遲愈合；半髁或半脛骨平臺(tái)切除同種異體半髁或半脛骨平臺(tái)重建的適應(yīng)證病變較局限的預(yù)期生存期較長的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，但須在保證安全邊界前提下，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

膝關(guān)節(jié)；骨肉瘤；股骨；脛骨；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，膝；骨重建；回顧性研究

膝關(guān)節(jié)周圍 ( 股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端 ) 是原發(fā)惡性骨腫瘤的好發(fā)部位。約 30% 惡性骨腫瘤發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍，約 70% 的骨肉瘤 ( 最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤 ) 發(fā)生在膝關(guān)節(jié)周圍[1]。腫瘤切除后膝關(guān)節(jié)的重建是骨科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。其重建方法多樣，包括：( 1 ) 瘤段骨滅活再回植；( 2 ) 異體骨關(guān)節(jié)移植；( 3 ) 自體腓骨瓣復(fù)合大段異體骨重建；( 4 ) 人工假體置換；( 5 ) 異體骨－人工假體復(fù)合重建等。臨床醫(yī)師需根據(jù)患者的年齡、腫瘤性質(zhì)及累及范圍、化療效果等因素選擇合理的手術(shù)方案。本研究將回顧性分析我中心近年來膝關(guān)節(jié)腫瘤保肢治療的手術(shù)方案及療效，為此類患者保肢治療提供部分參考。

資料與方法

一、一般資料

2010 年 1 月至 2015 年 12 月，我中心收治的累及膝關(guān)節(jié)周圍 ( 脛骨近端及股骨遠(yuǎn)端 ) 的惡性骨腫瘤患者，共 99 例。男 60 例，女 39 例，平均 18.4 ( 8～57 ) 歲。所有患者經(jīng) X 線片、CT、MRI、骨核素掃描等影像學(xué)檢查，病理學(xué)明確診斷。其中骨肉瘤 94 例，尤文肉瘤 5 例。累及股骨遠(yuǎn)端的 60 例，累及脛骨近端的 39 例。7 例接受活檢手術(shù)后放棄治療，9 例接受截肢手術(shù)，83 例接受保肢治療。

二、手術(shù)方法

83 例接受保肢治療，綜合考慮患者的癥狀、體征、影像學(xué)檢查、腫瘤性質(zhì)、侵襲范圍、年齡大小及經(jīng)濟(jì)狀況選擇手術(shù)及重建方案。所有患者均按照 Enneking 外科分期[2]：IB 期 1 例，IIA 期 3 例，IIB 期 77 例、III 期 2 例，其中接受人工膝關(guān)節(jié)置換的 54 例 ( 23 例累及脛骨近端，31 例累及股骨遠(yuǎn)端 )，接受保留骨骺或部分保留骨骺自體腓骨瓣復(fù)合異體骨重建 17 例 ( 9 例累及股骨遠(yuǎn)端，8 例累及脛骨近端 )，接受同種異體半髁或半脛骨平臺(tái)重建10 例 ( 異體半顆復(fù)合半髁假體重建 7 例，異體半脛骨平臺(tái)重建 3 例 )，接受保留或部分保留骨骺同種異體大段異體重建 2 例。

三、術(shù)后隨訪及功能評(píng)估

( 1 ) 術(shù)后 2 周，1、3 個(gè)月隨訪 1 次，隨后每3 個(gè)月隨訪 1 次直至 2 年，而后每年隨訪 1 次。隨訪做運(yùn)動(dòng)功能體格檢查，攝 X 線片及行 CT 掃描，每 3 個(gè)月行 1 次胸部 CT 直至術(shù)后 2 年，隨后每 6 個(gè)月對(duì)腫瘤轉(zhuǎn)移情況評(píng)價(jià) 1 次。

( 2 ) 功能評(píng)估采用 1993 年美國骨腫瘤學(xué)會(huì)( Musculoskeletal tumor society，MSTS )[3]功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)重建手術(shù)進(jìn)行評(píng)分。此評(píng)分系統(tǒng)從疼痛、功能、滿意度、是否需要扶持、行走能力、步態(tài)等6 個(gè)方面評(píng)估，每項(xiàng) 0～5 分，滿分為 30 分。

結(jié) 果

一、腫瘤學(xué)結(jié)果

本組保肢治療的 83 例均獲隨訪 8～76 個(gè)月，平均 24 個(gè)月。22 例死亡 ( 均死于腫瘤相關(guān)疾病 )，48 例無瘤存活，13 例帶瘤存活。2 例在接受手術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移，33 例 ( 34 / 81，40% ) 患者術(shù)后2～24 個(gè)月中出現(xiàn)了肺轉(zhuǎn)移或其它部位多發(fā)轉(zhuǎn)移。17 例 ( 17 / 83，20% ) 局部復(fù)發(fā)，其中 5 例為軟組織復(fù)發(fā)。Kaplan-Meier 曲線分析患者生 3 年存率為62.7%，5 年生存率為 49% ( 圖 1 )。

二、功能評(píng)估及并發(fā)癥 ( 表 1 )

54 例接受了人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。10 例( 10 / 54，18.5% ) 術(shù)后 5～24 個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，7 例局部復(fù)發(fā)伴肺轉(zhuǎn)移；2 例 ( 2 / 54，3% ) 出現(xiàn)遠(yuǎn)期感染，1 例最終接受膝關(guān)節(jié)融合術(shù)，1 例接受清創(chuàng)術(shù)后未出現(xiàn)再次感染。保肢成功率 81.5% ( 44 / 54 )。下肢 MSTS 功能評(píng)分平均 23.0±3.3 ( 17～29 ) 分，脛骨近端患者平均 21.9 ( 17～26 ) 分，股骨遠(yuǎn)端患者24.7 ( 18～29 ) 分。

本組 83 例中 17 例接受了保留骨骺或部分保留骨骺自體腓骨瓣復(fù)合重建。1 例局部復(fù)發(fā)并肺轉(zhuǎn)移，3 例局部軟組織復(fù)發(fā)，2 例感染，4 例術(shù)后肺轉(zhuǎn)移，最終 12 例無瘤存活，末次隨訪均未出現(xiàn)骨不愈合，MSTS 功能評(píng)分平均 ( 25.9±1.7 ) 分，其中股骨遠(yuǎn)端 9 例平均 25.6 ( 18～27 ) 分，脛骨近端 8 例平均23.7 ( 17～25 ) 分。

2 例接受了保留骨骺大段異體骨重建，術(shù)后均出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移。

本組研究中，共有 10 例腫瘤局限于股骨半髁或半脛骨平臺(tái)。股骨遠(yuǎn)端半髁重建采用異體半髁復(fù)合半髁表面假體植入，鎖定鋼板將其與宿主骨固定。脛骨近端半髁重建使用異體半髁重建，鎖定鋼板將其與宿主骨固定，將保留的半月板與前叉韌帶使用鉚釘重新附麗。其中 2 例局部復(fù)發(fā)，行截肢手術(shù)；1 例感染，接受二次手術(shù)，2 例脛骨近端患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度異體骨塌陷。末次隨訪時(shí) MSTS 功能評(píng)分為 20～29 分，平均 26.7 分，其中股骨遠(yuǎn)端 7 例平均 27.4 分，脛骨近端 3 例平均 26.3 分。

表 1 各種重建方式患者術(shù)后功能評(píng)分及并發(fā)癥Tab.1 The MSTS functional scores and complications in the patients with different reconstruction strategies

圖 1 83 例接受保肢手術(shù)患者的 Kaplan-Meier 生存曲線Fig.1 The Kaplan-Meier survival curve of 83 patients who received limb salvage surgery

三、典型病例

例 1 ( 圖 2 )，男，17 歲，X 線片提示右股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁上部骨質(zhì)破壞，活組織檢查提示：普通型骨肉瘤。術(shù)前接受 3 個(gè)循環(huán)新輔助化療 ( 洛鉑＋吡柔比星化療方案 1 個(gè)周期、異環(huán)磷酰胺化療方案2 個(gè)周期 )，接受瘤段切除人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后 12 個(gè)循環(huán)化療，隨訪 42 個(gè)月，末次隨訪，無瘤存活，X 線片：假體功能狀態(tài)良好，MSTS 功能評(píng)分 27 分。

例 2 ( 圖 3 )，男，10 歲，X 線片提示左股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，MRI T2提示：左股骨遠(yuǎn)端腫瘤，腫瘤部分侵犯骺板?；罱M織檢查提示：普通型骨肉瘤。術(shù)前接受 3 個(gè)周期 ( 順鉑＋阿霉素、異環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤 ) 新輔助化療。接受股骨遠(yuǎn)端切除 ( 保留部分骨骺 ) 自體腓骨瓣復(fù)合大段異體骨重建術(shù)。術(shù)后 12 個(gè)循環(huán)化療，隨訪 28 個(gè)月。末次隨訪，無瘤存活，X 線片：斷端愈合良好，MSTS 功能評(píng)分26 分。

例 3 ( 圖 4 )，男，24 歲，左股骨外側(cè)髁尤文肉瘤。影像學(xué)檢查提示：腫瘤局限于左股骨外側(cè)髁。接受 3 個(gè)療程化療 ( 順鉑－阿霉素，異環(huán)磷酰胺，順鉑－阿霉素 ) 后，行導(dǎo)航下左股骨外側(cè)髁部腫瘤切除異體半髁復(fù)合半髁假體重建術(shù)。術(shù)后隨訪 62 個(gè)月，無瘤存活。末次隨訪，膝關(guān)節(jié)功能 MSTS 功能評(píng)分24 分。

圖 2 患者，男，17 歲，右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤行瘤段切除人工腫瘤膝置換術(shù) a～b：術(shù)前右股骨正、側(cè)位 X 線片；c～d：術(shù)后 42 個(gè)月右膝正、側(cè)位 X 線片；e～f：術(shù)后 42 個(gè)月右膝功能展示Fig.2 Male, 17 years old. The boy with osteosarcoma in the right distal femur received reconstruction with prosthesis a - b: The preoperative posteroanterior and lateral radiographs of the right distal femur; c - d: The posteroanterior and lateral radiographs of the right knee after 42 months of follow-up; e - f: The clinical functional outcomes of the right knee after 42 months of follow-up

討 論

目前惡性骨腫瘤的外科治療主要以保肢手術(shù)為主，保肢手術(shù)的原則是：廣泛的外科邊界完整切除腫瘤控制局部復(fù)發(fā)的前提下，最大限度的保留患者的肢體功能。本組 83 例接受保肢治療者，局部復(fù)發(fā)率為 15.3% 略高于文獻(xiàn)報(bào)道，肺轉(zhuǎn)移率為 40%。保肢成功率為 85.9%?；颊?3 年生存率為 62.7%，5 年生存率為 49%。

腫瘤型人工假體是重建腫瘤切除后關(guān)節(jié)缺損的主要手段，它可以快速恢復(fù)骨骼穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)活動(dòng)，利于患者早期活動(dòng)、減少長期臥床引起的并發(fā)癥，對(duì)于生存預(yù)期較短的患者是非常好的選擇。但其遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，如術(shù)后假體松動(dòng) ( 6%～84%，5～10 年 )、假體周圍感染 ( 7%～41% )、假體周圍骨折 ( 5%～15% ) 等[4-5]。本組接受人工膝關(guān)節(jié)置換的 54 例中，復(fù)發(fā)率為 16.7%，感染率為 3%，由于隨訪時(shí)間偏短，未出現(xiàn)無菌性假體松動(dòng)、假體斷裂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。MSTS 功能評(píng)分平均 23 分，股骨遠(yuǎn)端患者術(shù)后功能評(píng)分 ( 平均 24.7 分 ) 較脛骨近端患者功能評(píng)分 ( 21.9 分 ) 高，主要是因?yàn)槊劰墙四[瘤切除后涉及髕韌帶止點(diǎn)的重建。其遠(yuǎn)期效果主要依賴于周圍軟組織的愈合，往往會(huì)遺留伸膝無力等并發(fā)癥。本組患者術(shù)中均將髕韌帶縫于假體并與腓腸肌瓣縫合，伸膝功能主均獲得較好的保留。

圖 3 患者，男，10 歲，左股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤行股骨遠(yuǎn)端切除自體腓骨瓣復(fù)合大段異體骨骨重建術(shù) a：左股骨正位 X 線片；b：左股骨矢狀位 MRI T2相；c～d：術(shù)后 36 個(gè)月右股骨 X 線片；e～f：術(shù)后 28 個(gè)月左膝關(guān)節(jié)功能展示Fig.3 Male, 10 years old. The boy with osteosarcoma in the left distal femur received reconstruction with epiphyseal preservation and allograft and vascularized fi bular fl ap transplantation a: The preoperative posteroanterior radiograph of the left distal femur; b: The sagittal MRI T2of the left distal femur; c - d: The posteroanterior and lateral radiographs of the left distal femur after 36 months of follow-up; e - f: The clinical functional outcomes of the left knee after 28 months of follow-up

圖 4 患者，男，24 歲，左股骨外側(cè)髁尤文肉瘤接受異體半髁復(fù)合半髁假體重建 a：術(shù)前左膝關(guān)節(jié)正位 X 線片；b：左股骨遠(yuǎn)端 CT；c～d：術(shù)后 5 年正、側(cè)位 X 線片未見明顯退行性變；e～f：術(shù)后5 年膝關(guān)節(jié)功能展示Fig.4 Male, 24 years old. The man with Ewing’s sarcoma in the left distal femur received reconstruction with unicondylar osteoallograft-prosthesis composite a: The preoperative posteroanterior radiograph of the left knee; b: The shaft CT scan of the left distal femur; c - d: The posteroanterior and lateral radiographs of the left distal femur after 5 years of follow-up, without obvious degeneration; e - f: The clinical functional outcomes of the left knee after 5 years of follow-up

自體腓骨瓣復(fù)合大段異體骨用于骨缺損重建具有力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢。大段異體骨提供了骨量和生物學(xué)支撐體，自體腓骨瓣作為活化骨可促進(jìn)異體骨和宿主骨斷端間骨愈合[6]。同時(shí)，此類手術(shù)可以保留骨骺或者保留部分骨骺及關(guān)節(jié)面，這對(duì)于減少術(shù)后肢體不等長、關(guān)節(jié)退行性變等有一定的意義[7]。李靖等[7]報(bào)道了自體腓骨瓣復(fù)合大段異體骨重建19 例四肢長骨腫瘤切除后骨缺損，平均隨訪 27.5 個(gè)月，11 例無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，12 例無瘤存活，無感染及骨不連，下肢功能評(píng)分平均為 91.8%。結(jié)果顯示腓骨瓣促進(jìn)了異體骨與宿主骨的愈合，切除術(shù)后重建功能良好。本組 17 例接受此類手術(shù)者，末次隨訪均未出現(xiàn)延遲愈合及骨不連，MSTS 功能評(píng)分平均25 分，由于位于脛骨近端的患者需重建髕韌帶止點(diǎn)，術(shù)后伸膝功能稍差。由于隨訪時(shí)間較短，病例數(shù)少，長期結(jié)果，如遲發(fā)感染、異體骨活化等有待進(jìn)一步隨訪觀察。

保留骨骺大段異體骨重建是兒童惡性骨腫瘤重建的選擇之一。Canadell 等[8]首次報(bào)道了這種手術(shù)技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)在于能改善術(shù)后肢體功能的同時(shí)，減少術(shù)后肢體不等長。這類手術(shù)要執(zhí)行嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證[9]：( 1 ) 骨生長尚未成熟，骺板尚未閉合；( 2 ) 術(shù)前影像學(xué)檢查必須明確腫瘤未侵犯骨骺，同時(shí)須術(shù)中通過病理檢查進(jìn)一步證實(shí)；( 3 ) 必須嚴(yán)格遵守新輔助化療的治療原則，并在有效術(shù)前化療的保護(hù)下進(jìn)行手術(shù)。王臻等[9]報(bào)道的手術(shù)方案選擇是：用 MRI 確認(rèn)腫瘤邊界，當(dāng)腫瘤邊界距離骺板＞2 cm 時(shí)，保留患肢的骺板和部分干骺端；當(dāng)腫瘤距離骺板＜2 cm 時(shí)保留部分骺板或僅切除骺板而保留骨骺；當(dāng)腫瘤突破骺板且正常骨骺厚度＞2 cm 時(shí)，保留關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨質(zhì)。

發(fā)生于股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端局限于半髁或半脛骨平臺(tái)的惡性腫瘤，進(jìn)行患側(cè)半髁或半脛骨平臺(tái)切除異體半髁或半脛骨平臺(tái)重建是患者和術(shù)者更容易接受的手術(shù)方案。這種切除方案不僅保留了健側(cè)髁部，減少了骨質(zhì)缺損，而且保留了部分正常的關(guān)節(jié)面及軟組織結(jié)構(gòu) ( 韌帶及半月板 )，保留了膝關(guān)節(jié)的部分生物力學(xué)性能，為更好的生物重建膝關(guān)節(jié)提供了可能[10-11]。該重建方法適用于腫瘤切除后形成的累及半髁關(guān)節(jié)面的骨軟骨缺損；年輕、運(yùn)動(dòng)量大的患者且預(yù)期生存期較長；膝關(guān)節(jié)周圍軟組織重建后可維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性的患者。Fan 等[12]首次報(bào)道了12 例接受異體半髁復(fù)合半髁假體重建患者，術(shù)后均獲得良好的功能，且在抑制關(guān)節(jié)退變方面取得了不錯(cuò)的短期療效。本組 10 例接受了半髁或半脛骨平臺(tái)重建，其中保肢成功率為 70% 與人工腫瘤膝的結(jié)局近似，但術(shù)后功能優(yōu)于后者。

綜上所述，保肢治療已成膝關(guān)節(jié)周圍惡性腫瘤治療的主要方法，多種重建方法有機(jī)結(jié)合復(fù)合重建的方式可以取長補(bǔ)短是一種新的治療方向，如腓骨瓣復(fù)合大段異體骨重建，異體骨－人工假體復(fù)合重建等在四肢惡性腫瘤切除后重建方面有很好的應(yīng)用前景。但是必須強(qiáng)調(diào)的是，保肢手術(shù)與輔助化療結(jié)合的綜合療法才是提高患者生存率的重要保障。

[1] 張小軍, 王臻, 李靖. 3409 例骨關(guān)節(jié)腫瘤與瘤樣病變統(tǒng)計(jì)分析[J]. 中國骨腫瘤骨病, 2010, (3):189-195.

[2] Enneking WF, Spanier SS, Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. 1980[J]. Clin Orthop Relat Res, 2003, (415):4-18.

[3] Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. A system for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system[J]. Clin Orthop Relat Res, 1993, (286):241-246.

[4] Kawai A, Muschler GF, Lane JM, et al. Prosthetic knee replacement after resection of a malignant tumor of the distal part of the femur. Medium to long-term results[J]. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(5):636-647.

[5] Henderson ER, Groundland JS, Pala E, et al. Failure mode classification for tumor endoprostheses: retrospective review of fi ve institutions and a literature review[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(5):418-429.

[6] Hsu RW, Wood MB, Sim FH, et al. Free vascularized fibular grafting for reconsruction after tumour resection[J]. J Bone Joint Surg Br, 1997, 79(1):36-42.

[7] 李靖, 王臻, 郭征, 等. 帶血管腓骨復(fù)合異體骨修復(fù)長骨腫瘤切除后骨缺損[J]. 中華骨科雜志, 2011, 31(6):605-610.

[8] Canadell J, Forriol F, Cara JA. Removal of metaphyseal bone tumours with preservation of the epiphysis. Physeal distraction before excision[J]. J Bone Joint Surg Br, 1994, 76(1):127-132.

[9] 王臻, 郭征, 劉繼中, 等. 保留骨骺的保肢手術(shù)臨床研究[J]. 中華骨科雜志, 2006, (12):813-818.

[10] Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA, et al. Unicondylar osteoarticular allografts of the knee. Surgical technique[J]. J Bone Joint Surg Am, 2008, 90(Suppl 2)Pt 2:206-217.

[11] Bianchi G, Staals EL, Donati D, et al. The use of unicondylar osteoarticular allografts in reconstructions around the knee[J]. Knee, 2009, 16(1):1-5.

[12] Fan H, Guo Z, Wang Z, et al. Surgical technique: Unicondylar osteoallograft prosthesis composite in tumor limb salvage surgery[J]. Clin Orthop Relat Res, 2012, 470(12):3577-3586.

( 本文編輯：裴艷宏 )

A retrospective analysis of short-term outcomes of limb salvage for malignant bone tumors around the knee

XUE Ying-sen, WANG Zhen, LI Xiao-bo, GUO Zheng, FAN Hong-bin. Department of Orthopedics, Xijing Hospital, the fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710032, China

FAN Hong-bin, Email: fanhb@fmmu.edu.cn

ObjectiveTo retrospectively analyze the survival rate and functional and oncological results of different limb salvage strategies for malignant bone tumors around the knee.MethodsWe retrospectively reviewed 83 patients with malignant bone tumors around the knee who underwent limb salvage in our department from January 2010 to December 2015. The preoperative diagnoses were osteosarcoma in 78 patients and Ewing’s sarcoma in 5 patients. There were 50 males and 33 females and the mean age was 18.4 years ( range: 8 - 57 years ). According to Enneking surgical staging system: stage IB in 1 case, stage IIA in 3 cases, stage IIB in 77 cases and stage III in 2 cases. The tumors were located at the distal femur in 48 cases and at the proximal tibia in 35 cases. Among them, 54 patients

reconstruction with prosthesis; 17 patients received reconstruction with epiphyseal preservation and allograft and vascularized fi bular fl ap transplantation; 10 patients received reconstruction with unicondylar osteoallograft-prosthesis composite or unicondylar osteoarticular allograft; 2 patients received reconstruction with epiphyseal preservation and massive allograft bone transplantation. The function was documented according to MSTS ( 1993 ) functional scoring system.ResultsThe median follow-up was 24 months ( range: 8 - 76 months ) in all the patients. At the latest follow-up, 22 patients died of tumor-related causes without reconstruction failure, including 2 patients of stage III, 20 patients of stage IIB and 3 patients of stage IIA. Forty-eight patients survived without tumors. Thirty-three ( 39% ) patients developed pulmonary metastasis or multiple bone metastases, and 17 ( 20% ) patients developed local recurrence. The Kaplan-Meier survival analysis showed the 3-year survival rate was 62.7% and the 5-year survival rate was 49%. The average MSTS functional score at latest follow-up was 24.5, and the average score of reconstruction with prosthesiswas 23. The average score of reconstruction with allograft and vascularized fi bular fl ap was 25, and the average score of reconstruction with unicondylar osteoallograft-prosthesis composite or unicondylar osteoarticular allograft was 26.7.ConclusionsLimb salvage has become the main treatment strategy for malignant tumors around the knee joint. The limb salvage success rate can reach 81.5% in the treatment of reconstruction with prosthesis. Bone nonunion and delayed healing can be avoided in the treatment of reconstruction with allograft and vascularized fi bular fl ap. For the patients with limited lesions and expecting a longer survival time, the treatment of reconstruction with unicondylar osteoallograft-prosthesis composite or unicondylar osteoarticular allograft is a good choice. On the premise of safe margin, it can maximally recover the knee joint function. However, the surgical indications shouldbe strictly chosen.

Knee joint; Osteosarcoma; Femur; Tibia; Arthroplasty, replacement, knee; Bone remodeling; Retrospective studies

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.06.006

R738.1, R687.3

作者單位：710032 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科 ( 薛英森、王臻、郭征、范宏斌 )；710000 西安，西北婦女兒童醫(yī)院小兒骨科 ( 薛英森、李曉博 )

范宏斌，Email: fanhb@fmmu.edu.cn

2016-12-19 )