周慧媛+胡真

1簡要案情及病史摘要

吳某，男，57歲，2015年10月22日，因交通事故致胸腹部疼痛1小時入院，門診查體：胸廓擠壓征（+），右胸部輕壓痛。受傷當(dāng)日急診CT示：右側(cè)第7、8、9、10肋骨骨折，其中第7、8肋骨腋段可見骨痂形成，為陳舊性骨折。診斷為多發(fā)肋骨骨折。

1.1法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.1.1 閱片所見

2015年10月22日某醫(yī)院PACS系統(tǒng)CT見：右第9、10肋骨折，其中第9肋可見多處骨折，斷端對位可；右側(cè)第7、8肋腋段骨折，可見少量骨痂形成。閱片診斷：右第9、10肋骨折；右側(cè)第7、8肋骨腋段陳舊性骨折。

2015年11月19日某醫(yī)院PACS系統(tǒng)CT見：右側(cè)第7肋前段、第9肋多處、第10、11肋后段骨折，局部少量骨痂形成。與2015年10月22日片比較，右側(cè)第7前肋、第9-11肋見新生骨痂，其中右第9肋見多處新生骨痂；右第7、8肋腋段骨痂較前增多。

2016年1月12日某醫(yī)院PACS系統(tǒng)CT見：右側(cè)第7肋前段、第9肋多處、第10、11肋后段骨痂形成，較2015年11月19日增多；右第7、8肋腋段骨痂較前減少，其中第8肋基本愈合。

1.1.2 鑒定意見

根據(jù)病史記載，結(jié)合外傷后的臨床癥狀、體征及傷后影像學(xué)的演變規(guī)律，右側(cè)7、8肋骨腋段符合陳舊性骨折影像學(xué)特征，非本次外傷所致，而右側(cè)第7前肋、9、10、11肋骨骨折為新鮮骨折，符合本次外傷所致。依據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB18667-2002）《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)第4.10.5b條之規(guī)定，上述損傷遺留的后遺癥已構(gòu)成十級傷殘。

2015年10月22日片示右第7肋腋段陳舊性骨折

2015年10月22日片示右第8肋腋段陳舊性骨折

2015年10月22日片示右第7前肋未見明顯骨折

2016年1月12日片示右第7前肋骨折，并見骨痂形成

2討論

肋骨的解剖學(xué)特點(diǎn)：肋骨為長條形，屬于扁骨，無骨髓腔，由肋骨及肋軟骨構(gòu)成，共12對。第1-7肋骨借軟骨連于胸骨稱真肋，第8-10肋不與胸骨連接稱假肋，其前方借軟骨連于上位肋骨，而11、12肋前端游離于腹壁中，稱為浮肋。胸廓大體上呈前后扁，上窄下寬圓錐形。肋骨的走形為后上前下斜行，前段與后段近于冠狀位，走形較水平，腋段近于矢狀面由后向前下走形較陡[1]。由于肋骨的解剖學(xué)特點(diǎn)，外力作用后易導(dǎo)致肋骨骨折。肋骨因其解剖結(jié)構(gòu)原因，很容易漏診、誤診，加之存在陳舊性的骨折，增加了法醫(yī)學(xué)鑒定的難度。本例中，受傷當(dāng)日即提示存在2根肋骨陳舊性骨折，一般而言，骨折后骨痂形成需一段時間。其余2根為新鮮骨折。右第7根肋骨既有陳舊性骨折，又有新鮮骨折，即右第7前肋為新鮮骨折，多次復(fù)查胸部CT，右第7肋骨的影像學(xué)演變規(guī)律符合外傷后的一般規(guī)律。

傷后1周，因呼吸運(yùn)動使骨折斷端稍分離和骨折端的骨質(zhì)吸收致使骨折線明顯，骨折3周后復(fù)查則有少量骨痂的出現(xiàn)，有利于骨折的診斷[2]。為了保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，在傷者上后一個月內(nèi)進(jìn)行CT三維重建技術(shù)復(fù)查能有效提高肋骨骨折的檢出率，發(fā)現(xiàn)肋骨細(xì)微骨折[3]。此外，筆者認(rèn)為除了傷后一個月內(nèi)行CT檢查外，一個月以后仍需行多次胸部CT檢查，時間間隔可為4周左右，通過觀察肋骨骨折后其影像學(xué)演變特征，排除陳舊性骨折、肋骨變異、退化等以明確診斷，提高診斷的準(zhǔn)確性，確保法醫(yī)鑒定結(jié)果的可靠性。

參考文獻(xiàn)：

[1]曹愛奎.法醫(yī)學(xué)關(guān)于肋骨骨折的傷殘鑒定[J].法制與社會， 2014（23）.

[2]楊漢卿， 鄒一磚， 吳明燦.肋骨骨折漏診原因分析及避免漏診的措施[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2006， 16（5）：492-494.

[3]張萬偉， 周紅親.探究肋骨骨折影像學(xué)在法醫(yī)鑒定中的應(yīng)用[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016（28）.

作者簡介：

周慧媛（1984.10～）女，浙江麗水人，現(xiàn)職稱：法醫(yī)師，學(xué)歷：大學(xué)本科，研究方向：法醫(yī)臨床。