陀春連

【摘要】 重癥手足口病大多是由腸道病毒71型（EV71）感染引起的，疾病發(fā)生后可快速流行與蔓延，該病常見于學(xué)齡前兒童，嚴(yán)重影響到小兒正常生長(zhǎng)發(fā)育。本文將從重癥腸道病毒感染的手足口病臨床表現(xiàn)、臨床護(hù)理（皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理管理、病情觀察、心理護(hù)理、健康教育等）兩方面對(duì)重癥腸道病毒感染的手足口病的護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述性研究，以做到早期診斷與治療，提高治愈率、降低病死率。

【關(guān)鍵詞】 重癥腸道病毒感染； 手足口??； 護(hù)理進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.085 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）13-0162-03

手足口病是學(xué)齡前兒童多發(fā)的傳染性疾病，以3歲以下小兒發(fā)病率最高，是一種由腸道病毒引起的急性傳染病，以柯薩奇A組16型、腸道病毒71型（EV71）為主，臨床表現(xiàn)為手、足、口腔、臀等部位出現(xiàn)丘疹、皰疹，如果是因EV71感染所致，容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，增加了病死風(fēng)險(xiǎn)，臨床將這部分病例稱為重癥病例，我國(guó)自2008年多省份出現(xiàn)重癥病例引發(fā)人們高度關(guān)注，及早發(fā)現(xiàn)、及早治療與護(hù)理是降低病死率的關(guān)鍵。下面進(jìn)行具體綜述研究。

1 重癥腸道病毒感染的手足口病臨床表現(xiàn)

出現(xiàn)重癥腸道病毒感染的手足口病患兒不僅會(huì)出現(xiàn)手、足、口腔、臀部皮疹，還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)的相應(yīng)臨床表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：嗜睡、頭痛、嘔吐、精神萎靡、煩躁、易怒、肢體顫抖、抽搐等，臨床檢查可見腦膜刺激征且腱反射消失或者減弱。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸困難、呼吸淺促或節(jié)律性呼吸、口唇發(fā)紺伴有咳嗽、氣喘，咳粉紅色的泡沫樣痰液，肺部聽診可聞濕羅音與痰鳴音。循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：皮膚晦暗、花紋、四肢冰涼、趾端發(fā)紺、冒冷汗、心率加快、脈搏減慢、血壓升高或者降低。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，重癥腸道病毒感染的手足口病患兒前期危險(xiǎn)病癥有：嘔吐、嗜睡、反射性抖動(dòng)等[1-2]。神經(jīng)系統(tǒng)危險(xiǎn)病癥為高熱，體溫超過(guò)39℃持續(xù)2 d，嗜睡、抽搐、嘔吐、血糖升高（>8.204 mmol/L）。發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)因素有：肌張無(wú)力、外周血白細(xì)胞升高、血糖升高。

2 臨床護(hù)理

2.1 皮膚護(hù)理

重癥腸道病毒感染的手足口病患兒皮膚護(hù)理是重點(diǎn)，需要保持病房?jī)?nèi)空氣的清新與清潔，同時(shí)保持病床的清潔、平整、干燥，盡量穿棉質(zhì)、透氣性好的、寬松的衣物，勤幫助患兒修剪指甲，防止因皮疹瘙癢而撓破引起感染與疼痛。每日可在皮疹處涂抹爐甘石洗劑，高熱患兒降溫時(shí)動(dòng)作需輕柔，防止皮疹被擦破[3-4]。為了防止對(duì)皮膚造成刺激，可以使用刺激性小或者無(wú)刺激的香皂與淋浴液洗澡。臀部有濕疹的患兒需保持臀部皮膚清潔、干燥，清理干凈尿液與大便。

2.2 口腔護(hù)理與飲食指導(dǎo)

重癥腸道病毒感染的手足口病患兒口腔會(huì)出現(xiàn)潰瘍與皰疹，因?yàn)榭谇怀霈F(xiàn)病變會(huì)引發(fā)各種不適感使患兒食欲減退、對(duì)喂食存在抵觸感，由此，需要配合好家屬鼓勵(lì)患兒多飲水，在日常飲食中多食用高熱量、高蛋白、易消化的清淡食物，以流食或者半流食為主[5-6]。多食用新鮮的水果與蔬菜，補(bǔ)充維生素C、維生素B1、維生素B2等，禁止食用過(guò)于冰冷與辛辣的食物，防止患兒上火使病情加重?？谇幻訝€的患兒可以涂抹魚肝油、碘甘油以減輕疼痛感，可以使糜爛盡早恢復(fù)，也可以將思密達(dá)粘劑調(diào)和成糊狀涂在患處[7-8]。每日進(jìn)食之前都需要使用溫開水或者生理鹽水漱口，可以有效清除口臭，預(yù)防口腔感染，也可以使用1.5%過(guò)氧化氫溶液漱口。

2.3 將消毒隔離制度落實(shí)到位

患兒住院期間需要控制探訪人員的數(shù)量，需要為患兒提供單獨(dú)的病房，病房?jī)?nèi)空氣需流通、清潔，溫濕度適合，同時(shí)避免患兒之間相互接觸，限制患兒與家屬進(jìn)出；加強(qiáng)病房?jī)?nèi)衛(wèi)生清潔，保持病房?jī)?nèi)環(huán)境整潔，每天需要開窗通風(fēng)，但是避免出現(xiàn)對(duì)流風(fēng)，每日使用紫外線照射消毒3次，30 min/次。病房?jī)?nèi)或者門口放置含氯的消毒液以確保醫(yī)護(hù)人員可以在進(jìn)入病房前隨時(shí)洗手[9-10]。患兒應(yīng)用的餐具與水杯每隔一段時(shí)間需使用含氯的消毒液浸泡消毒30 min，后使用清水沖洗干凈。囑咐家屬護(hù)理患兒時(shí)需要事先用消毒液清洗雙手，不能與患兒使用相同的餐具與飲水杯，防止出現(xiàn)交叉感染，醫(yī)護(hù)人員在開展治療與護(hù)理前需要徹底清洗雙手?；純菏褂玫募啿肌⒚藓灥刃枰淮涡缘?，體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器專人專用，出院后所有用品均需要消毒處理，治療后患兒需要隔離2周，待皮疹與水皰完全消除為止[11-12]。

2.4 加強(qiáng)護(hù)理管理

重癥腸道病毒感染的手足口病患兒病情變化較快，死亡率非常高，由此，對(duì)護(hù)理人員的護(hù)理技能提出了更高要求，需要定期組織護(hù)理人員參與各項(xiàng)培訓(xùn)，從?？评碚撆c技能、職業(yè)道德幾方面加強(qiáng)培訓(xùn)與教育。比如，明確重癥手足口病患兒的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、預(yù)防感染的方法，熟練操作小兒靜脈留置針穿刺技術(shù)、動(dòng)脈采血技術(shù)、小兒電動(dòng)吸痰技術(shù)等[13-14]。對(duì)護(hù)理人員開展培訓(xùn)意義重大，培訓(xùn)內(nèi)容涉及到方方面面，除了以上技能培訓(xùn)外，還需要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理培訓(xùn)，包括七步洗手法、正確的佩戴口罩、帽子方法、治療器械的分類與處理方法、隔離病房?jī)?nèi)衛(wèi)生清潔方法等。

2.5 高熱護(hù)理

重癥手足口病患兒均會(huì)出現(xiàn)高熱表現(xiàn)，如果不能及時(shí)處理容易增加腦組織代謝，使腦缺氧加重，進(jìn)而使腦組織損傷進(jìn)一步加大[15-16]。為此，對(duì)于已經(jīng)發(fā)熱的患兒需要觀察發(fā)熱表現(xiàn)，包括顏面色、脈搏、呼吸等，明確發(fā)熱類型，謹(jǐn)遵醫(yī)囑服用泰若諾林、布洛芬等退燒藥物，用藥1 h后再次測(cè)量體溫，降溫需要循序漸進(jìn)，避免降溫太快出現(xiàn)虛脫、頭暈等表現(xiàn)，及時(shí)更換被汗液浸濕的衣物，避免著涼，指導(dǎo)患兒多臥床休息、多飲水，可以配合進(jìn)行冰敷、溫水擦拭等降溫方法。

2.6 病情觀察

重癥腸道病毒感染的手足口病患兒病情變化較快，如果未能加強(qiáng)病情觀察與特征監(jiān)測(cè)非常容易使疾病進(jìn)入到中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損階段，容易誘發(fā)心肺衰竭，危及患兒生命健康安全[17-18]。由此，需要安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、資歷高的護(hù)理人員專門對(duì)患兒進(jìn)行看護(hù)，密切觀察患兒特征與病情變化，尤其是前驅(qū)癥狀及危險(xiǎn)因素，進(jìn)行持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)患兒意識(shí)、精神狀態(tài)與瞳孔、面色、皮膚異常情況，及早處理，防止疾病惡化。

2.7 用藥護(hù)理

2.7.1 糖皮質(zhì)激素藥物 相關(guān)研究顯示，使用糖皮質(zhì)激素治療的患兒，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率較低，注射甲波尼龍時(shí)需要控制好輸注的速度與劑量，謹(jǐn)遵醫(yī)囑用藥，積極預(yù)防胃出血、繼發(fā)感染，與此同時(shí)，使用西米替丁與硫糖鋁可以對(duì)胃黏膜有效保護(hù)[19-20]。

2.7.2 靜脈注射免疫球蛋白 手足口病患兒基礎(chǔ)治療為大劑量注射丙種球蛋白，用藥作用是對(duì)過(guò)度的嚴(yán)重反應(yīng)進(jìn)行抑制，此外，丙種球蛋白還能中合病毒，與抗病毒藥物發(fā)揮協(xié)同作用，共同治療感染，這種用藥方法曾在1998年臺(tái)灣EV71流行中得到廣泛運(yùn)用，在2000年澳大利亞EV71流行也有顯著應(yīng)用[21-22]。丙種球蛋白輸注可以應(yīng)用生理鹽水沖管，以防止與其他注射用藥物混輸。輸藥前20 min速度需要緩慢、勻速，同時(shí)對(duì)患兒的生命體征進(jìn)行全程觀察，積極預(yù)防不良反應(yīng)。部分患兒在輸注過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胃寒、皮膚發(fā)花等表現(xiàn)，需要及時(shí)告知醫(yī)師處理，將輸注速度調(diào)緩，在輸注丙種球蛋白前可以靜脈推注地塞米松，療效更加顯著[23]。

2.7.3 20%甘露醇 甘露醇有著較好的滲透性與利尿作用，可以積極預(yù)防小兒腦水腫。用藥過(guò)程中，需要控制好用藥時(shí)間與劑量，對(duì)患兒腦水腫癥狀密切觀察，積極預(yù)防不良反應(yīng)，觀察患兒是否出現(xiàn)了電解質(zhì)平衡紊亂、血容量增高等表現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)以上情況需及時(shí)將針拔出，局部應(yīng)用30%硫酸鎂濕敷[24]。

2.8 心理護(hù)理

重癥腸道病毒感染的手足口病患兒不僅病情上有起伏變化，在情緒上也有異常表現(xiàn)，很多患兒因?yàn)楸桓綦x治療失去了與家人的接觸容易出現(xiàn)哭鬧、抵觸等表現(xiàn)，在心理上存在恐懼與緊張感，會(huì)在一定程度上影響治療的持續(xù)、順利開展。護(hù)理人員為減輕患兒恐懼感與孤獨(dú)感，可以采用肢體語(yǔ)言疏導(dǎo)，比如，用手觸摸患兒頭部與手，給予親切的鼓勵(lì)與安慰，對(duì)待患兒需要親切、和藹，主動(dòng)走進(jìn)患兒，拉近與患兒間關(guān)系，時(shí)常流露出鼓勵(lì)與肯定的神情，經(jīng)常贊揚(yáng)與夸贊患兒，取得患兒信任，也可以與患兒做游戲、為患兒講故事，以消除緊張與擔(dān)憂。鑒于重癥手足口病患兒疾病發(fā)展快，家長(zhǎng)也會(huì)出現(xiàn)緊張、擔(dān)憂的情緒，需要同時(shí)做好家屬的思想工作，取得家屬的配合與理解，與家屬配合做好患者的情緒疏導(dǎo)。

2.9 健康教育

在日常護(hù)理中需要向患兒家屬講解關(guān)于手足口病的相關(guān)知識(shí)，告知手足口病有著較強(qiáng)的傳染性，主要通過(guò)口、糞便及肢體接觸傳播，潛伏期為2～8 d，一年四季均可發(fā)病，夏季為該病高發(fā)期，講解治療期間的注意事項(xiàng)與重點(diǎn)?；純旱牟途?、玩具與衣物需要分開清洗并嚴(yán)格消毒，發(fā)現(xiàn)患兒將玩具放入口中咬時(shí)需要及時(shí)制止，避免造成口腔感染。做好手足口病的健康宣傳，可以在病區(qū)張貼疾病的海報(bào)，將疾病預(yù)防與治療重點(diǎn)記錄到海報(bào)中，便于家屬及醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)。講解患兒出院后的護(hù)理重點(diǎn)，患兒房間需保持空氣流通與新鮮，注意保持個(gè)人衛(wèi)生，勤換洗衣物、勤幫助患兒洗手，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者進(jìn)行體育鍛煉，保持營(yíng)養(yǎng)均衡、規(guī)律作息。

3 展望

當(dāng)前，臨床對(duì)于EV71感染缺乏有效的、針對(duì)性的抗炎抗病毒藥物，治療依然以常規(guī)藥物結(jié)合有效的護(hù)理干預(yù)、病情觀察為主。EV71引發(fā)的手足口病大部分是自限性疾病，并發(fā)癥少，預(yù)后較好，大部分患兒可以在1周內(nèi)痊愈，治療以對(duì)癥處理為主，重癥患兒可應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防再次復(fù)發(fā)或者再次的細(xì)菌感染。而預(yù)防EV71感染導(dǎo)致的手足口病則以注射疫苗為主，已經(jīng)有3家企業(yè)開始生產(chǎn)EV71滅火疫苗并完成了Ⅲ期臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示EV71疫苗免疫保護(hù)性良好[25]。當(dāng)前，重癥腸道病毒感染的手足口病護(hù)理已經(jīng)取得了顯著的應(yīng)用效果，相關(guān)研究也有了很大進(jìn)展，但是依然存在很多缺陷與不足，除了加強(qiáng)臨床護(hù)理以外，還需要做好以下幾方面的研究：（1）對(duì)EV71病原體進(jìn)一步研究，明確各個(gè)基因的主要功能，明確發(fā)病機(jī)制，預(yù)防EV71病毒感染的方式方法；（2）加強(qiáng)EV71病毒疫苗的研制，盡早研制出人類適合應(yīng)用的疫苗，包括基因工程亞單位疫苗、減毒活疫苗、滅活疫苗等；（3）對(duì)EV71病毒感染的治療方法進(jìn)一步完善，加快總結(jié)出快速、安全、有效、操作簡(jiǎn)單的診斷與治療方法；（4）加快防控干預(yù)胸評(píng)價(jià)方面的研究，及時(shí)對(duì)洗手、聽課等干預(yù)措施效果做出評(píng)價(jià)，以制定出更加科學(xué)、規(guī)范、合理的防控對(duì)策；（5）構(gòu)建出更加完善的EV71流行監(jiān)測(cè)機(jī)制。

綜上所述，EV71導(dǎo)致的手足口病對(duì)患兒的危害非常大，疾病可短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為危重癥，威脅患兒生命。由此，需要注重臨床護(hù)理，從消毒隔離、高熱護(hù)理、皮膚護(hù)理、病癥監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)、健康教育等方面強(qiáng)化干預(yù)可使病情得到控制，有利于提高治愈率、降低病死率。當(dāng)前，重癥腸道病毒感染導(dǎo)致的手足口病護(hù)理已經(jīng)取得長(zhǎng)足研究進(jìn)展，可以為臨床提供指導(dǎo)與借鑒。

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（收稿日期：2017-01-22）