劉小鳳 ， 陳銀忠 ， 王光明， 潘 云， 郭清華 ， 彭梅君， 邵 華

(云南省大理市大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科， 云南 大理 671000)

不同手術(shù)路徑治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的臨床療效研究

劉小鳳 ， 陳銀忠 ， 王光明， 潘 云， 郭清華 ， 彭梅君， 邵 華

(云南省大理市大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科， 云南 大理 671000)

目的：探討不同手術(shù)方式治療非侵襲性真菌性上頜竇炎的臨床療效,進(jìn)而指導(dǎo)外科手術(shù)。方法:對(duì)我院收治的66例確診為非侵襲性真菌性上頜竇炎并行鼻內(nèi)鏡手術(shù) (ESS)治療的患者根據(jù)不同術(shù)式分為3組：?jiǎn)渭儽莾?nèi)鏡下上頜竇開(kāi)窗徑路組(EMSS組)25例；鼻內(nèi)鏡下中鼻道聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗徑路組(EMIF組)22例；鼻內(nèi)鏡下中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合唇齦溝徑路組(ESSL組)19例，比較3組患者術(shù)后臨床癥狀、鼻腔及鼻竇病變的改善情況。結(jié)果:采用?？跇?biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，EMSS、EMIF、ESSL組的有效率分別是80.0%、94.7%和 100%。采用Memenyi法比較：EMSS與EMIF組、ESSL組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EMIF與ESSL組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前3組間的VAS 評(píng)分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；術(shù)后組間相比：EMSS組與EMIF組、ESSL組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，EMIF與ESSL組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。并且術(shù)后6個(gè)月EMSS組的VAS評(píng)分、Lund-Kennedy鼻內(nèi)鏡評(píng)分和Lund-Mackay CT評(píng)分最高。結(jié)論:聯(lián)合徑路對(duì)非侵襲性真菌性上頜竇炎的治療效果較單徑路好；EMIF及ESSL術(shù)后療效無(wú)差別，但下鼻道開(kāi)窗徑路創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，操作更便捷，是治療非侵襲性真菌性上頜竇炎較為理想的方法，臨床上值得推廣。

真菌性上頜竇炎； 非侵襲性； 不同手術(shù)徑路； 療 效

非侵襲性真菌性上頜竇炎(Non-invasive fungal maxillary sinusitis，NIFMS)是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的一種特異性感染性疾病。而其中又以真菌球(fungal ball，F(xiàn)B)最常見(jiàn)。目前FB的首選治療方案是手術(shù)[1]，本文就單純中鼻道開(kāi)窗徑路(EMSS)、中鼻道開(kāi)窗徑路聯(lián)合下鼻道開(kāi)窗徑路(EMIF)及中鼻道開(kāi)窗聯(lián)合唇齦溝徑路(ESSL)治療NIFMS的術(shù)后療效做一回顧性分析，從而找出一種較適合的手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料: 選擇本科室2013年6月至2015年6月收治的NIFMS患者。NIFMS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有鼻塞、頭痛、流膿涕等臨床癥狀;②行鼻竇CT檢查提示病變竇腔內(nèi)有混雜高密度影；③病理檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染。所有研究對(duì)象符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)：①籍貫、出生與成長(zhǎng)地均在大理州；②均已按上述診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為非侵襲性真菌性上頜竇炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：因其它細(xì)菌感染導(dǎo)致的上頜竇炎。術(shù)前將所選66例患者按隨機(jī)原則，隨機(jī)分為EMSS、EMIF和ESSL三組，分別采用不同的手術(shù)方式進(jìn)行治療。

1.2 方法: 所有患者均選用表面麻醉加局部浸潤(rùn)麻醉，對(duì)于伴有解剖異常，如鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、上頜竇開(kāi)口解剖異常、鉤突反向偏曲等影響手術(shù)操作的解剖異常，先予以糾正；EMSS徑路：按照常規(guī)采用FESS手術(shù)方式，先于0°鼻內(nèi)鏡下切除鉤突，根據(jù)病變范圍適當(dāng)擴(kuò)大上頜竇自然口，一般為1.5cm ×2.0cm大??；用70°鼻內(nèi)鏡探查竇腔病變并予清除；EMIF徑路：在中鼻道開(kāi)窗的基礎(chǔ)上加用下鼻道開(kāi)窗，即0°鼻內(nèi)鏡下將下鼻甲骨骨折內(nèi)移, 暴露下鼻道外側(cè)壁。用剝離子在距下鼻甲前緣約1.0cm處稍用力按壓下鼻道外側(cè)壁骨質(zhì)進(jìn)入上頜竇腔，適當(dāng)擴(kuò)大開(kāi)口約1.0cm × 1.0cm 大小后徹底清除竇內(nèi)病變。ESSL徑路：在中鼻道開(kāi)窗的基礎(chǔ)上，經(jīng)唇齦溝開(kāi)放上頜竇。即在唇齦溝上約0.5cm處弧形切開(kāi)粘膜和骨膜，暴露尖牙窩。用骨鑿在尖牙窩處鑿開(kāi)骨質(zhì)，擴(kuò)大開(kāi)口約1.0cm×1.0cm，充分暴露上頜竇竇腔后徹底清除竇內(nèi)病變。術(shù)畢，將術(shù)中所取的病變組織送做病理檢查，行真菌染色進(jìn)行觀察，術(shù)后囑患者每天用生理鹽水沖洗鼻腔，10～14d后返院復(fù)查，并于內(nèi)鏡下清理術(shù)腔。后改為每1個(gè)月復(fù)查一次，持續(xù)半年。

1.3 評(píng)估指標(biāo): 根據(jù)慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)[2]提供的方法進(jìn)行術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的主觀及客觀癥狀評(píng)估，主觀和客觀癥狀評(píng)估均采用雙盲法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理: 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前、術(shù)后分別對(duì)各組的VAS評(píng)分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT評(píng)分結(jié)果行方差分析；術(shù)后治療效果評(píng)定行c2檢驗(yàn)(用雙向無(wú)序R×C表資料的Fisher確切概率法)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)療效評(píng)估結(jié)果: 采用?？跇?biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)估，各組療效情況見(jiàn)表1。EMIF組和ESSL組的治愈率和好轉(zhuǎn)率均高于EMSS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EMIF組與ESSL組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。6例復(fù)發(fā)患者復(fù)查副鼻竇CT檢查均可見(jiàn)術(shù)腔內(nèi)再次出現(xiàn)真菌感染。再次行手術(shù)治療后，取竇內(nèi)容物病檢均見(jiàn)曲霉菌菌絲，給予相關(guān)治療后，隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

表1 3組ESS術(shù)后6個(gè)月療效比較n(%)

2.2 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月VAS 評(píng)分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT 評(píng)分結(jié)果

術(shù)前3組間的VAS 評(píng)分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT 評(píng)分相比均P>0.05，說(shuō)明術(shù)前3組的主觀癥狀和病情程度分布無(wú)差異(見(jiàn)表2)。術(shù)后再對(duì)三組間三種評(píng)分進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)，說(shuō)明不同手術(shù)方式所起到的治療效果有差異。EMSS組術(shù)后VAS 評(píng)分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT 評(píng)分均高于EMIF組和ESSL組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹤0.05)；EMIF組和ESSL組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)；提示EMIF徑路和ESSL徑路相較于EMSS徑路對(duì)于病變清理更為徹底，即聯(lián)合徑路手術(shù)相對(duì)于單徑路手術(shù)對(duì)患者癥狀的改善可能更為明顯。

表2 VAS評(píng)分、Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT 評(píng)分(分，

注：術(shù)前各組間三項(xiàng)評(píng)分相比P>0.05；術(shù)后組間相比： *與EMSS組相比P<0.05，△與EMIF組相比P>0.05

3 討 論

NIFMS的治療主要依靠手術(shù)徹底清除竇腔內(nèi)的病灶，20世紀(jì)80年代初，奧地利鼻科學(xué)者M(jìn)esser-klinger首創(chuàng)了功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù) (Functional Endoscopic Sinus Surgery，F(xiàn)ESS)，90年代在我國(guó)興起，并迅速得到廣泛發(fā)展。與傳統(tǒng)的柯-陸氏手術(shù)方式相比，它具有微創(chuàng)、視野清楚的優(yōu)點(diǎn)，它在清除鼻腔病變的同時(shí)，可重建鼻腔、鼻竇的功能。由于它是在直視下進(jìn)行操作，對(duì)術(shù)野觀察較清楚，它可在一定程度上減少術(shù)中出血量和避免不必要的粘膜及組織損傷；但是對(duì)于淚前隱窩、齒槽隱窩、上頜竇前內(nèi)側(cè)壁的病變清除不夠徹底；因此，部分學(xué)者又提出了下鼻道開(kāi)窗術(shù)式處理該區(qū)域病變[3]，部分學(xué)者提出淚前隱窩徑路創(chuàng)傷小、術(shù)野清、術(shù)腔符合鼻腔的生理結(jié)構(gòu)和功能需要，能較好的治療上頜竇良性病變[4]；Robinson等通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)犬齒窩穿刺上頜竇開(kāi)窗進(jìn)入上頜竇可減少柯-陸氏術(shù)后口唇及面部麻木的癥狀，隨后國(guó)內(nèi)相關(guān)學(xué)者都相繼做了相關(guān)研究，并得出了同樣的結(jié)論[5]。但是具體哪種手術(shù)方式治療NIFMS效果最好，目前尚無(wú)具體的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

本研究通過(guò)對(duì)66例采用本科室常用的3種手術(shù)方式治療的NIFMS患者進(jìn)行回顧性分析，納入本次研究的66例NIFMS患者，術(shù)中出血量比較，ESSL徑路術(shù)中出血量較多，EMIF和ESSL組出血量無(wú)明顯差異。EMSS組、EMIF組和ESSL組的有效率分別是80.0%，94.7%和100%；EMSS組與EMIF組、ESSL組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；EMIF組和ESSL組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明聯(lián)合徑路治療NIFMS的效果較單徑路好，聯(lián)合徑路的兩種手術(shù)方式對(duì)于NIFMS的治療效果無(wú)差異。術(shù)后EMSS組的VAS評(píng)分、Lund-Kennedy內(nèi)鏡評(píng)分及Lund-Mackay CT評(píng)分最高，EMIF組與ESSL組評(píng)分相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究從術(shù)后患者的主觀(VAS評(píng)分)及客觀(Lund-Kennedy 內(nèi)鏡評(píng)分、Lund-Mackay CT評(píng)分)癥狀改善方面對(duì)各組患者手術(shù)療效之間的差異性進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合徑路手術(shù)組患者主觀感受及客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，均明顯好于單徑路組的患者。表明EMSS徑路治療FRS由于可視視野有限，對(duì)于病灶的清除不夠徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率較聯(lián)合徑路高，聯(lián)合徑路對(duì)NIFMS的治療效果較單徑路好，這與國(guó)內(nèi)外的相關(guān)報(bào)導(dǎo)基本一致[6]。EMIF徑路(18/19,94.7%)和ESSL徑路(22/22,100%)的手術(shù)療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P>0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種方法對(duì)于清除上頜竇內(nèi)病灶的效果相當(dāng)。但ESSL組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)口唇及面部麻木等手術(shù)并發(fā)癥，而EMIF組無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥的出現(xiàn)。由此，我們可得出：EMIF徑路創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、操作更便捷、術(shù)后并發(fā)癥少，是治療真菌性上頜竇炎較為理想的方法，臨床上值得推廣。

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Clinical efficacy study of different surgical pathways in the treatment of non - invasive fungal maxillary Efficacy study

LLIXiaofeng,CHENYinzhong,WANGGuangming,etal

(TheFirstAffiliatedHospitalofDaliUniversity,YunnanDali671000,China)

Objective:To investigate the clinical effects of different surgical methods on non-invasive fungal maxillary sinusitis, and then to guide the surgical operation. Methods: Sixty - six patients with non - invasive fungal maxillary sinusitis underwent endoscopic sinus surgery (ESS) were divided into three groups: 25 cases were treated with endoscopic maxillary sinus windowing (EMSS) ,simple endoscopic maxillary sinus open - (EMIF group), 22 cases of nasal endoscopy combined with inferior meatus pathways group (EMIF group) , opening combined with glottic sulcus approach group (ESSL group) in 19 cases under nasal endoscopic nasal .The clinical symptoms, the situation of nasal cavity and paranasal sinus lesions were compared between the three groups. Results: The therapeutic effect was evaluated by the standard of Haikou. The effective rates of EMSS, EMIF and ESSL were 80.0%, 94.7% and 100%, respectively. Compared with EMIF group and ESSL group, EMSS had significant difference (P<0.05). There was no significant difference between EMIF group and ESSL group (P>0.05). There were no significant differences in the VAS score, Lund-Kennedy endoscopic score and Lund-Mackay CT score between the three groups before operation (P>0.05). There were significant differences between EMSS group and EMIF group and ESSL group before and after operation (P <0.05). There were significant differences between EMSS group and EMIF group and ESSL group after operation (P<0.05) .There was no significant difference between EMIF group and ESSL group (P> 0.05). The VAS score, Lund-Kennedy endoscopic score and Lund-Mackay CT score were highest in the EMSS group at 6 months postoperatively. Conclusions: The combined approach has better therapeutic effect on non-invasive fungal maxillary sinusitis than EMIF and ESSL. However, the effect of EMIF and ESSL is not different. However, Trauma of the inferior meatus window is less, less blood and more convenient operation.It is an ideal method In clinical treatment of Non-invasive fungal maxillary sinusitis and worthy of promotion.

fungal maxillary sinusitis; Non-invasive; Different surgical approach; Effect

1006-6233(2017)05-0770-04

云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2010CD124)

邵 華

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.019