鄭修宇， 張 勇

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外二科， 安徽 馬鞍山 243000)

腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的療效及安全性分析

鄭修宇， 張 勇

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院普外二科， 安徽 馬鞍山 243000)

目的：探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療急性闌尾炎的療效及安全性。方法:回顧性分析2014年6月至2015年6月在我院接受手術(shù)治療的80例急性闌尾炎患者，隨機分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)，觀察組接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療，對照組則行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)，對比兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果:觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量等少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后排氣時間、進食時間以及住院天數(shù)均短于對照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義；切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥少于對照組(P>0.05)，但差異均無統(tǒng)計學意義。結(jié)論:腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、美容效果好，以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種安全可行的術(shù)式，值得在各級醫(yī)院廣泛推行。

腹腔鏡; 闌尾切除術(shù); 急性闌尾炎; 安全性

急性闌尾炎是普外科最常見的疾病之一，臨床特點為起病急、進展快，若早期不能得到及時救治，可引起多種并發(fā)癥[1]，嚴重者甚至可導(dǎo)致死亡[2]。傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)(open appendectomy，OA)已有悠久的歷史，且療效得到廣泛認可，但是該術(shù)式治療急性闌尾炎易發(fā)生腸功能恢復(fù)慢、腸粘連、切口感染等并發(fā)癥[3～5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)已在各級醫(yī)院逐步開展。本文通過對我院進行的闌尾切除術(shù)，旨在對腹腔鏡闌尾切除術(shù)與開腹闌尾切除術(shù)的療效及安全性進行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2014年6月至2015年6月在我院接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療的40例急性闌尾炎患者作為觀察組，年齡為16～74歲，平均(41.3±6.4)歲，其中男性21例，女性19例。另選取同期在我院接受傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)患者的40例作為對照組，年齡為9～78歲，平均(43.4±5.9)歲，其中男性24例，女性16例。所有患者均有明顯的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，無腹部手術(shù)史，發(fā)作時間均小于72h，術(shù)后隨訪時間均在半年以上。經(jīng)統(tǒng)計學比較，上述兩組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)、病程等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 術(shù)前準備:兩組患者術(shù)前均已完善腹部彩超、血常規(guī)、血凝常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等相關(guān)檢查，并糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，均無手術(shù)禁忌癥，為防止麻醉造成誤吸，所有患者術(shù)前均禁食、禁飲4h以上。

1.3 手術(shù)方法:觀察組患者均行腹腔鏡闌尾切除術(shù)，手術(shù)步驟如下：全麻后，在臍旁作弧形切口，氣腹針穿刺并建立人工氣腹，維持氣腹壓在10～12mmHg，置入10mm Trocar作為觀察孔，調(diào)節(jié)體位頭低腳高，在腔鏡直視下，于麥氏點及臍與恥骨連線中點，分別置入一個10mm和5mm Trocar。置入手術(shù)器械，對化膿性闌尾炎或合并穿孔者，吸凈腹腔膿液，沿回盲部找到闌尾，游離盲腸和闌尾，處理系膜血管，以可吸收夾夾閉后離斷，距闌尾根部5mm處hem-o-lok夾夾閉后切斷闌尾，殘端以電凝灼燒，闌尾殘端不予包埋。闌尾置入標本袋后經(jīng)Trocar取出，沖洗腹腔，清理腹腔內(nèi)的積血和積液，擦拭干凈，確認無活動性出血、腸瘺后放出二氧化碳氣體，拔出腹腔鏡、Trocar及器械，穿刺孔予4-0可吸收線皮內(nèi)間斷縫合。

對照組行傳統(tǒng)開腹闌尾切除術(shù)治療，手術(shù)步驟：行硬膜外麻醉，體位取平臥位，頭低足高10～12度，選擇右下腹麥氏切口，進腹后吸凈腹腔內(nèi)的膿液，再用小止血鉗將腹部切口兩側(cè)腹膜邊緣夾住提起，與切口周圍紗布固定，從而保護切口。沿回盲部找到闌尾，如炎癥粘連較重，則先鈍性分離粘連，后再將闌尾拉出腹腔，用鹽水紗布隔開周圍小腸，分離闌尾系膜至根部并結(jié)扎，距闌尾根部5mm處切斷闌尾，殘端以電刀灼燒后作荷包縫合包埋。清理腹腔，充分止血，擦拭腹腔膿液，視情況放置引流管，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。觀察組及對照組患者術(shù)后均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標:主要觀察指標包括兩組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量，以及術(shù)后排氣時間、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)、切口感染及腸梗阻發(fā)生率情況。

1.5 統(tǒng)計學處理:所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行處理和分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量材料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，以P<0.05表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人手術(shù)效果對比:通過觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組平均手術(shù)時間少于對照組，切口長度少于對照組，術(shù)中平均出血量低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組病人手術(shù)時長、切口長度、術(shù)中出血量對比

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比:觀察組患者術(shù)后平均排氣時間、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)短于對照組，切口感染及腸梗阻發(fā)生情況較對照組低，且差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2、表3。

表2 術(shù)后排氣時間、進食時間、術(shù)后住院天數(shù)對比

表3 術(shù)后切口感染及腸梗阻發(fā)生情況對比(%)

3 討 論

急性闌尾炎在各種急腹癥中，它的發(fā)病率排在第一位，由于病情急，腹痛癥狀明顯，臨床上常常需急診處理。目前治療方法仍以手術(shù)切除為主，可取得確切療效。但傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，包括腸粘連、腸梗阻、腹腔膿腫等，尤其是術(shù)后切口感染，發(fā)生率可高達5%～20%[6]，特別是對于化膿性闌尾炎，腹腔滲出較多、炎癥較重，亦或是肥胖患者，往往需要擴大切口，因而增加感染幾率。

1983年,德國醫(yī)師Semm K完成首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來,腹腔鏡技術(shù)的不斷改進和完善，微創(chuàng)手術(shù)已成為現(xiàn)代外科的發(fā)展方向之一，且正逐步取代開腹手術(shù)[8]。目前，LA已在國內(nèi)各級醫(yī)院開展，且得到廣泛認可。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)及腔鏡器械的發(fā)展，LA逐步應(yīng)用于臨床，LA由于以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點得到廣泛開展。隨著大眾健康意識的提高，更多人面對疾病時愿意選擇微創(chuàng)手術(shù)，相對于傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)，LA這種術(shù)式具有OA難以替代的優(yōu)勢。闌尾炎術(shù)后切口感染是開腹手術(shù)后的多見合并癥，尤以化膿及壞疽、穿孔性闌尾炎中多見，患者痛苦較大[9]。LA闌尾取出時使用標本袋及穿刺孔小，切口與細菌無接觸，切口感染率明顯低于開腹手術(shù)，在化膿及穿孔、壞疽性闌尾炎中優(yōu)勢更加明顯，即使發(fā)生穿刺孔感染，因穿刺孔小愈合快，2～3d即可痊愈。對于化膿、穿孔及壞疽性闌尾炎，開腹手術(shù)由于視野和切口的限制，很難處理腹腔深處的殘余膿液，而腹腔鏡視野廣，沖洗徹底，可以充分吸盡膿液，減少殘余膿腫和腸粘連的概率。LA穿刺孔小，對腹壁皮膚及肌肉創(chuàng)傷小，而OA需逐層切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，并且需鈍性分離腹壁肌肉，相對于OA，LA術(shù)后患者切口疼痛感輕，可早期下床活動四肢，從而胃腸功能亦可早期恢復(fù)。

本研究表面，LA組術(shù)后排氣時間、進食時間以及住院天數(shù)均短于OA組，由此可見，LA術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，切口小，手術(shù)中機械損傷小，故可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間。國內(nèi)外不少學者均有報道指出，LA術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短[10,11]。此外，研究中LA組患者術(shù)后并發(fā)癥低于OA組，但差異無統(tǒng)計學差異。國內(nèi)曹建國等[12]學者學者曾進行一項大型、多中心系統(tǒng)性回顧分析表明，LA術(shù)后切口感染發(fā)生率正逐年下降，LA是闌尾切除術(shù)后避免切口感染的獨立保護因素，與國外相關(guān)報道符合[13,14]。分析認為，LA避免闌尾與無菌的切口直接接觸，且能充分沖洗腹腔，稀釋腹腔感染，降低細菌濃度，開腹手術(shù)很難做到這點，故降低了切口感染等風險。此外，腹腔鏡手術(shù)對腹腔影響小，故可降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥。

也有學者提出不同意見，J Khalil等[15]認為LA在手術(shù)時間上短于OA組，但在住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面叫OA組并無明顯優(yōu)勢。Ali R等[16]研究指出，LA組術(shù)后腹腔膿腫的發(fā)生率是OA組的3倍。Kehagias I等[17]也指出，由于LA需建立起復(fù)，CO2在腹腔內(nèi)流動可促進細菌播散，因而增加腹腔感染的可能。但在本研究中，未有出現(xiàn)術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生者。

筆者認為，LA相對于OA優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：①腹腔鏡具備診斷和治療雙重功能[18]。腹腔鏡在手術(shù)過程中可全面探查腹腔，及時發(fā)現(xiàn)病灶，檢查闌尾以外臟器，不受肥胖體型、異位闌尾等因素制約，有效降低誤診率和漏診率[19]。②微創(chuàng)優(yōu)勢明顯。以Trocar穿透腹壁，對肌肉、血管、神經(jīng)損傷小，切口3個Trocar分散穿透腹壁，單個切口小，具有美容效果好、術(shù)后疼痛輕、住院時間短等優(yōu)點。③對腹腔干擾小，能降低術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率，能早期下床活動，腸功能恢復(fù)快。④降低感染風險。腹腔鏡可在術(shù)中徹底沖洗腹盆腔，清除腸間隙等隱匿性區(qū)域膿液?？衫脴吮敬鼘㈥@尾從Trocar穿刺孔中取出，避免闌尾與切口直接接觸，降低切口感染風險。若炎癥較重、滲出多，也可將引流管放置在最佳位置，避免術(shù)后腹腔殘余感染。

LA適應(yīng)證：國內(nèi)觀點認為，LA適應(yīng)證不同，可以確定LA適用于急性單純性闌尾炎、慢性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎，尤其適用于小兒、老年人、育齡婦女、糖尿病、肥胖、闌尾炎的診斷不肯定者。LA的禁忌證：①有腹部手術(shù)史或腹腔有嚴重黏連者；②心肺功能差難以耐受全麻及氣腹者；③膈疝患者；④6個月以上的妊娠婦女；⑤闌尾周圍膿腫、合并嚴重腹膜炎及嚴重全身感染的急性闌尾炎患者。

腹腔鏡手術(shù)也有其缺點：①腹腔鏡手術(shù)設(shè)備不但復(fù)雜，而且昂貴，再加上要用一些一次性消耗性材料，費用較大，從而增加患者的經(jīng)濟負擔。②氣腹可引起皮下氣腫、氣體栓塞、氣胸、縱膈氣腫，氣腹產(chǎn)生的高腹內(nèi)壓對呼吸、心血管、腎功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)等都會造成一定不良反應(yīng)。③醫(yī)生無法直接觸診病變器官，僅能肉眼視診，對某些腫瘤病變可能漏診、誤診，對于闌尾炎癥重導(dǎo)致闌尾根部壞疽穿孔、闌尾與鄰近器官粘連緊密，解剖不清、闌尾惡性腫瘤的患者還是選擇開腹闌尾切除術(shù)(OA)。

綜上所述，筆者認為LA相較傳統(tǒng)的OA手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血量少、美容效果好，以及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，是一種安全可行的術(shù)式，值得在各級醫(yī)院廣泛推行。

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Analysis of the Efficacy and Safety of Laparoscopic Versus open Appendectomy

ZHENGXiuyu

(Ma'anshanPeople'sHospital,AnhuiMa'anshan243000,China)

Objective:To investigate the efficacy and safety of laparoscopic appendectomy in the treatment of acute appendicitis. Method: Retrospective analysis of 80 patients with acute appendicitis accepted surgical treatment in our hospital from June 2014 to June 2015. Randomly divided into observation group (n=40) and control group (n=40). The observation group was

laparoscopic appendectom, the control group was treated with traditional open appendectomy. Then the operation and postoperative recovery status of the two groups of patients were compared. Result: The operation time and blood loss of the observation group were less than that of the control group (P < 0.05), postoperative exhaust time, eating time and hospitalization time were shorter than the control group (P < 0.05),and the difference was statistically significant. Wound infection and intestinal obstruction were less than that of the control group (P > 0.05), But the differences were not statistically significant. Conclusion: Laparoscopic appendectomy has the advantages of short operation time, less blood loss, good cosmetic results, and rapid postoperative recovery. It is a safe and feasible operative model, worthy of widespread implementation at all levels of the hospital.

Laparoscopic appendectomy; Acute appendicitis; Security

1006-6233(2017)05-0752-05

張 勇

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.014