常海霞 唐玉峰 張中馥

·論著·

PCT及CD64對(duì)膿毒癥患兒早期診斷的價(jià)值及病情預(yù)測(cè)

常海霞 唐玉峰 張中馥

目的 探討外周血中降鈣素原(procalcitonin，PCT)含量和CD64表達(dá)在膿毒癥患兒的早期診斷中價(jià)值和在評(píng)估病情嚴(yán)重程度方面的意義。方法 膿毒癥患兒56例分為嚴(yán)重膿毒癥組(n=16)及一般膿毒癥組(n=40)，并將同期入住該病房的非膿毒癥患兒34例作為對(duì)照組。所有入選患兒住院后進(jìn)行兒童危重病例評(píng)分及感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分，采集血標(biāo)本檢測(cè)PCR、CD64。結(jié)果 2組膿毒癥患兒外周血PCT及CD64的表達(dá)均比健康對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)；嚴(yán)重膿毒癥組患兒外周血PCT及CD64的表達(dá)明顯增高于一般膿毒癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論 PCT及CD64是早期診斷膿毒癥價(jià)值較高的指標(biāo)，并與膿毒癥的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，為臨床醫(yī)師做出合理的判斷和決策提供客觀依據(jù)。

膿毒癥；降鈣素原；CD64；早期診斷

膿毒癥導(dǎo)致的膿毒性休克和多器官功能不全(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是兒科危重癥患兒致死的主要原因。早期診斷、準(zhǔn)確判斷其嚴(yán)重程度及正確的預(yù)后判斷是當(dāng)前危重癥領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)之一。目前，臨床上診斷膿毒癥常用的感染檢測(cè)指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血常規(guī)(白細(xì)胞計(jì)數(shù) WBC、中性粒細(xì)胞比例 NE%)等都不能特異性的診斷膿毒癥并且對(duì)病情嚴(yán)重程度判斷意義也不大。血培養(yǎng)及分泌物細(xì)菌培養(yǎng)是感染性疾病診斷的金指標(biāo)，但敏感度較低，只有25%～42%，且培養(yǎng)時(shí)問長(zhǎng)，受外界因素影響也較多。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，降鈣素原(procalcitonin，PCT)對(duì)膿毒癥的診斷具有較高的敏感性和特異性[1]。它在膿毒癥的診斷和治療中起到了重要的指導(dǎo)作用[2,3]。另有研究發(fā)現(xiàn)，炎性介質(zhì)超常釋放引起機(jī)體免疫系統(tǒng)的過(guò)度反應(yīng)是決定膿毒癥病情與預(yù)后的關(guān)鍵[4]。近年來(lái)，CD64在膿毒癥病情及預(yù)后診斷方面越來(lái)越受到重視。在全身感染時(shí)，細(xì)菌脂多糖、γ干擾素和粒細(xì)胞集落刺激因子等細(xì)胞因子在體內(nèi)或體外數(shù)小時(shí)內(nèi)可使CD64在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)，且與其配體結(jié)合后，啟動(dòng)并放大免疫反應(yīng)，促使細(xì)胞因子大量釋放[5,6]。本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患兒外周血中PCT及中性粒細(xì)胞表面CD64水平變化，并與健康兒童對(duì)照，探討其在膿毒癥早期診斷、病情嚴(yán)重程度判斷中的意義，為膿毒癥患兒的診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月至2016年5月我院急診科收治的診斷明確為膿毒癥的患兒56例，其中男32例，女24例；年齡4個(gè)月～5歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)“2008年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克治療指南”[7]。56例膿毒癥患兒按病情嚴(yán)重程度分嚴(yán)重膿毒癥組(n=16)和一般膿毒癥組(n=40)。嚴(yán)重膿毒癥組(符合嚴(yán)重膿素癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥合并MODS和休克表現(xiàn))中男9例，女7例；年齡6個(gè)月～3歲；一般膿毒癥組(尚未達(dá)到嚴(yán)重膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)，但明確診斷膿毒癥者)中男23例，女17例；年齡4個(gè)月～5歲；健康對(duì)照組：我院同期健康體檢患兒34例，其中男17例，女17例；年齡2～6歲。3組兒童的性別比、年齡等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組兒童一般資料 ±s

1.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn) (1)出生28 d以內(nèi)的新生兒；(2)病例資料記錄不完整；(3)入院前使用抗生素或激素類藥物者；(4)有基礎(chǔ)疾?。合忍煨约膊　⒛[瘤、傳染病及器官移植者。

1.3 標(biāo)本采集及方法 入組者均采集空腹靜脈血3～5 ml，置于3.8%枸櫞酸鈉的試管中(血與抗凝劑之比為9∶1)，置0～4℃恒溫箱保存，待測(cè)。CD64表達(dá)的測(cè)定采用美國(guó)Becton-Dickinson公司生產(chǎn)的FACS Calibur型流式細(xì)胞儀，所有試劑(包括異硫氰酸熒光素標(biāo)記的單克隆抗體)均由美國(guó)BD公司提供，結(jié)果以陽(yáng)性的百分率(%)表示。外周血PCT定量檢測(cè)采用法國(guó)梅里埃公司VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀及梅里埃公司配套試劑進(jìn)行。以上標(biāo)本均為患兒家屬知情同意后采集，并經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。對(duì)56例膿毒癥患兒入院24h內(nèi)進(jìn)行國(guó)內(nèi)小兒危重病例評(píng)分(pediatric critical illness score，PCIS)的評(píng)估。同時(shí)計(jì)算并記錄入院當(dāng)日小兒危重病例評(píng)分(pediatric critical illness scores，PCIS)。

2 結(jié)果

2.1 3組兒童外周血PCT含量及CD64表達(dá)水平及傳統(tǒng)感染指標(biāo)比較 外周血PCT含量及CD64表達(dá)水平：嚴(yán)重膿毒癥組和一般膿毒癥組均高于健康對(duì)照組[(1.35±0.63)ng/ml，(4.23±2.77)%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。膿毒癥組與嚴(yán)重膿毒癥組炎癥指標(biāo)的比較：一般膿毒癥組PCT含量的平均值是(9.934±4.76)ng/ml，其中PCT>10 ng/ml占7.5%(3/40)；嚴(yán)重膿毒癥組PCT含量的平均值是(60.04 4±44.73)ng/ml，其中PCT>10 ng/ml占81.25%(13/16)；嚴(yán)重膿毒癥組與一般膿毒癥組相比，嚴(yán)重膿毒癥組PCT含量明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)CD64表達(dá)測(cè)定顯示與一般膿毒癥組相比，嚴(yán)重膿毒癥組CD64的表達(dá)明顯增高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。嚴(yán)重膿毒癥血清CRP較膿毒癥組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。而WBC計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例2組比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表2、3。

表2 3組兒童外周血感染指標(biāo)比較 ±s

表3 3組兒童外周血傳統(tǒng)感染指標(biāo)比較 ±s

2.2 經(jīng)Pearson相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析 PCT與PCIS評(píng)分CD64的Pearson相關(guān)系數(shù)為0.882(P<0．01)，提示PCT含量與膿毒癥患兒的病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。CD64表達(dá)與PCIS評(píng)分Pearson相關(guān)系數(shù)為0.802(P<0．01)，提示CD64表達(dá)與膿毒癥患兒的病情嚴(yán)重程度呈顯著正相關(guān)。

3 討論

健康人血清中PCT的含量極少(<0.1 ng/ml)，當(dāng)血清PCT≥0.5 ng/ml時(shí)即視為存在異常。PCT主要在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子對(duì)機(jī)體刺激時(shí)產(chǎn)生，尤其全身性細(xì)菌感染時(shí)升高尤為明顯，但局部細(xì)菌感染或病毒感染升高不明顯，PCT一般在腫瘤性疾病、慢性炎癥或自身免疫性疾病升高不明顯[8]。Barati等[9]報(bào)道了60例燒傷并發(fā)膿毒癥者PCT升高，ROC曲線下面積PCT最大，而CRP、紅細(xì)胞沉降率及WBC計(jì)數(shù)無(wú)明顯變化，證實(shí)血清PCT是診斷膿毒癥的有效標(biāo)志物。Sinha等[10]對(duì)PICU40例膿毒癥患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)PCT>2 ng/ml時(shí)診斷膿毒癥有較高的靈敏度(86%)及特異度(95%)。

目前，臨床常用的一些指標(biāo)包括CRP、血常規(guī)(WBC、NE%)等在診斷膿毒癥時(shí)有一定輔助意義，但特異性均不高，且跟情嚴(yán)重程度無(wú)明顯相關(guān)性。何建平等[11]在對(duì)重癥感染的新生兒研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，外周血PCT濃度>10 ng/ml時(shí)，診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的特異性為86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88%，敏感度和陰性預(yù)測(cè)值均為100%。血清PCT與新生兒感染的嚴(yán)重程度、發(fā)展及預(yù)后具有相關(guān)性[12]。國(guó)外有研究顯示， PCT與全身性炎性反應(yīng)綜合征、血培養(yǎng)結(jié)果有著顯著的相關(guān)性，膿毒性休克時(shí)PCT明示升高，不同程度感染階段升高明顯變化，隨著病情加重逐漸升高[13]。Castelli等[14]發(fā)現(xiàn)PCT及CRP的水平與膿毒癥的嚴(yán)重程度及多器官功能障礙的發(fā)生有顯著相關(guān)性，但PCT的敏感度及特異度均較CRP明顯升高。本研究通過(guò)對(duì)膿毒癥患兒與健康對(duì)照組比較，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患兒血清中PCT含量明顯高于健康對(duì)照組，且嚴(yán)重膿毒癥組較一般膿毒癥組含量高，說(shuō)明血清PCT是膿毒癥診斷和病情嚴(yán)重程度判斷的重要標(biāo)志物。

中性粒細(xì)胞CD64是高親和力Fcγ受體，在正常情況下CD64表達(dá)于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞，而中性粒細(xì)胞上幾乎無(wú)CD64表達(dá)。有研究報(bào)道，細(xì)菌感染時(shí)血清CD64表達(dá)增加，特別是全身感染時(shí)其增加尤為明顯，可作為新生兒感染的早期檢測(cè)指標(biāo)[15]。膿毒癥時(shí)，CD64誘導(dǎo)活化中性粒細(xì)胞，活化的中性粒細(xì)胞反過(guò)來(lái)加速使CD64聚集和黏附到血管內(nèi)皮上，最終導(dǎo)致組織外滲增加及微循環(huán)障礙等損傷。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，在感染性疾病患者外周血中，CD64表達(dá)明顯增高，且隨感染嚴(yán)重程度不同，增高不同，重度感染較一般感染增高明顯，CD64可作為判斷感染性疾病病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)[16]。本研究顯示，膿毒癥患兒外周血中CD64表達(dá)水平明顯高于健康對(duì)照組，嚴(yán)重膿毒癥組CD64表達(dá)水平顯著高于一般膿毒癥組，此結(jié)果與上述PCT的檢測(cè)結(jié)果一致，說(shuō)明外周血中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)水平在膿毒癥診斷和病情嚴(yán)重程度判斷方面同樣起重要作用，二者可互相印證。

綜上所述，PCT及CD64是小兒膿毒癥診斷的重要標(biāo)志物，在評(píng)估膿毒癥、細(xì)菌感染嚴(yán)重程度和臟器功能損害程度方面優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)WBC、中性粒細(xì)胞百分比、CRP等。然而，任何一種單一指標(biāo)都不是完美的，任何一種檢測(cè)方法所得到的數(shù)值都不是絕對(duì)的，各種指標(biāo)經(jīng)常會(huì)受到許多因素影響。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)水平，結(jié)合患者癥狀、體征綜合判斷，采用多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察監(jiān)測(cè)各項(xiàng)參數(shù)的變化，從而做出最為合理的診斷和治療方案。本實(shí)驗(yàn)尚存在許多不足之處，如PCT和CD64水平與小兒膿毒血癥嚴(yán)重程度存在相關(guān)性，但未具體量化，我們將進(jìn)一步研究；本實(shí)驗(yàn)僅統(tǒng)計(jì)我院入院的患者，可能存在一定偏差。

臨床上早期識(shí)別膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克任重而道遠(yuǎn)，需要我們付出很多的努力，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定切實(shí)可行的篩查方法及治療方案，逐步提高兒科醫(yī)生識(shí)別意識(shí)，及時(shí)診斷，規(guī)范治療。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.12.025

項(xiàng)目來(lái)源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào)：20160410)

050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院急診科

張中馥，050031 石家莊市，河北省兒童醫(yī)院急診科；

E-mail:changhaixia1213@163.com

R 725

A

1002-7386(2017)12-1845-03

2016-11-14)