■ 范玉改李大奇

對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革的思考

■ 范玉改①李大奇①

基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)保賬戶 統(tǒng)籌賬戶 個(gè)人賬戶 醫(yī)保城鎮(zhèn)職工

“統(tǒng)賬結(jié)合”是國(guó)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則和主要特征，其中個(gè)人賬戶的設(shè)置在特定的歷史時(shí)期，對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革起到了重要的推動(dòng)作用。但是，隨著個(gè)人賬戶問題的逐漸顯現(xiàn)，人們對(duì)個(gè)人賬戶改革的呼聲也越來越高。作者從個(gè)人賬戶的理論基礎(chǔ)和主要模式入手，總結(jié)分析目前個(gè)人賬戶運(yùn)行中存在的主要問題及其原因，并在此基礎(chǔ)上結(jié)合部分地區(qū)個(gè)人賬戶改革實(shí)踐，探討國(guó)內(nèi)個(gè)人賬戶改革的思路與對(duì)策。

Author's address：China Academy of Chinese Medical Science Guang'anmen Hospital, No.5, Beixiange, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

1 引言

1998年，我國(guó)采取“統(tǒng)賬結(jié)合”的形式對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。該模式設(shè)計(jì)的初衷是在強(qiáng)調(diào)基本醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)性的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)通過增強(qiáng)個(gè)人的責(zé)任和費(fèi)用意識(shí)來加強(qiáng)醫(yī)保基金的積累性，約束醫(yī)療費(fèi)用的惡性膨脹[1]。統(tǒng)賬結(jié)合成為我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施原則和主要特征。但是，隨著人們健康意識(shí)的普遍提高和醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶（以下簡(jiǎn)稱“個(gè)人賬戶”）在資金管理和使用方面的問題開始凸顯，導(dǎo)致其應(yīng)有作用并未得到充分發(fā)揮[2]。因此，個(gè)人賬戶開始受到廣泛關(guān)注，尤其是2009年新一輪醫(yī)改啟動(dòng)以來，個(gè)人賬戶的功能與設(shè)置飽受質(zhì)疑。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深入，政府部門也開始對(duì)這一制度模式進(jìn)行反思。2016年3月，《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》印發(fā)，其中明確提出：“健全全民醫(yī)療保障體系，改進(jìn)個(gè)人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌?！彪S后，2016年10月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，2016年12月國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）。這兩個(gè)文件均再次強(qiáng)調(diào)要“改進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶”?？梢?，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革勢(shì)在必行。

2 個(gè)人賬戶理論基礎(chǔ)和主要模式

2.1 理論基礎(chǔ)

我國(guó)個(gè)人賬戶主要借鑒新加坡的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄醫(yī)療保障模式，即通過立法強(qiáng)制勞資雙方繳費(fèi)，以雇員名義建立個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶，用于支付個(gè)人及家庭成員的醫(yī)療費(fèi)用支出[3]。與德國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療保障模式所采取的現(xiàn)收現(xiàn)付制以及強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)橫向分?jǐn)偛煌氖?，個(gè)人賬戶的強(qiáng)制儲(chǔ)蓄模式更加注重個(gè)人責(zé)任，強(qiáng)調(diào)個(gè)人通過縱向的資金積累支付醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，個(gè)人賬戶資金結(jié)余歸個(gè)人所有且可繼承的屬性，對(duì)鼓勵(lì)和吸引職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革具有積極的推動(dòng)作用，較好地保障了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的順利進(jìn)行。但需要強(qiáng)調(diào)的是，由于個(gè)人賬戶不具備醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偣δ芎妥饔?，單就個(gè)人賬戶而言，其本質(zhì)上并不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)范疇。

在我國(guó)，個(gè)人賬戶是指由參保職工個(gè)人及其單位共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照一定的比例計(jì)入職工個(gè)人所有資金賬戶的一種醫(yī)療保障籌資方式。從制度設(shè)計(jì)的理論基礎(chǔ)來看，個(gè)人賬戶具有費(fèi)用支付、自我約束和儲(chǔ)蓄積累3方面的功能[4]。費(fèi)用支付，是指通過個(gè)人賬戶來支付應(yīng)由職工個(gè)人承擔(dān)的門診或住院醫(yī)療費(fèi)用，緩解政府和企業(yè)在醫(yī)療費(fèi)用支付方面的壓力。自我約束，是指通過明確個(gè)人賬戶的所有權(quán)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療消費(fèi)中的責(zé)任，增強(qiáng)醫(yī)療消費(fèi)的節(jié)約意識(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用。儲(chǔ)蓄積累，則是指根據(jù)人們?cè)谀贻p時(shí)醫(yī)療消費(fèi)支出較少，年老時(shí)醫(yī)療消費(fèi)支出較多的規(guī)律，通過個(gè)人賬戶的積累有利于平衡個(gè)人一生的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，幫助職工在年輕、健康時(shí)為年老、多病時(shí)積累必要的資金。

2.2 主要模式

在近20年的發(fā)展歷程中，各地結(jié)合實(shí)際，形成了不同形式的個(gè)人賬戶的具體支付范圍和模式，主要包括板塊式、通道式和三金式3種?！鞍鍓K式”是指統(tǒng)籌賬戶和個(gè)人賬戶相互獨(dú)立、各管一塊。其中，個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診醫(yī)療和定點(diǎn)藥店購藥等費(fèi)用，統(tǒng)籌賬戶基金主要用于支付住院費(fèi)用及某些特殊的門診費(fèi)用?！巴ǖ朗健笔侵嘎毠ぐl(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人賬戶資金、個(gè)人按比例自付和統(tǒng)籌賬戶基金三者按先后順序償付，形成一條個(gè)人與社會(huì)統(tǒng)籌相結(jié)合的支付通道。該模式以鎮(zhèn)江、九江為代表?！叭鹗健眲t主要是在個(gè)人賬戶資金和統(tǒng)籌賬戶基金的基礎(chǔ)上，增加了企業(yè)調(diào)劑金部分。增加的調(diào)劑金主要用于職工大病醫(yī)療費(fèi)用超過個(gè)人負(fù)擔(dān)時(shí)補(bǔ)助住院費(fèi)用，并與個(gè)人賬戶基金一起由用人單位管理，統(tǒng)籌賬戶基金則由醫(yī)保機(jī)構(gòu)管理。這一模式以青島、煙臺(tái)為代表。詳見表1。

自20世紀(jì)90年代末職工醫(yī)保制度建立以來，個(gè)人賬戶對(duì)于促進(jìn)醫(yī)保制度平穩(wěn)轉(zhuǎn)軌、保障職工門診就醫(yī)需求等發(fā)揮了重要作用。但隨著醫(yī)保制度和醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展，個(gè)人賬戶在運(yùn)行管理中逐漸暴露出一些問題。

3 個(gè)人賬戶存在的主要問題及原因分析

3.1 個(gè)人賬戶不具備社會(huì)共濟(jì)功能，資金沉淀過多

由于個(gè)人賬戶只能用于職工本人的醫(yī)藥消費(fèi)，不能在職工之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，所以其互助共濟(jì)作用缺失，社會(huì)公平性差。另外，個(gè)人賬戶資金使用范圍也有著嚴(yán)格的限制，導(dǎo)致個(gè)人賬戶所沉淀的資金逐年增多，占職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余的比例不斷提高（表2）。根據(jù)《2015年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，2015年末城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存6568億元，個(gè)人賬戶基金累計(jì)結(jié)余4429億元[7]，個(gè)人賬戶結(jié)余占到城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂偨Y(jié)余的40.27%，比2013年和2014年略有下降。個(gè)人賬戶的存在一定程度上擠占了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，削弱了基本醫(yī)?；饝?yīng)有的互助共濟(jì)功能，從而影響到保障范圍的擴(kuò)展和補(bǔ)償水平的提高，并最終造成參保人員的福利損失[8]。

3.2 個(gè)人賬戶的積累作用有限，保障能力不平衡

個(gè)人賬戶的總體結(jié)余雖然很大，但人均積累資金仍然有限，難以有效減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2015年底，全國(guó)職工醫(yī)保的參保人數(shù)為2.8894億人，人均個(gè)人賬戶的結(jié)余資金約為1533元。而2015年，全國(guó)住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)為8268元，按職工醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例80%計(jì)算，則個(gè)人自付費(fèi)用為1653元。即對(duì)于參保的職工來說，其個(gè)人賬戶資金難以支付一次住院的自付費(fèi)用。同時(shí)，從不同年齡段的參保人群來看，中青年參保群體的患病率相對(duì)較低，個(gè)人賬戶資金結(jié)余較多；老年群體患病率高、醫(yī)療花費(fèi)多，個(gè)人賬戶往往結(jié)余更少，保障能力相對(duì)更低，造成個(gè)人賬戶使用兩極分化的局面，即 “無病的人不需要，有病的人不夠用”[9]。

3.3 個(gè)人賬戶資金面臨貶值風(fēng)險(xiǎn)，影響保障能力

表1 個(gè)人賬戶主要支付模式比較

表2 2009-2014年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金結(jié)余情況一覽表（億元）

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)個(gè)人賬戶實(shí)行收支兩條線管理，將個(gè)人賬戶基金委托給商業(yè)銀行進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，并按銀行利率計(jì)息?！稕Q定》規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的銀行計(jì)息辦法為：當(dāng)年籌集的基金按活期存款計(jì)息，上年結(jié)轉(zhuǎn)基金按銀行3個(gè)月定期存款計(jì)息，進(jìn)入財(cái)政專戶的基金按銀行3年期存款計(jì)息。即使如此，個(gè)人賬戶基金的收益率通常低于通貨膨脹率[10]，所以委托銀行管理的個(gè)人賬戶基金難以實(shí)現(xiàn)其保值增值。再加上個(gè)人賬戶資金的積累期較長(zhǎng)，進(jìn)一步增大了資金的貶值風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致個(gè)人賬戶的保障能力隨著資金的貶值而降低。

3.4 資金使用監(jiān)管成本高，個(gè)人賬戶濫用情況屢禁不止

部分參保職工認(rèn)為個(gè)人賬戶資金閑置是本人利益的損失，突破醫(yī)保規(guī)定違規(guī)使用賬戶資金，社會(huì)上也形成了各種套取個(gè)人賬戶資金的利益鏈。如用個(gè)人賬戶資金到定點(diǎn)藥店購買生活用品；利用個(gè)人賬戶資金購買藥品后出售給倒賣藥品的藥販；而一些定點(diǎn)藥店為了營(yíng)利，也幫助甚至主動(dòng)誘導(dǎo)參保人套取個(gè)人賬戶資金。由于個(gè)人賬戶的使用涉及職工、醫(yī)院、藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、銀行等多個(gè)利益主體，且使用面廣、頻率高，在管理和技術(shù)上很難實(shí)現(xiàn)全面有效的監(jiān)管，要建立從收費(fèi)到消費(fèi)的整個(gè)閉環(huán)監(jiān)督管理系統(tǒng)，需要龐大的管理成本。

4 個(gè)人賬戶改革思路與對(duì)策

4.1 拓展支付范圍，提高個(gè)人賬戶資金使用效率

目前，個(gè)人賬戶資金僅限職工個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用開支，導(dǎo)致賬戶資金沉淀過多，資金使用效率低下，是個(gè)人賬戶遭受詬病的主要原因。因此，在目前尚不具備取消個(gè)人賬戶的條件下，建議在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，適當(dāng)拓展個(gè)人賬戶支付范圍，增強(qiáng)個(gè)人賬戶的靈活性。例如，大連市決定自2013年3月1日起，參保人員可按本人自愿原則，使用個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)。廣州市2014年1月1日起將個(gè)人賬戶擴(kuò)展為家庭賬戶，允許參保職工直系親屬使用賬戶資金支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用。浙江省杭州市則出臺(tái)政策支持個(gè)人賬戶支付“三大目錄”外的部分醫(yī)藥費(fèi)用，寧波市還支持參保職工用個(gè)人賬戶支付家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)。江蘇省宿遷市甚至允許個(gè)人賬戶支付健身鍛煉的費(fèi)用[11]等。在此需要強(qiáng)調(diào)的是，拓展個(gè)人賬戶的使用范圍必須與維護(hù)和保障參保人員或家人的健康相關(guān)，避免出現(xiàn)新的“巧立名目”濫用賬戶資金的問題。

4.2 把握改革節(jié)奏，適時(shí)開展門診統(tǒng)籌

2016年中央政府印發(fā)的多個(gè)綱領(lǐng)性文件都提到“改進(jìn)職工個(gè)人賬戶，開展門診費(fèi)用統(tǒng)籌”，意味著門診統(tǒng)籌是個(gè)人賬戶改革的一個(gè)重要方向。開展門診統(tǒng)籌不僅能夠提高職工醫(yī)療保障水平，其更大的意義在于能夠有效發(fā)揮個(gè)人賬戶資金互助共濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)傋饔?，使個(gè)人賬戶資金重歸保險(xiǎn)屬性和本質(zhì)。但需要注意的是，將個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)變?yōu)殚T診統(tǒng)籌，一定程度上改變了個(gè)人賬戶資金“個(gè)人所有”的屬性。同時(shí)，個(gè)人賬戶也已存在近20年，突然取消不僅不現(xiàn)實(shí)，還可能引發(fā)參保職工突擊使用賬戶資金，帶來更大的浪費(fèi)。漸進(jìn)式的改革更有利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的平穩(wěn)性[12]。因此，建議政府部門把握好改革節(jié)奏，經(jīng)過充分論證后，可采取老人老辦法、新人新辦法，個(gè)人賬戶中已經(jīng)積累的資金仍由參保個(gè)人用于醫(yī)藥消費(fèi)，但不再注入新的資金。并在對(duì)醫(yī)?；痖_展精算的基礎(chǔ)上，將應(yīng)當(dāng)劃入個(gè)人賬戶的資金全部或者按照一定比例納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金，利用大數(shù)法則提高職工醫(yī)療保障水平。

4.3 加強(qiáng)監(jiān)督管理，減少資金濫用情況發(fā)生

雖然說個(gè)人賬戶使用頻率高、主體多且分散，監(jiān)管難度大、監(jiān)管成本高，但是，這并不代表就可以放松甚至放棄對(duì)個(gè)人賬戶資金的監(jiān)管，而要借助新一輪醫(yī)改“攻堅(jiān)克難”良好的勢(shì)頭，加大對(duì)個(gè)人賬戶基金的監(jiān)管力度。建議重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束和管理。因?yàn)樵卺t(yī)療服務(wù)消費(fèi)中存在著嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，且醫(yī)療服務(wù)供方在需方的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)數(shù)量和質(zhì)量方面起著決定性作用。所以，若能夠嚴(yán)格規(guī)范供方服務(wù)行為，多數(shù)情況下的個(gè)人賬戶基金濫用則可以避免。當(dāng)然，同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)參保人即醫(yī)療服務(wù)需方的教育和引導(dǎo)，使其正確認(rèn)識(shí)個(gè)人賬戶資金存在的意義和根本作用。另外，還要加大對(duì)套取個(gè)人賬戶資金等違規(guī)違法使用行為的打擊和處罰力度，從而多措并舉減少資金濫用情況的發(fā)生，確保賬戶資金更好地用于保障群眾的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求。

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Thoughts on individual account reform of urban employees' basic medical insurance in China

/FAN Yugai, LI Daqi// Chinese Hospitals. -2017,21(6):59-61

basic medical insurance, medical insurance account, pooling account, individual account, urban employees

In China, the combination of the pooling and the individual accounts is the implementation principle and main feature of the urban employees’ basic medical insurance. In the specific historical period, the setting of the individual account once played an important role in promoting the reform of China’s medical insurance system. However, with the problems about the individual accounts emerging gradually, the requirement for reform is becoming increasingly urgent. Based on the fundamental theories and the main models of the individual accounts, this article summarizes the problems which exist in its running process and analyzes the causes. Furthermore, combined with the experiences of individual account reform in some areas, the thoughts and countermeasures on the individual account reform are discussed.

2017-02-12](責(zé)任編輯 王遠(yuǎn)美)

①中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，100053 北京市西城區(qū)北線閣5號(hào)

李大奇：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院醫(yī)保辦主任

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