石明超， 郝澤宇， 李 超， 靳 航， 吳 江， 饒明俐， 王守春

支架成形術(shù)治療顱內(nèi)靜脈竇狹窄致高顱壓1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

石明超， 郝澤宇， 李 超， 靳 航， 吳 江， 饒明俐， 王守春

顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)病變致顱內(nèi)壓增高患者可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視力障礙，也可發(fā)生腦靜脈性梗死、出血，甚至危及生命?？鼓⒚撍碉B壓是治療顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成的傳統(tǒng)方法。但對(duì)于顱內(nèi)靜脈竇狹窄(venous sinus stenosis，VSS)致顱內(nèi)壓增高，內(nèi)科藥物難以從根本上解決靜脈回流障礙，治療效果不佳。我中心近期對(duì)1例顱內(nèi)VSS致嚴(yán)重高顱壓患者進(jìn)行了靜脈竇支架置入術(shù)，取得了良好效果，報(bào)告如下：

1 病例摘要

患者，女，50歲，因“間斷性頭痛、嘔吐2 y，伴發(fā)作性雙眼黑矇3 m”入院?；颊? y前無(wú)明顯誘因開始間斷出現(xiàn)頭痛，為全腦脹痛，較劇烈，有時(shí)伴有嘔吐。3 m前患者開始出現(xiàn)發(fā)作性雙眼黑朦，常在體位改變時(shí)出現(xiàn)，每次持續(xù)數(shù)秒鐘可緩解，伴雙眼視物模糊。1 w前患者在眼科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)雙眼視乳頭水腫，行腰穿發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高(300 mmH2O)。為求進(jìn)一步明確診治來(lái)我院，門診以“靜脈竇血栓形成？”收入院。病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)抽搐，無(wú)肢體活動(dòng)不靈。既往：發(fā)現(xiàn)高血壓病2 y，血壓最高達(dá)170/110 mmHg；5 y前發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，行手術(shù)治療。無(wú)吸煙飲酒等不良嗜好，否認(rèn)濫用藥物。入院時(shí)查體：血壓120/80 mmHg，神清語(yǔ)利，眼底檢查示雙眼視乳頭水腫，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。入院后血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血常規(guī)、血沉、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫五項(xiàng)、抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S、血栓彈力圖以及肝腎功能等化驗(yàn)均未見明顯異常。頸靜脈超聲提示雙側(cè)頸內(nèi)靜脈回流大致正常。眼底照相示雙眼視乳頭水腫(見圖1)。MRI平掃、SWI、VISTA檢查未見明顯異常。MRV檢查可見右側(cè)橫竇-乙狀竇交界處血管流空異常信號(hào)(見圖2)。予以抗凝、脫水降顱壓治療1 w余，病情無(wú)明顯改善，頭痛劇烈，視力明顯減退。復(fù)查腰穿，壓力>400 mmH2O。為進(jìn)一步明確診治，行全腦血管造影術(shù)證實(shí)右側(cè)橫竇-乙狀竇交界處狹窄(見圖3)，測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端與近端壓力差達(dá)387 mmH2O(約為28.5 mmHg，兩次測(cè)量取平均值)?？紤]患者右側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄為顱內(nèi)壓增高病因，決定行支架成形術(shù)治療，抗血小板藥物準(zhǔn)備(阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d)。全麻下，經(jīng)右側(cè)頸靜脈途徑，于右側(cè)橫竇-乙狀竇狹窄處置入10/8 mm× 40 mm Xact支架1枚(生產(chǎn)廠商Abbott Vascular)，殘余狹窄<50%(見圖4)。即刻復(fù)測(cè)狹窄遠(yuǎn)端-近端壓力差降至48 mmH2O(約為3.5 mmHg)。術(shù)后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛緩解，視力改善。術(shù)后2 d復(fù)查腰穿，壓力降至240 mmH2O。停用抗凝及脫水藥物，出院后繼續(xù)抗血小板治療。術(shù)后1 m隨訪，患者訴1 m來(lái)偶有右側(cè)輕微頭痛，目前視力基本恢復(fù)正常，復(fù)查腰穿壓力180 mmH2O，繼續(xù)定期復(fù)查、隨訪中。

2 討論及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

顱內(nèi)VSS可引起靜脈回流障礙，導(dǎo)致高顱壓(intracranial hypertension，IH)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫[1]。長(zhǎng)期IH損害視神經(jīng)可造成永久性失明，也可能繼發(fā)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，發(fā)生出血性梗死，甚至危及患者生命。對(duì)于高凝狀態(tài)導(dǎo)致的顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成，抗凝是已經(jīng)被證實(shí)有效的治療方法。但是對(duì)VSS這種結(jié)構(gòu)性病變，抗凝治療通常難以奏效，不能解決顱內(nèi)靜脈回流障礙，而脫水、利尿也只能暫時(shí)減輕IH。而解除VSS，促進(jìn)靜脈回流是降低顱內(nèi)壓和改善遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵。

本例患者頭痛、嘔吐已有2 y，最近3 m出現(xiàn)發(fā)作性雙眼黑矇，查體示雙側(cè)視盤水腫，腰穿壓力增高。盡管經(jīng)過(guò)積極的抗凝、系統(tǒng)脫水降顱壓治療，病情無(wú)明顯改善，顱內(nèi)壓持續(xù)增高，超過(guò)400 mmH2O。如果顱內(nèi)壓增高不能得到及時(shí)有效緩解，患者病情勢(shì)必進(jìn)一步惡化，預(yù)后不良。MRV、VISTA以及腦血管造影均未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓，證實(shí)了右側(cè)橫竇-乙狀竇交界處存在明顯狹窄，進(jìn)一步測(cè)得狹窄遠(yuǎn)端-近端壓力差高達(dá)387 mmH2O(約為28.5 mmHg)，提示該狹窄嚴(yán)重限制靜脈回流并導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。在狹窄處進(jìn)行支架成形術(shù)，術(shù)后狹窄段靜脈竇明顯改善，狹窄遠(yuǎn)端-近端壓力差迅速降至48 mmH2O(約為3.5 mmHg)，患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善，復(fù)查腰穿壓力顯著下降，均支持顱內(nèi)靜脈竇狹窄與顱內(nèi)壓增高存在因果關(guān)系。

顱內(nèi)VSS是一種較為罕見的阻塞性腦血管病。因腦靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，病程進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓、腦疝等并發(fā)癥，危及生命。過(guò)去對(duì)于該病一直沒(méi)有很好的辦法，通常采用甘露醇治療，僅能暫時(shí)緩解高顱壓癥狀，不能達(dá)到臨床根治的目的。根據(jù)DSA所見，推測(cè)該患者右側(cè)VSS可能與蛛網(wǎng)膜顆粒有關(guān)。蛛網(wǎng)膜顆粒在顱內(nèi)VSS和高顱壓中的作用已經(jīng)受到關(guān)注。有研究顯示，靜脈竇管壁上如果存在巨大蛛網(wǎng)膜顆粒，更容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜炎而并發(fā)局部VSS[2，3]。對(duì)這種靜脈竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)性病變，使用支架成形術(shù)重建管腔、恢復(fù)靜脈回流可能是必要而且有效的。顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)已有不少單中心、小樣本的病例報(bào)道[4～7]。當(dāng)前研究表明，對(duì)伴有VSS且狹窄兩端存在較大壓力差的IH患者，支架成形術(shù)是一種安全、有效的治療方法。Starke等[8]對(duì)2002年～2014年間支架成形術(shù)治療VSS相關(guān)IH的17項(xiàng)研究進(jìn)行了回顧，共有185位患者接受了211例支架成形術(shù)，術(shù)前狹窄段兩端壓力差平均20.1 mmHg(范圍19.4～20.7 mmHg)，術(shù)后壓力差降至平均4.4 mmHg(范圍3.5～5.2 mmHg)，僅有3例(1.6%)患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。隨訪期間，大部分患者頭痛、視乳頭水腫以及視力癥狀改善，6例(3.4%)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄，19例(11.4%)發(fā)生支架鄰近部位狹窄11.4%。Puffer等[9]以及Teleb等[10]對(duì)2013年以前相關(guān)文獻(xiàn)也進(jìn)行回顧，與Starke等報(bào)告的結(jié)果相似。

值得注意的是，顱內(nèi)壓增高并不都是VSS所致，即使存在雙側(cè)VSS，也未必一定導(dǎo)致IH[11]。所以，并非所有顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)都能取得良好效果[12]。IH的病因很復(fù)雜[13～15]。靜脈血栓形成、回流受阻或存在狹窄是導(dǎo)致IH的可能發(fā)病機(jī)制[16，17]。對(duì)于伴有VSS的IH患者，如果考慮進(jìn)行支架成形術(shù)治療，首先必須明確VSS是IH的病因。靜脈竇支架成形術(shù)的指證目前還沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但是對(duì)有明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)、內(nèi)科治療效果不好的患者，VSS遠(yuǎn)端-近端如果存在較大壓力差(一般定義為10 mmHg以上)，可以考慮進(jìn)行支架成形術(shù)[18，19]。

靜脈竇支架成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。大多合并癥都與血管通路有關(guān)，包括腹膜后血腫和股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[6，18，19]。諸如硬膜下出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血等相對(duì)嚴(yán)重的合并癥雖有過(guò)報(bào)道，但發(fā)生率較低[5，20]。支架本身對(duì)靜脈至靜脈竇的引流的影響不大[11]。

圖1 眼底照相示雙眼視乳頭水腫

由于頸靜脈球、乙狀竇等處的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，不利于輸送支架，采用股靜脈途徑進(jìn)行顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)在技術(shù)上經(jīng)常遇到困難。經(jīng)頸靜脈途徑允許導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)更遠(yuǎn)的部位，支架輸送更順暢，手術(shù)成功率更高，但是需要注意防治頸部血管穿刺相關(guān)合并癥。目前，顱內(nèi)靜脈竇支架成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚未得到充分證實(shí)，治療經(jīng)驗(yàn)有限，還有待進(jìn)一步研究，目前不宜廣泛推廣，建議僅限于在有條件的中心開展。

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圖2 MRV示右側(cè)橫竇-乙狀竇交界處狹窄

圖3 DSA 示右側(cè)橫竇-乙狀竇交界處狹窄

圖4 支架術(shù)后DSA示殘余狹窄<50%

2017-03-17；

2017-04-30 作者單位：(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

王守春，E-mail：wangsc13@163.com

1003-2754(2017)05-0462-02

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