馬輝福 胡亞偉 韓光魁 張浩 楊冬旭 郭強(qiáng) 孔令勝 靳峰

神經(jīng)外科患者下肢靜脈血栓的防治體會(huì)

馬輝福 胡亞偉 韓光魁 張浩 楊冬旭 郭強(qiáng) 孔令勝 靳峰

目的探討神經(jīng)外科住院患者下肢靜脈血栓癥的防治策略。方法為了減少患者下肢靜脈血栓形成，防止肺栓塞發(fā)生，本研究選取2016年4月至2016年10月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的672例患者作為觀察組，對(duì)所有患者分期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行早期機(jī)械和藥物綜合防治，觀察總結(jié)患者臨床資料、防治措施和療效，并將防治策略調(diào)整前2015年10月至2016年3月住院的 652例患者的相應(yīng)資料作為對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果觀察組發(fā)生下肢靜脈血栓 35例（5.20%），肺栓塞2例（0.31%），對(duì)照組發(fā)生下肢靜脈血栓59例（9.05%），無(wú)肺栓塞病例發(fā)生，觀察組下肢靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論神經(jīng)外科疾病下肢靜脈血栓的發(fā)生率高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，早期機(jī)械預(yù)防和藥物防治，可顯著降低深靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)血腫擴(kuò)大和死亡率沒(méi)有影響。

神經(jīng)外科疾病患者； 下肢靜脈血栓； 早期防治

神經(jīng)外科患者因病情危重、意識(shí)障礙、肢體癱瘓和病情需要等因素，要求臥床，短者數(shù)天數(shù)周，長(zhǎng)者數(shù)月甚至數(shù)年，加上機(jī)體損傷后的高凝狀態(tài)，下肢靜脈血栓的形成是常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肌間靜脈血栓和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）。血栓的形成，不但影響肢體功能鍛煉、下床活動(dòng)和延長(zhǎng)病程，還有可能發(fā)生急性肺栓塞 （pulmonary embolism，PE），甚至死亡。因此對(duì)神經(jīng)外科住院患者，特別是臥床患者來(lái)說(shuō)，早期有效防治下肢靜脈血栓具有重要意義。近年來(lái)，人們提高了對(duì)防治下肢靜脈血栓方面的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)防治工作，但血栓仍有較高的發(fā)生率[1,2]。因此，本研究選取自2016年4月至2016年10月濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的672例患者，對(duì)其下肢靜脈血栓的防治策略做了調(diào)整，作為觀察組對(duì)其防治效果做了觀察統(tǒng)計(jì)，并與防治策略調(diào)整前2015年10月至2016年3月住院的652例患者對(duì)照，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

觀察組：2016年4月至 2016年10月收治的672例患者，其中男性438例，女性234例，年齡1～90歲，平均45±14.8歲。對(duì)照組：2015年10月至2016年3月住院的652例患者，其中男性386例，女性266例，年齡1～88歲，平均45±14.4歲。

二、預(yù)防措施

1.監(jiān)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院患者進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Caprini評(píng)分），觀察下肢疼痛、腫脹、皮溫和色澤情況，測(cè)量下肢直徑，無(wú)癥狀臥床1周或必要時(shí)下肢靜脈彩超檢查。如果進(jìn)行藥物防治，還需要出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，血清D-二聚體測(cè)定。如果出現(xiàn)不明原因的肺部癥狀，行肺CT血管成像檢查，排除肺栓塞。

2.宣教：管床醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，制訂防治措施，向患者及其家屬宣教下肢靜脈血栓癥相關(guān)知識(shí)，床邊指導(dǎo)防治措施，做到知情，熟練掌握鍛煉方法。

3.機(jī)械防治：盡早下床，臥床患者下肢墊高15°，兩腿外展，由護(hù)理人員或患者家屬每天進(jìn)行下肢按摩，下肢靜脈泵，間歇?dú)饽覊浩妊b置，梯度加壓彈力襪，肢體主動(dòng)或被動(dòng)抬高、曲屈和踝泵運(yùn)動(dòng)。

4.藥物防治：口服或鼻飼邁芝靈，血塞通等中性藥物，抗凝藥物低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）或普通肝素（unfractionaled heparin，UFH）皮下注射（本研究使用那曲肝素鈣），口服華法林。

5.防治時(shí)機(jī)和措施選擇：對(duì)照組：入院可下床患者進(jìn)行評(píng)估和宣教，臥床患者進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。期間如果發(fā)現(xiàn)下肢疼痛、皮溫或色澤改變，D-二聚體升高，可給予下肢彩超檢查，如發(fā)現(xiàn)下肢肌間或深部靜脈血栓，則需要血栓肢體制動(dòng)，口服邁芝靈等中性抗栓藥物，外傷、出血或術(shù)后臥床超過(guò)3周者，可給予LMWH（那曲肝素4 mg），每日2次皮下注射。觀察組：入院患者經(jīng)過(guò)評(píng)估后，宣教并指導(dǎo)督促機(jī)械預(yù)防；臥床或術(shù)后48 h內(nèi)，D-二聚體＞6 mg/l，Caprini評(píng)分＞5，排除抗凝禁忌，給予LMWH（那曲肝素鈣4 mg），每日1次皮下注射；下肢彩超檢查發(fā)現(xiàn)單純小腿肌間血栓，禁止患肢肌肉按摩、使用下肢靜脈泵和間歇?dú)饽覊浩妊b置外，其他機(jī)械措施正常執(zhí)行，合并下肢深部靜脈血栓，患肢抬高制動(dòng)，同時(shí)使用LMWH，每日2次皮下注射。如果顱內(nèi)仍有活動(dòng)性出血可能，屬于抗凝禁忌者，行下腔靜脈濾器置入，預(yù)防肺栓塞。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

分別對(duì)2組患者發(fā)生血栓總數(shù)、小腿肌間血栓、深靜脈血栓和肺栓塞的病例數(shù)進(jìn)行2組數(shù)量對(duì)照比較，χ2檢驗(yàn)，比較2組血栓發(fā)病量是否有顯著性差異。

結(jié)果

觀察組672例患者中發(fā)生下肢靜脈血栓35例（5.20%），男性19例，女性16例，年齡29～85歲，平均 51±10.4歲。 其中腦出血 13例， 顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）15例，蛛網(wǎng)膜下腔出血4例，顱內(nèi)占位3例；單側(cè)下肢靜脈血栓29例，雙側(cè)下肢靜脈血栓6例。發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時(shí)間為臥床2～33 d，平均10.3±1.8 d。

對(duì)照組 652例中發(fā)生下肢靜脈血栓 59例（9.05%），男性35例，女性24例，平均50±11.6歲，其中腦出血25例，TBI 23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，顱內(nèi)占位6例，其他4例。單側(cè)下肢靜脈血栓47例，雙側(cè)下肢靜脈血栓12例。發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓時(shí)間為1～20 d，平均8.4±1.2 d。

2組患者合計(jì)1324例,發(fā)生下肢靜脈血栓94例，其中小腿肌間血栓90例，深靜脈血栓33例，肺栓塞2例，未發(fā)現(xiàn)抗凝相關(guān)性嚴(yán)重出血。2組患者血栓發(fā)生部位及其例數(shù)見(jiàn)表1。

表1 2組患者下肢靜脈血栓栓塞癥統(tǒng)計(jì)（例）

通過(guò)對(duì)2組患者發(fā)生血栓總數(shù)、小腿肌間血栓、深靜脈血栓和肺栓塞的病例數(shù)進(jìn)行對(duì)照比較，χ2檢驗(yàn)，u均大于2.58，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組患者發(fā)生年齡和性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者發(fā)生血栓的平均時(shí)間推遲，u＞1.96，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

討論

一、神經(jīng)外科患者易發(fā)生下肢靜脈血栓

估 計(jì) 全 球 靜 脈 血 栓 栓 塞 癥 （venous thromboembolism，VTE）的發(fā)病率為每年1‰～2‰，但也有發(fā)病率高達(dá)每年4‰的報(bào)道[3-6]。在因神經(jīng)系統(tǒng)損傷而需要臥床的患者中，下肢靜脈血栓形成（下肢肌間血栓及VTE）是常見(jiàn)并發(fā)癥，特別在昏迷和肢體偏癱、神經(jīng)腫瘤患者中，發(fā)病率更高。入住ICU的成人患者，臨床上證實(shí)的DVT和PE的患病率至少為20‰，即使使用藥物預(yù)防也至少有14.5‰[1,2]；大約20%～30%的惡性膠質(zhì)瘤患者發(fā)生VTE，進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)的腦腫瘤患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)31%[7]。這可能是由于意識(shí)障礙、肢體癱瘓、臥床活動(dòng)減少、下肢血液淤滯、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、使用類(lèi)固醇及促凝血因子活化所致[7-10]。顱腦外傷合并下肢損傷也是下肢靜脈血栓形成的誘發(fā)因素。2組患者血栓好發(fā)年齡平均在50歲左右，說(shuō)明血栓的形成與患者年齡和血管彈性有關(guān)。小腿肌間靜脈是血栓發(fā)生率最高的部位，且起病隱匿，癥狀不典型，臨床上容易忽視，給患者康復(fù)帶來(lái)極大的不良影響[11]。如果不加強(qiáng)防治，血栓繼續(xù)發(fā)展漫延成為深靜脈血栓。

二、防治下肢靜脈血栓應(yīng)盡早實(shí)施

下肢靜脈血栓形成，不但影響患者肢體的正?？祻?fù)，延長(zhǎng)臥床時(shí)間，甚至發(fā)生肺栓塞死亡，在所有心血管死亡患者中，與靜脈血栓栓塞相關(guān)的并發(fā)癥是位于心肌梗死、缺血性腦卒中后的第三個(gè)最常見(jiàn)的原因[12]。Jeyabalan等[13]研究表明近期臥床＞3 d則可能出現(xiàn)下肢靜脈血栓，Nathens等[14]發(fā)現(xiàn)延遲超過(guò)4 d啟動(dòng)抗凝治療進(jìn)行血栓預(yù)防導(dǎo)致DVT增加3倍，而在重度TBI患者中可能增加2倍。此外，一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)防措施延遲超過(guò)48 h，與沒(méi)有并發(fā)腦損傷的患者相比，并發(fā)顱內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者約有3～4倍的概率可能發(fā)生DVT[15]。所以有效防治下肢靜脈血栓，要突出一個(gè)“早”字。因此，在入院時(shí)或手術(shù)后開(kāi)始使用機(jī)械預(yù)防，如果Caprini評(píng)分＞5，對(duì)血腫無(wú)擴(kuò)大且沒(méi)有凝血障礙的患者，建議入院或術(shù)后48 h內(nèi)開(kāi)始低分子肝素預(yù)防量皮下注射；如果下肢靜脈血栓已經(jīng)形成，則以藥物防治為主，低分子肝素治療量皮下注射。

外傷患者中選擇早期抗凝治療需要進(jìn)一步研究。到目前為止，還沒(méi)有在伴有重度TBI性ICH的多系統(tǒng)創(chuàng)傷患者中使用LMWH與UFH進(jìn)行VTE預(yù)防的直接比較。無(wú)論是東部2001創(chuàng)傷外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（the Eastern Association for the Surgery of Trauma，EAST）指南還是美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)創(chuàng)傷后VTE預(yù)防指南第八版都建議對(duì)無(wú)TBI的創(chuàng)傷患者使用LMWH進(jìn)行VTE預(yù)防[16,17]。然而，對(duì)于創(chuàng)傷性ICH，EAST指南指出LMWH沒(méi)有得到充分的研究去建議使用，而美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)的指南建議所有創(chuàng)傷患者使用LMWH[16]。關(guān)于重度TBI的血栓預(yù)防在2007年腦外傷基礎(chǔ)指南中指出，這種情況下首選藥物預(yù)防是不明確的，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持有關(guān)VTE預(yù)防性抗凝治療的時(shí)間建議[18]。因?yàn)檫@種病仍有ICH繼續(xù)增加的可能性，所以建議在發(fā)現(xiàn)重型TBI患者24 h內(nèi)或開(kāi)顱手術(shù)完成24 h內(nèi)啟動(dòng)機(jī)械措施預(yù)防VTE。如果有證據(jù)提示ICH沒(méi)有繼續(xù)增加者，Caprini評(píng)分＞5，凝血機(jī)制正常，在顱腦傷并腦內(nèi)出血或開(kāi)顱手術(shù)后48或72 h內(nèi) （結(jié)合患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），可以啟動(dòng)LMWH進(jìn)行下肢靜脈血栓的預(yù)防，效果滿(mǎn)意，本組患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗凝相關(guān)性出血。

三、單純機(jī)械預(yù)防下肢靜脈血栓，難保證質(zhì)量

預(yù)防下肢靜脈血栓，機(jī)械措施是基礎(chǔ)，它不受出血風(fēng)險(xiǎn)的限制。但單純機(jī)械預(yù)防，受患者及操作人員個(gè)人因素影響，如果執(zhí)行不到位，難以保證質(zhì)量，一旦出現(xiàn)血栓，機(jī)械操作有可能誘發(fā)栓子脫落造成肺栓塞，逼迫停止，所以機(jī)械和藥物預(yù)防缺一不可。對(duì)于開(kāi)始藥物預(yù)防的患者，建議持續(xù)使用機(jī)械預(yù)防措施。

四、藥物防治靜脈血栓栓塞癥安全有效

Paciaroni等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)更全面的meta分析，其中包括了Boeer等[20]和Orken等[21]的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)數(shù)據(jù)以及更大的中心回顧性觀察研究[22,23]。這項(xiàng)meta分析顯示，使用UFH或LMWH預(yù)防與沒(méi)有藥物預(yù)防相比，可使PE大幅減少，但對(duì)DVT、血腫擴(kuò)大或死亡率的影響無(wú)顯著性差異[19]。美國(guó)胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗凝治療和血栓形成預(yù)防指南第九版中比較了在急性缺血性腦卒中患者藥物預(yù)防更高質(zhì)量的研究中 VTE減少率[24]，與來(lái)自 Boeer等[20]、Dickmann等[25]以及Orken等[21]在ICH患者質(zhì)量有限的研究中的血腫擴(kuò)大率，把它們作為ICH中VTE預(yù)防建議的基礎(chǔ)。使用這些方法，VTE藥物預(yù)防降低了癥狀性DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)血腫擴(kuò)大和死亡率沒(méi)有影響[24]。

綜上所述，神經(jīng)外科疾病下肢靜脈血栓的發(fā)生率高，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)高度重視，早期機(jī)械預(yù)防的基礎(chǔ)上，盡早藥物防治，可顯著降低了DVT和PE的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)血腫擴(kuò)大和死亡率沒(méi)有影響。

[1] Patel R,Cook DJ,Meade MO,et al.Burden of illness in venous thromboembolism in critical care：a multicenter observational study[J].J Crit Care,2005,20(4)：341-347.

[2] Attia J,Ray JG,Cook DJ,et al.Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults[J].Arch Intern Med,2001,161 (10)：1268-1279.

[3] White RH.The epidemiology of venous thromboembolism[J]. Circulation,2003,107(23 Suppl 1)：I4-I8.

[4] McRae S.Treatment options for venous thromboembolism：lessons learnt from clinical trials[J].Thromb J,2014,12(1)：27.

[5] Deitelzweig SB,Johnson BH,Lin J,et al.Prevalence of clinical venous thromboembolism in the USA：current trends and future projections[J].Am J Hematol,2011,86(2)：217-220.

[6] Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality[J].Thromb Haemost,2007, 98(4)：756-764.

[7] Simanek R, Vormittag R, Hassler M, et al. Venous thromboembolism and survival in patients with high-grade glioma [J].Neuro Oncol,2007,9(2)：89-95.

[8] Gearhart MM,Luchette FA,Proctor MC,et al.The risk assessment profile score identifies trauma patients at risk for deep vein thrombosis[J].Surgery,2000,128(4)：631-640.

[9] Knudson MM,Ikossi DG,Khaw L,et al.Thromboembolism after trauma：an analysis of 1602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank[J].Ann Surg,2004,240 (3)：490-496.

[10] Sharma OP,Oswanski MF,Joseph RJ,et al.Venous thromboembolism in trauma patients[J].Am Surg,2007,73(11)：1173-1180.

[11] Macdonald PS,Kahn SR,Miller N,et al.Short-term natural history of isolated gastrocnemius and soleal vein thrombosis[J].J Vasc Surg,2003,37(3)：523-527.

[12] Goldhaber SZ.Evolving concepts in thrombolytic therapy for pulmonary embolism[J].Chest,1992,101(4 Suppl)：183S-185S.

[13] Jeyabalan G,Saba S,Baril DT.Bradyarrhythmias durin grheolytic pharmacomechanical thrombectomy for deep vein thrombosis[J].J Endovasc Ther,2010,17(3)：416-422.

[14] Nathens AB,McMurray MK,Cuschieri J,et al.The practice of venous thromboembolism prophylaxis in the major trauma patient [J].J Trauma,2007,62(3)：557-562.

[15] Reiff DA,Haricharan RN,Bullington NM,et al.Traumatic brain injury is associated with the development of deep vein thrombosis independent of pharmacological prophylaxis[J].J Trauma,2009, 66(5)：1436-1440.

[16] Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al.Prevention of venous thromboembolism：American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition)[J].Chest, 2008,133(6 Suppl)：381S-453S.

[17] Rogers FB,Cipolle MD,Velmahos G,et al.Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients：the EAST practice management guidelines work group[J].J Trauma,2002,53(1)：142-164.

[18] Bratton SL,Chestnut RM,Ghajar J,et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.II.Hyperosmolar therapy[J].J Neurotrauma,2007,24(Suppl 1)：S14-S20.

[19] Paciaroni M,Agnelli G,Venti M,et al.Efficacy and safety of anticoagulants in the prevention of venous thromboembolism in patients with acute cerebral hemorrhage：a meta-analysis of controlled studies[J].J ThrombHaemost,2011,9(5)：893-898.

[20] Boeer A,Voth E,Henze T,et al.Early heparin therapy in patients with spontaneous intracerebral haemorrhage[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1991,54(5)：466-467.

[21] Orken DN,Kenangil G,Ozkurt H,et al.Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute intracerebral hemorrhage[J].Neurologist,2009,15(6)：329-331.

[22] Tetri S,Hakala J,Juvela S,et al.Safety oflow-dose subcutaneous enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after primary intracerebral haemorrhage[J].Thromb Res,2008,123(2)：206-212.

[23] Wasay M,Khan S,Zaki KS,et al.A non-randomized study of safety and efficacy of heparin for DVT prophylaxis in intracerebral haemorrhage[J].J Pak Med Assoc,2008,58(7)：362-364.

[24] Lansberg MG,O’Donnell MJ,Khatri P,et al.Antithrombotic and thrombolytic therapy for ischemic stroke：antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed：American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest, 2012,141(2 Suppl)：e601S-e636S.

[25] Dickmann U,Voth E,Schicha H,et al.Heparin therapy,deepvein thrombosis and pulmonary embolism after intracerebral hemorrhage[J].Klin Wochenschr,1988,66(23)：1182-1183.

Prevention and treatment of lower extremity venous thrombosis in Department of Neurosurgery

Ma Huifu,Hu Yawei,Han Guangkui,Zhang Hao,Yang Dongxu,GuoQiang,Kong Lingsheng,Jin Feng. Second Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Jining Medical University,Jining 272029, China

Hu Yawei,Email:huyawei1983@163.com

Objective To explore the prevention and treatment strategy of venous thrombosis of lower extremity in hospitalized neurosurgery.MethodsIn order to reduce the incidence of venous thrombosis in the lower limbs and prevent the occurrence of pulmonary embolism,672 inpatients treated in our hospital from April to October in 2016,were selected as the observation group.All patients were assessed for risk assessment and early mechanical and drug comprehensive prevention.The clinical data, control measures and curative effect of the patients were observed and compared with the data of 652 patients in the first 6 months after the improvement of the preventive measures as the control group.ResultsIn the observation group,35 patients had lower extremity venous thrombosis,the incidence rate was 5.20%,2 cases of pulmonary embolism,the incidence rate was 0.31%;there were 59 patients with lower extremity venous thrombosis in the control group,the incidence rate was 9.05%,no cases of pulmonary embolism.The incidence of venous thrombosis and pulmonary embolism in the observation group was significantly lower than that in the control group (P＜0.01).ConclusionThe incidence of venous thrombosis in the lower limb of neurosurgical diseases is high.Medical personnel should attach great importance to it.Early mechanical prophylaxis and drug prevention can significantly reduce the risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism and have no effect on hematoma enlargement and mortality.

Neurosurgical patients;Venous thrombosis;Earlyprevention and treatment

2017-02-19）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.03.006

272029濟(jì)寧，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外二科

胡亞偉，Email：huyawei1983@163.com

馬輝福,胡亞偉,韓光魁,等.神經(jīng)外科患者下肢靜脈血栓的防治體會(huì)[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(3)：151-154.