余潔明　王杏　吳春遠(yuǎn)

【摘要】 目的 探討甲潑尼龍?jiān)趦和y治性肺炎支原體肺炎（RMPP）中的臨床應(yīng)用和療效。方法 70例RMPP患兒， 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組， 各35例。兩組均采用紅霉素抗感染治療， 體溫穩(wěn)定48 h后改阿奇霉素口服序貫治療， 觀察組在抗感染的基礎(chǔ)上同時(shí)使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）靜脈滴注治療。觀察兩組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間， 對(duì)比治療前后兩組患兒中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白改善情況。結(jié)果 觀察組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間分別為（3.7±1.7）、（5.7±2.1）、（6.6±1.8）d， 均短于對(duì)照組的（5.8±1.9）、（7.1±2.2）、（7.8±2.1）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 兩組患兒中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關(guān)指標(biāo)均較治療前改善， 且觀察組患兒改善程度優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于RMPP患兒， 在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的基礎(chǔ)上同時(shí)給予甲潑尼龍， 能顯著縮短癥狀和體征持續(xù)時(shí)間， 改善炎性指標(biāo)， 加快患兒恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 難治性肺炎支原體肺炎；兒童；甲潑尼龍

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.003

Clinical analysis of methylprednisolone in the treatment of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia YU Jie-ming， WANG Xing， WU Chun-yuan， et al. Department of Pediatrics， Shenzhen Affiliated Maternal and Child Health Care Hospital of Southern Medical University， Shenzhen 518028， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical application and curative effect by methylprednisolone in the treatment of children refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia （RMPP）. Methods A total of 70 RMPP children patients were randomly divided into control group and observation group， with 35 cases in each group. Both groups received erythromycin for anti-infection treatment， followed by oral administration of azithromycin as sequential therapy after 48 h with stable body temperature. The observation group received additional methylprednisolone by 2 mg/（kg·d） through intravenous drip for treatment. Observation was made on body temperature recovery time， cough remission time and lung rale disappearance time in the two groups. Comparison was made on improvements of neutrophil ratio， C-reactive protein and serum ferritin between the two groups before and after treatment. Results The observation group had body temperature recovery time， cough remission time and lung rale disappearance time respectively as （3.7±1.7）， （5.7±2.1） and （6.6±1.8） d， which were all shorter than （5.8±1.9）， （7.1±2.2） and （7.8±2.1） d in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. After treatment， both groups had improvements of neutrophil ratio， C-reactive protein and serum ferritin， and the observation group had better improvement degree than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Implement of methylprednisolone in addition to macrolides antibiotics for RMPP children can remarkably shorten duration of symptoms and vital signs， improve inflammatory indicators and accelerate children rehabilitation.

【Key words】 Refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia； Children； Methylprednisolone

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原體之一， 發(fā)生率占社區(qū)獲得性肺炎10%～30%[1]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為MP感染具有自限性， 即使不進(jìn)行治療多數(shù)患兒也會(huì)自行緩解。但近年在臨床上觀察到一部分肺炎支原體肺炎患兒， 即使及時(shí)使用抗感染治療， 病情仍不斷進(jìn)展， 表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、肺部病變加重， 甚至出現(xiàn)各種肺內(nèi)外合并癥， 表現(xiàn)為RMPP。RMPP發(fā)生機(jī)制尚未明確， 一方面可能與肺炎支原體耐藥增加有關(guān)， 另一方面則可能與自身免疫反應(yīng)引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)[2]。糖皮質(zhì)激素具有抑制炎癥反應(yīng)的作用， 本研究擬觀察糖皮質(zhì)激素在RMPP患兒中的應(yīng)用， 評(píng)價(jià)其臨床效果， 為臨床合理應(yīng)用提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2014年1月～2015年12月在本院小兒呼吸科住院診斷RMPP患兒70例， 其中男39例， 女31例， 年齡1.6～12.2歲， 平均年齡（5.7±2.3）歲。肺炎支原體肺炎的診斷符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]， 對(duì)于RMPP的診斷目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 參考Tamura A[4]的研究將RMPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：在門診應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療7 d或以上， 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象仍持續(xù)進(jìn)展。使用隨機(jī)數(shù)字表將70例患兒隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組， 每組35例。觀察組中男19例， 女16例；年齡2.0～11.1歲， 平均年齡（5.6±2.7）歲；住院治療前發(fā)熱時(shí)間（5.3±2.1）d；咳嗽持續(xù)時(shí)間（7.3±2.0）d。對(duì)照組中男17例， 女18例；年齡1.6～12.2歲， 平均年齡（5.7±2.3）歲；住院治療前發(fā)熱時(shí)間（5.9±1.8）d；咳嗽持續(xù)時(shí)間（6.8±1.8）d。兩組患兒性別、年齡、入院前發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽時(shí)間等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。向患兒家長(zhǎng)交代病情及治療方案， 并簽署知情同意書(shū)。

1. 2 實(shí)驗(yàn)及影像學(xué)檢查 所有患兒入院后均進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、肺炎衣原體等病原學(xué)檢查， 以及血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白、乳酸脫氫酶和胸片等， 同時(shí)通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清中支原體抗體總抗體>1：160為有意義。

1. 3 治療方法 所有患兒入院后均予靜脈輸注乳酸紅霉素20～30 mg/（kg·d）， 2次/d， 同時(shí)給予退熱、霧化、止咳等對(duì)癥治療。觀察組患兒在抗感染的基礎(chǔ)上同時(shí)靜脈使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 2次/d， 退熱48 h后停用甲潑尼龍。所有患兒均在退熱48 h后將抗生素改為口服阿奇霉素10 mg/kg， 1次/d。

1. 4 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒入院治療后體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽緩解時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間；比較兩組患兒治療前后中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白各項(xiàng)指標(biāo)的改善情況。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 臨床癥狀及體征緩解情況 觀察組患兒體溫恢復(fù)正常時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間分別為（3.7±1.7）、（5.7±2.1）、（6.6±1.8）d， 均短于對(duì)照組的（5.8±1.9）、（7.1±2.2）、（7.8±2.1）d， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療前兩組患兒中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后， 兩組患兒中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關(guān)指標(biāo)均較治療前改善， 且觀察組患兒改善程度優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

RMPP臨床表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咳嗽， 即使及時(shí)使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素， 病情仍可能進(jìn)展迅速， 肺內(nèi)病變程度及范圍均較重， 可出現(xiàn)肺不張、胸腔積液等表現(xiàn)， 并累及肺外多系統(tǒng)；少數(shù)患兒病情表現(xiàn)危重， 出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸窘迫、需要呼吸支持等， 甚至可導(dǎo)致死亡[5]。目前大環(huán)內(nèi)酯類抗生素仍然是兒童肺炎支原體肺炎的首選抗感染藥物。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于持續(xù)發(fā)熱的肺炎支原體肺炎患兒， 可能存在支原體血癥， 而紅霉素的血漿藥物濃度較高， 適宜作為首選藥物[6-9]。本研究靜脈使用紅霉素進(jìn)行抗感染治療， 兩組患兒治療后各項(xiàng)炎癥相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白和血清鐵蛋白）與治療前對(duì)比均有明顯改善， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示對(duì)于治療RMPP紅霉素仍是有效、首選的藥物。

RMPP的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確， 一般認(rèn)為是由于耐藥菌感染和自身強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)所造成[10-15]。研究表明[8]感染耐藥支原體的患兒其肺部影像學(xué)病變更嚴(yán)重， 而且更容易合并肺外并發(fā)癥。有學(xué)者指出， RMPP的形成可能與機(jī)體感染MP后出現(xiàn)強(qiáng)烈的自身免疫和炎癥反應(yīng)相關(guān)， 這類患兒的免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈， 則病情進(jìn)展和相關(guān)器官損傷越嚴(yán)重[16-20]。藍(lán)引樂(lè)等[9]指出， RMPP有多種細(xì)胞因子參與， 其發(fā)病由多種免疫機(jī)制共同形成。因此對(duì)于RMPP的治療， 除了抗感染以外， 抑制患兒機(jī)體自身過(guò)度的免疫及炎癥反應(yīng)也是重要的環(huán)節(jié)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抑制免疫反應(yīng)等多種藥理作用， 在使用抗生素的前提下， 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以減輕患兒癥狀， 縮短住院時(shí)間[10]。甲潑尼龍作為一種中效的糖皮質(zhì)激素， 能夠減少免疫活性、減輕炎癥滲出、改善血管通透性、促進(jìn)炎癥吸收。Tamura等[4]對(duì)6例RMPP患兒靜脈使用甲潑尼龍30 mg/（kg·d）沖擊治療， 連用3 d后， 所有患兒用藥后14 h內(nèi)體溫降至正常水平， 臨床癥狀、體征和肺部影像學(xué)表現(xiàn)也改善明顯， 并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)激素相關(guān)的不良反應(yīng)。國(guó)內(nèi)對(duì)于糖皮質(zhì)激素一般采用常規(guī)劑量治療， 吳愛(ài)民等[11]對(duì)55例RMPP患兒使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 所有患兒48 h內(nèi)體溫均恢復(fù)正常， 且所有患兒的胸腔積液吸收、C反應(yīng)蛋白下降和肺外表現(xiàn)均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。本研究參照吳愛(ài)民的研究， 觀察組患兒在抗感染的基礎(chǔ)上同時(shí)使用甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 與對(duì)照組比較， 退熱時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間和肺部啰音消失時(shí)間均明顯縮短， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 臨床癥狀和體征改善明顯；治療后觀察組的中性粒細(xì)胞比值、C反應(yīng)蛋白、血清鐵蛋白等炎癥相關(guān)指標(biāo)下降較對(duì)照組明顯， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與前述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致， 提示甲潑尼龍對(duì)于改善RMPP患兒的癥狀和炎性指標(biāo)效果顯著。

綜上所述， 對(duì)于RMPP患兒， 在使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的條件下， 給予甲潑尼龍2 mg/（kg·d）， 有助于改善臨床癥狀和體征， 縮短病程， 改善炎癥指標(biāo)， 加快恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Xu YC， Zhu LJ， Xu D， et al. Epidemiological characteristics and meteorological factors of childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Hangzhou. World J Pediatr， 2011， 7（3）：240-244.

[2] Remmelts HH， Meijvis SC， Biesma DH， et al. Dexamethasone downregulates the systemic cytokine response in patients with community-acquired pneumonia. Clin Vaccine Immunol， 2012， 19（9）：1532-1538.

[3] 胡亞美， 江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué). 第7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：1204-1205.

[4] Tamura A， Matsubara K， Tanaga T， et al. Methylprednisolone pulse therapy for refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. J infect， 2008， 57（3）：223-228.

[5] 成智， 崔振澤， 黃燕， 等.兒童重癥肺炎支原體肺炎研究進(jìn)展.國(guó)際兒科學(xué)雜志， 2012， 39（1）：92-95.

[6] 陳志敏.合理治療難治性肺炎支原體肺炎.中華兒科雜志， 2013， 51（10）：724-728.

[7] 辛德莉， 馬秋紅. 難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制. 實(shí)用兒科臨床雜志， 2012， 27（4）：233-234.

[8] Zhou Y， Zhang Y， Sheng Y， et al. More complications occur in macrolide-resistant than in macrolide-sensitive Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Antimicrob Agents Chemother， 2014， 58（2）：1034-1038.

[9] 藍(lán)引樂(lè)， 楊德華， 陳志敏， 等. 甲潑尼龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的效果及患兒肺泡灌洗液細(xì)胞因子改變. 中華兒科雜志， 2015， 53（10）：779-783.

[10] Shen YL， Zhang J， Hu Y， et al. Combination therapy with immune-modulators and moxifloxacin on fulminant macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae infection： a case report. Pediatr pulmonol， 2013， 48（5）：519-522.

[11] 吳愛(ài)民， 陳強(qiáng)， 劉建梅， 等.糖皮質(zhì)激素在兒童難治性肺炎支原體肺炎中的應(yīng)用.中華實(shí)用兒科臨床雜志， 2014， 29（10）：797-799.

[12] 高春燕， 賀金娥， 屈暉， 等. 甲潑尼龍輔助治療兒童難治性支原體肺炎60例療效分析. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 43（1）：94-95.

[13] 陳莉莉， 劉金榮， 趙順英， 等. 常規(guī)劑量甲潑尼龍治療無(wú)效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療探討. 中華兒科雜志， 2014， 52（3）：172-176.

[14] 郭平， 周德媛. 甲潑尼龍輔助治療兒童難治性肺炎支原體肺炎療效分析. 海峽藥學(xué)， 2011， 23（12）：125-127.

[15] 張雪明. 小劑量甲潑尼龍配伍匹多莫德治療兒童難治性肺炎支原體肺炎40例. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 41（5）：631-632.

[16] 常會(huì)娟， 李會(huì)娟， 靳秀紅. 甲潑尼龍治療兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床效果分析. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2014， 20（23）：

3588-3590.

[17] 陳麗蘭. 常量甲潑尼龍治療無(wú)效的兒童難治性肺炎支原體肺炎的臨床特征和治療方案探討. 河北醫(yī)學(xué)， 2016， 22（1）：147-150.

[18] 陳莉莉. 甲潑尼龍?jiān)趦和y治性肺炎支原體肺炎中療效相關(guān)因素分析. 首都醫(yī)科大學(xué)， 2012.

[19] 馮孝強(qiáng)， 高春燕， 胡曉紅， 等. 甲潑尼龍?jiān)趦和y治性支原體肺炎治療中的臨床分析. 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 5（2）：92-95.

[20] 榮杰鑫. 甲潑尼龍對(duì)兒童難治性肺炎支原體肺炎療效和安全性meta分析. 安徽醫(yī)藥， 2013， 18（4）：653-655.

[收稿日期：2017-02-28]