劉玉鳳+沈銀環(huán)+干春鳳

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)雙翼舌側(cè)扣在齦下殘根正畸牽引中的臨床應(yīng)用研究。方法：選擇齦下殘根的兩側(cè)健康牙齒為支抗牙，彎制個(gè)性化弓絲，在殘根合向的頰舌側(cè)分別粘接雙翼舌側(cè)扣，采用橡皮鏈牽引，每2周復(fù)診加力一次，調(diào)整加力的角度，使其與鄰牙牙根保持平行，根據(jù)斷根牽出距離、牙齦情況、牙周情況、患牙松動(dòng)度評(píng)價(jià)療效。結(jié)果：25顆殘根修復(fù)后跟蹤觀察12個(gè)月，僅有2顆牙根術(shù)后有Ⅰ度松動(dòng)，其他牙根穩(wěn)固，無(wú)松動(dòng)叩痛，無(wú)牙齦明顯增生、炎癥，牙周組織健康，樁冠固位穩(wěn)定，根冠邊緣密合；X線片檢查根尖周?chē)M織正常，無(wú)根尖周陰影，根尖周牙周膜連續(xù)，無(wú)骨質(zhì)的吸收和增生，無(wú)牙槽骨吸收，牙根無(wú)復(fù)發(fā)回縮。結(jié)論：雙翼舌側(cè)扣配合個(gè)性化弓絲應(yīng)用于齦下殘根正畸牽引是一種較好的保留患者天然牙的方法。

【關(guān)鍵詞】 齦下斷根； 正畸牽引； 雙翼舌側(cè)扣； 個(gè)性化弓絲

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of double lingual button in the orthodontic traction of the lower residual root.Method：Healthy teeth on both sides of the residual root were used supporting teeth，then personalized bow wires were curved， and the double lingual button was adhesive on buccal lingual side of the residual root.The residual root was pulled by the rubber chain which was adjusted every two weeks in order to keep parallel with adjacent tooth root.The clinical efficacy was evaluated according the traction distance，gingival and dental periphery condition，tooth mobility degrees.Result：Two teeth root had Ⅰ degree mobility among 25 residual root after 12 months；other teeth were stable，had not root mobility，gingival hyperplasia obviously or inflammation.Apical periphery tissue was normal，had not apical shadow， absorption and proliferation of bone， alveolar bone resorption or root retraction.Conclusion：The double lingual button combined personalized bow wires in the orthodontic traction of the lower residual root is the preserve effective treatment of subgingival root cutting method.

【Key words】 Subgingival residual root； Orthodontic traction； Double lingual button； Personalized bow wire

First-authors address：Beijing Daxing Peoples Hospital，Beijing 102600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.019

外傷、根面齲、楔狀缺損等容易造成齦下殘根，保留殘根是越來(lái)越多患者的愿望[1-6]。目前，比較常用的是利用正畸牽引的辦法來(lái)解決，但仍然存在一些問(wèn)題，如造成支抗牙的移動(dòng)、疼痛，臨時(shí)牽引樁植入和取出均增大了斷根保留的風(fēng)險(xiǎn)等[7-13]。筆者對(duì)傳統(tǒng)的正畸牽引齦下斷根的方法進(jìn)行了改進(jìn)，減少了支抗牙的移動(dòng)和疼痛，能較好地控制斷根的移動(dòng)，簡(jiǎn)化了術(shù)后修復(fù)的操作，并且操作簡(jiǎn)便，易于推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月-2016年10月就診于本科的前牙齦下殘根患者19例，25顆患牙，年齡16～59歲，男14例，女15例。所有病例均為上前牙齦下殘根，根折線位于齦緣下2～5 mm，無(wú)其他明顯異常情況，已行完善的根管治療且根尖周無(wú)明顯陰影表現(xiàn)，殘根有足夠長(zhǎng)度（與鄰牙相比比例正常），X線片顯示牙周組織正常，觀察3～4周無(wú)癥狀即可開(kāi)始正畸牽引。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根折位于齦下，無(wú)牙槽骨骨折，無(wú)明顯松動(dòng)；（2）X線顯示斷根長(zhǎng)度>牙根總長(zhǎng)度的2/3，根管通暢無(wú)彎曲，能做完善的根管治療，殘留斷根無(wú)斷面以上根折；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并告知患者有關(guān)治療的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后等，患者知情同意并簽署《知情同意書(shū)》。

1.2 方法 選擇齦下殘根的兩側(cè)健康牙齒為支抗牙（6～8顆），在選擇好的支抗牙偏向切端粘接雙翼舌側(cè)扣，然后采用φ0.5 mm的不銹鋼圓絲彎制與各個(gè)支抗牙舌側(cè)扣合翼密貼的個(gè)性化弓絲，并于弓絲殘根牙處彎制“W”形曲，最后直接在殘根合向的頰舌側(cè)分別粘接雙翼舌側(cè)扣，采用橡皮鏈以30～50 g力進(jìn)行牽引。每2周復(fù)診加力一次，并拍攝X線片復(fù)查，根據(jù)殘根的方向調(diào)整加力的角度，使其與鄰牙牙根保持平行。如果是斜行冠根折，及時(shí)配合調(diào)牙合早接觸點(diǎn)解除牙合干擾。待牽引達(dá)到位置后，以無(wú)彈力結(jié)扎絲結(jié)扎固定8周，穩(wěn)定牽引效果，防止牙根回縮，伴有牙齦增生或形態(tài)不佳的患者進(jìn)行牙齦成形術(shù)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 從患牙牽引后的松動(dòng)度、固位、牙齦及牙周情況、根尖周吸收情況進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，即（1）斷根牽出距離：根尖牽出前后患牙與同一鄰牙兩根尖距離變化判斷；（2）牙齦情況：牙齦是否健康，齦緣形態(tài)，位置是否與同名牙是否對(duì)稱(chēng)，與鄰牙是否協(xié)調(diào)；（3）患牙牙周情況：牙齦指數(shù)評(píng)估，牙周探診有無(wú)附著喪失，術(shù)前術(shù)后患牙根尖有無(wú)吸收；（4）患牙松動(dòng)度：按患牙松動(dòng)度分0～Ⅲ度。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，以下判定為治療成功：（1）牙根無(wú)松動(dòng)，齦緣與鄰牙協(xié)調(diào)，牙齦無(wú)水腫，牙周情況良好，根尖區(qū)無(wú)明顯骨質(zhì)吸收；（2）牙根Ⅰ度松動(dòng)，牙齦無(wú)水腫，牙周情況良好，根尖區(qū)輕度骨質(zhì)吸收。以下情況視為治療失?。貉栏蚨纫陨纤蓜?dòng)，牙齦有炎癥，根尖區(qū)出現(xiàn)明顯估值吸收。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）好：牙根無(wú)松動(dòng)，齦緣與鄰牙一致，牙周健康，X線片顯示牙槽骨吸收無(wú)加重，根尖周無(wú)異常，牙根位置穩(wěn)定、無(wú)根向復(fù)位；（2）較好：牙根松動(dòng)Ⅰ度，齦緣與鄰牙基本一致，牙周健康，X線片顯示牙槽骨吸收輕微加重，牙周膜間隙稍增寬，牙根根向復(fù)位不超過(guò)1.0 mm；（3）差：牙根松動(dòng)Ⅱ度，齦緣與鄰牙不一致，牙周健康差，X線片顯示牙槽骨吸收嚴(yán)重，牙周膜間隙增寬很明顯，牙根根向復(fù)位超過(guò)1.0 mm[14]。有效=好+較好，差屬于無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 25顆齦下殘根正畸牽引情況 25顆殘根修復(fù)后跟蹤觀察12個(gè)月，檢查患牙活動(dòng)度、牙周情況、X線片等。結(jié)果顯示，25顆患牙牽引后，23顆牙獲得了好的牽引效果，見(jiàn)表1。僅有2顆牙根術(shù)后有Ⅰ度松動(dòng)，見(jiàn)表2，可能是由于其牽引后冠根比略大于1∶1造成。其他牙根穩(wěn)固，無(wú)松動(dòng)叩痛，無(wú)牙齦明顯增生、炎癥，牙周組織健康，樁冠固位穩(wěn)定，根冠邊緣密合，X線片檢查根尖周?chē)M織正常，無(wú)根尖周陰影，根尖周牙周膜連續(xù)，無(wú)骨質(zhì)的吸收和增生，無(wú)牙槽骨吸收，牙根無(wú)復(fù)發(fā)回縮。

2.2 典型病例 患者：馬XX，女，18歲，初診時(shí)間：2014年3月?；颊咭蛲鈧蚓驮\于本科，查其11冠折，斷端最低處達(dá)牙槽嵴頂下4.5 mm，斷根長(zhǎng)度約為根長(zhǎng)的4/5，即刻行根管治療術(shù)；31、41、42牙震蕩，行高強(qiáng)度樹(shù)脂纖維帶粘接固定。11根管治療完成4周后，無(wú)主觀癥狀、叩痛、松動(dòng)等異常，X線片檢查無(wú)異常，開(kāi)始于11的頰舌側(cè)斷面及左右兩側(cè)各三顆牙切端或牙尖區(qū)分別粘接雙翼舌側(cè)扣，用φ0.5 mm的不銹鋼圓絲彎制與各個(gè)支抗牙舌側(cè)扣合翼密貼的個(gè)性化弓絲，并于弓絲殘根牙處彎制“W”形曲，橡皮鏈加力開(kāi)始正畸牽引治療，每2周復(fù)診行臨床檢查和X線片檢查，無(wú)異常后調(diào)合并再次加力；31、41、42高強(qiáng)度樹(shù)脂纖維帶固定滿8周后拆除。11正畸牽引后12周，患牙最低斷端達(dá)到牙槽嵴頂上約1 mm，共牽引了5.5 mm，修復(fù)科醫(yī)師檢查合適后，將11以無(wú)彈力結(jié)扎絲固定8周，此時(shí)冠根比約為0.73，檢查無(wú)癥狀、松動(dòng)等異常后修復(fù)術(shù)。見(jiàn)圖1。

3 討論

牙齒由于齲壞等原因而致使牙冠的大部分缺損，稱(chēng)為殘冠，而牙冠基本缺失，僅剩余牙根，稱(chēng)為殘根。位于齦下或牙槽嵴頂下的殘冠和殘根在臨床上較為常見(jiàn)，如果在未恢復(fù)其生物學(xué)寬度的情況下即做修復(fù)治療，牙齦組織會(huì)因修復(fù)體邊緣的刺激產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。隨著修復(fù)學(xué)的發(fā)展，利用此殘根可以修復(fù)成為非常理想的義齒，一切有保留價(jià)值的殘根都應(yīng)保留。目前，臨床上為了解決這一問(wèn)題，主要應(yīng)用的方法是正畸牽引術(shù)。正畸牽引術(shù)是采用正畸的方法冠向牽引殘根，將損壞到齦下的邊緣牽引至齦上，重建生物學(xué)寬度，以利于日后修復(fù)治療。正畸牽引術(shù)適用于根尖基本完好，牙根折不合并牙槽骨骨折者。正畸牽引術(shù)的常規(guī)方法是通過(guò)牽引的方法，將殘根牽引到至少超出齦緣1 mm時(shí)停止?fàn)恳?，用絲將牽引鉤固定，行樁冠修復(fù)。牙根的有無(wú)對(duì)牙槽骨的飽滿程度有很大的影響，而牙槽骨的情況又與患者的義齒修復(fù)效果密切相關(guān)，所以較好地保留患者的牙根，間接影響了患者的生活質(zhì)量[15-17]。本文中采用了正畸牽引殘根的方法保存患者的牙根，配合后期樁核冠修復(fù)，給患者帶來(lái)了美觀，健康和功能。

局部固定矯治牽引殘根的方法目前在臨床中比較常用[18-20]，這種正畸牽引方法對(duì)支抗牙控制要求較高，牽引時(shí)要有穩(wěn)固的支抗，為避免支抗牙移位，支抗牙與殘根之比應(yīng)不小于4∶1[21]。但在牽引斷根的過(guò)程中也伴隨著一定的不良反應(yīng)，如對(duì)支抗牙產(chǎn)生了一定的矯治力，尤其對(duì)于斷根鄰牙存在扭轉(zhuǎn)和傾斜時(shí)，對(duì)患者口腔衛(wèi)生要求較高，易引起齦炎及牙釉質(zhì)脫礦；運(yùn)用鎳鈦絲對(duì)斷根牽引時(shí)的力量不易控制，存在力量過(guò)大的風(fēng)險(xiǎn)；牽引完成及修復(fù)后，支抗牙易復(fù)發(fā)等。雙翼舌側(cè)扣是正畸臨床操作中常見(jiàn)附件，操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)[22]。本試驗(yàn)中應(yīng)用雙翼舌側(cè)扣粘接于牙面，相較于傳統(tǒng)的托槽，其近遠(yuǎn)中徑變小，克服了支抗牙的傾斜、旋轉(zhuǎn)等移動(dòng)，僅起到固定的作用。將雙翼舌側(cè)扣粘接于接近切端的位置，一方面有利于殘根的合向移動(dòng)，另一方面有利于患者的清潔工作。應(yīng)用了不銹鋼圓絲代替了鎳鈦絲，做成與局部弓形完全匹配的個(gè)性化弓絲，有利于弓形穩(wěn)定，加力方面采用中鏈輕力。正畸后支抗牙基本僅有垂直向微量移動(dòng)，與被牽引殘根一起經(jīng)過(guò)8周保持，無(wú)其他移動(dòng)，有利于后期修復(fù)體與鄰牙關(guān)系的穩(wěn)定。雙翼舌側(cè)扣配合個(gè)性化弓絲應(yīng)用于齦下殘根正畸牽引是一種較好的保留患者天然牙的方法。

參考文獻(xiàn)

[1]王素艷.樁核冠修復(fù)中老年殘根、殘冠的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（35）：28-30.

[2]陳燕，雷瓊.正畸-牙周手術(shù)-修復(fù)聯(lián)合治療保存殘根的效果觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（2）：244-245.

[3]馬春亮.牙冠延長(zhǎng)術(shù)與正畸牽引術(shù)在保留殘根治療方面研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2013，6（3）：187-190.

[4]張?zhí)O，張瓊.正畸-牙周手術(shù)-修復(fù)聯(lián)合治療保存殘根的臨床效果研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（23）：135-137.

[5]王秋霞.正畸聯(lián)合牙周手術(shù)治療遺留殘根的臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，36（1）：37-38.

[6]吳昌振.牙周手術(shù)-正畸-修復(fù)聯(lián)合治療保存殘根的臨床效果分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究， 2016，25（4）：617-618.

[7]張寶茹，李江寧，鄒石泉，等.正畸牽引（牙合）向移動(dòng)齦下殘根的臨床應(yīng)用[J].北京口腔醫(yī)學(xué)，2012，20（3）：164-166.

[8]徐亞文.正畸聯(lián)合牙周治療修復(fù)齦下前牙殘根的療效觀察[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（7）：434-435.

[9]肖磊韌.正畸修復(fù)聯(lián)合治療齦下殘根的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（26）：117-118.

[10]沙瀅浩.前牙齦下殘根正畸與修復(fù)聯(lián)合治療體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志，2012，18（4）：113-114.

[11] 孟曉暉.前牙齦下殘根正畸-修復(fù)聯(lián)合治療的體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（24）：82-83.

[12]劉毅，王廣磊.正畸牽引在前牙齦下殘根保存中的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27（4）：433.

[13]劉兵.前牙齦下殘根正畸-修復(fù)聯(lián)合治療分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（4）：99-100.

[14]馬穗齊，王玉棟，周銀鳳，等.前牙齦下殘根正畸牽引后冠修復(fù)的臨床療效觀察[J].廣東牙病防治，2010，18（6）：323-325.

[15] Roscoe M G，Meira J B，Cattaneo P M.Association of orthodontic force system and root resorption： A systematic review[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2015，147（5）：610-626.

[16] Mohammadi Z，C Cehreli Z，Shalavi S，et al.Management of Root Resorption Using Chemical Agents：A Review[J].Iran Endod J，2016，11（1）：1-7.

[17] Machado L A，do Nascimento R R，F(xiàn)erreira D M，et al.Long-term prognosis of tooth autotransplantation： a systematic review and meta-analysis[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2016，45（5）：610-617.

[18]馬春亮，張馥，趙鈺瑩，等.前牙殘根冠向正畸牽引研究模型的建立[J].口腔醫(yī)學(xué)，2014，34（11）：843-846.

[19]李傳生，吳平，葉欣.重度上頜前突伴多數(shù)后牙缺失及殘根病例正畸修復(fù)聯(lián)合治療[J].中華口腔正畸學(xué)雜志，2014，21（2）：109-111.

[20]李亮，肖朋，王虹.前牙殘根正畸牽引后修復(fù)11例的臨床分析[J].口腔醫(yī)學(xué)，2013，33（1）：50-51.

[21]呂琦，伊松，陳偉挺，等.正畸修復(fù)聯(lián)合牽引成年患者齦下折裂牙[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17（7）：1051-1053.

[22]楊昌萬(wàn).雙翼舌側(cè)扣結(jié)扎四環(huán)圈擴(kuò)弓簧臨床應(yīng)用效果觀察[J].貴州醫(yī)藥，2013，37（10）：899-900.

（收稿日期：2017-03-08） （本文編輯：周亞杰）