林秋蘭+姚慧蘭

【摘要】 目的：探討對子宮內(nèi)膜息肉患者采用宮腔鏡下電切術(shù)治療后應用醋酸環(huán)丙孕酮預防復發(fā)的臨床療效，分析該治療方案的臨床應用價值。方法：選擇2015年5月-2016年5月在本院就診的85例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)治療方案不同分為兩組，其中對照組42例采用單純的宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）治療，而觀察組43例患者在行TCRP術(shù)后再輔以口服醋酸環(huán)丙孕酮治療，對比兩組患者治療后的月經(jīng)周期、月經(jīng)量情況，同時B超隨訪患者的子宮內(nèi)膜厚度以及子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)情況。結(jié)果：對照組治療后月經(jīng)周期正常率71.43%（30/42），而觀察組的正常率高達95.35%（41/43），兩組對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后對照組月經(jīng)量為（156.3±45.6）mL，而觀察組月經(jīng)量則為（134.2±1.32）mL，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在對兩組患者進行為期10個月的隨訪后，發(fā)現(xiàn)B超下觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度（7.8±1.3）mm明顯比對照組（9.9±1.7）mm要薄，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在復發(fā)率的研究中，觀察組隨訪10個月復發(fā)率為6.98%（3/43），而對照組的復發(fā)率高達28.57%（12/42），比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：在采用TCRP術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉患者后，為了進一步的改善月經(jīng)狀況以及降低息肉復發(fā)率，可以通過口服醋酸環(huán)丙孕酮來達到目的，比不采用醋酸環(huán)丙孕酮口服鞏固療效患者有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)； 醋酸環(huán)丙孕酮； 復發(fā)； 月經(jīng)

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of Cyproterone Acetate in the treatment of patients with uterus endometrial polyps to prevent recurrence after hysteroscopic endometrial polypectomy （TCRP） and to analyze the clinical application value of the therapeutic schedule.Method：85 cases with cyproterone acetate endometrial polyps admitted to our hospital from May 2015 to May 2016 were selected and divided into two groups according to the different treatment plan.The control group of 42 cases were treated with TCRP simply，while the observation group of 43 cases were treated with oral Cyproterone Acetate after TCRP.The menstrual cycle and menstrual volume of two groups were compared，the endometrial thickness and recurrence of endometrial polyps of two groups were observed by B ultrasonic.Result：After treatment，menstrual cycle normal rate was 71.43% （30/42） in control group，while observation group was 95.35% （41/43），the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment， the menstrual volume in control group was （156.3±45.6）mL，while the observation group was （134.2±1.32）mL，the difference was statistically significant（P<0.05）.10 months follow-up was carried out for two groups，the endometrial thickness in observation group was （7.8±1.3）mm，which was significantly thinner than the control group （9.9±1.7）mm，the difference was statistically significant（P<0.05）.The 10 months recurrence rate in observation group was 6.98%（3/43），while control group was 28.57%（12/42），the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：After the treatment of endometrial polyps with TCRP，oral Cyproterone Acetate can further improve menstrual status and reduce recurrence rate of polypus.The patients who take oral Cyproterone Acetate are obviously better than those who dont，it is worthy of promotion.

【Key words】 Hysteroscopic endometrial polypectomy； Cyproterone Acetate； Recurrence； Menstruation

First-authors address：Enping Branch of Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital，Jiangmen 529400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.016

子宮內(nèi)膜息肉是女性患者常見的婦科疾病之一，往往是因為患者子宮內(nèi)膜炎癥或者內(nèi)分泌紊亂等因素而發(fā)生局灶性的增生所導致的[1]。尤其是長期的雌激素的刺激，更容易導致子宮內(nèi)膜息肉的增生[2]。臨床治療子宮內(nèi)膜息肉還是以宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）治療為主，但是由于內(nèi)膜腺通常侵入到肌層深度可達3 mm，因此單純的TCRP術(shù)會因為息肉下方血供清除難度高會存在術(shù)后復發(fā)的情況[3]。為了進一步降低術(shù)后復發(fā)率，可以選擇在術(shù)后應用醋酸環(huán)丙孕酮鞏固療效，在促進月經(jīng)周期恢復正常以及降低復發(fā)率方面醋酸環(huán)丙孕酮的效果已經(jīng)得到了臨床的認可。本文探討子宮內(nèi)膜息肉患者采用宮腔鏡下電切術(shù)治療后應用醋酸環(huán)丙孕酮預防復發(fā)的臨床療效，分析該治療方案的臨床應用價值，現(xiàn)筆者將2015年5月-2016年5月期間在本院就診的85例子宮內(nèi)膜息肉患者相關研究資料整理總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月-2016年5月期間在本院就診的85例子宮內(nèi)膜息肉患者作為研究對象。納入標準：（1）85例患者在術(shù)前均經(jīng)B超診斷且術(shù)后病理明確為子宮內(nèi)膜息肉；（2）具有TCRP術(shù)的指征；（3）患者或患者家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：（1）近期使用雌孕激素以及糖皮質(zhì)激素治療；（2）嚴重的心肝腎慢性疾??；（3）凝血功能異常；（4）多次盆腔手術(shù)病史導致盆腔粘連；（5）精神系統(tǒng)疾病導致無法正常溝通交流。據(jù)治療方案不同分為兩組，其中對照組患者42例，年齡23～54歲，平均（41.6±7.6）歲；病程3個月～3年，平均（1.3±0.7）年；治療前平均月經(jīng)量為（327.1±50.4）mL。觀察組患者43例，年齡24～56歲，平均（42.2±8.7）歲；病程5個月～3年，平均（1.5±0.8）年；治療前平均月經(jīng)量為（312.9±45.6）mL。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 對85例患者行TCRP術(shù)，本次手術(shù)所用儀器為德國WOLF宮腔電切鏡，膨?qū)m機，冷光源。而所用膨?qū)m液為甘露醇。將膨?qū)m壓力設置為100～150 mm Hg，電切功率設置為60～80 W，電凝功能設置為50～60 W。對兩組患者行靜脈麻醉，囑患者取膀胱截石位，對手術(shù)區(qū)域進行消毒并鋪洞巾，隨后行無菌導尿，手術(shù)中采用擴張棒將患者宮頸擴張至8.5號左右，再將宮腔鏡置入進行探查，明確息肉的具體部位以及大小和數(shù)量情況，再用電極將息肉進行切除后送病理。兩組患者手術(shù)完畢后常規(guī)予以抗生素預防感染，而觀察組患者還在術(shù)后予以醋酸環(huán)丙孕酮口服治療，1次/d，服用1片/次，連續(xù)3個月。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療后月經(jīng)周期的正常率及月經(jīng)量的變化，月經(jīng)量使用月經(jīng)失血圖統(tǒng)計。并于術(shù)后10個月隨訪，行陰道彩色多普勒超聲檢查，觀察兩組患者子宮內(nèi)膜厚度變化情況及子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)情況，采用月經(jīng)失血圖（pictorial blood loss assessment chart，PBAC）評分法評估月經(jīng)量。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者月經(jīng)周期正常率的比較 治療后，觀察組月經(jīng)周期正常率95.35%（41/43）明顯高于對照組71.43%（30/42），比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=20.654，P<0.05）。

2.2 兩組患者的月經(jīng)量及PBAC評分比較 治療前兩組患者的月經(jīng)量比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.013，P>0.05），而在治療后兩組均較治療前出現(xiàn)了一定程度的下降（t=3.512、3.884，P<0.05），且觀察組患者月經(jīng)量下降程度更明顯（t=3.177，P<0.05）。同時觀察組在術(shù)后6、10個月時PBAC評分均明顯低于對照組（t=3.464、3.808，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療后的子宮內(nèi)膜厚度比較 對兩組患者進行為期10個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)B超下觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度明顯地薄于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者的術(shù)后復發(fā)率比較 比較兩組患者隨訪10個月期間的復發(fā)情況，統(tǒng)計結(jié)果顯示觀察組患者的術(shù)后復發(fā)率6.98%（3/43）要明顯低于對照組28.57%（12/42），比較差異有統(tǒng)計學意義（ 字2=15.946，P<0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是女性人群中常見的婦科疾病，發(fā)病機制是雌激素的長期作用，導致子宮內(nèi)膜出現(xiàn)局灶性的過度增生從而形成的[4]。通常好發(fā)于絕經(jīng)期的各個年齡段女性，但是主要是在生育期內(nèi)的女性較為多見[5-8]。子宮內(nèi)膜息肉患者的常見臨床癥狀為不孕以及反復的子宮異常出血，不僅僅對患者本人的身心健康造成了嚴重的威脅，同時也對患者家屬造成了一定的精神負擔[9-10]。對于子宮內(nèi)膜息肉患者，單純的保守治療效果不見，一般會建議采用子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)根治。隨著醫(yī)學微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展和更新，宮腔鏡已經(jīng)在此類手術(shù)中被廣泛應用，其療效和安全性得到了臨床的充分認可[11-13]。但不可避免的是，在行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)（TCRP）術(shù)后會有較高的幾率出現(xiàn)復發(fā)，因此如何在TCRP術(shù)后降低息肉復發(fā)率是目前臨床醫(yī)師關注的重點之一[14-16]。文獻[17]術(shù)后給予去氧孕烯炔雌醇治療能有效地改善月經(jīng)情況，從而降低復發(fā)率。本研究中對觀察組患者在行TCRP術(shù)后給予了醋酸環(huán)丙孕酮治療，以鞏固手術(shù)療效、降低術(shù)后復發(fā)率。復方醋酸環(huán)丙孕酮主要成分包含了2 mg的醋酸環(huán)丙孕酮以及0.035 mg的炔雌醇，是一種復合制劑，也是目前廣泛應用的一線避孕藥物。復方醋酸環(huán)丙孕酮的具體作用機理是能夠和雙氫睪酮受體產(chǎn)生競爭性的抑制作用，從而使得5α-還原酶的活性大大降低，起到增加肝酶活性和抑制雄激素分泌以及作生物作用的功效，并且還可以對卵巢產(chǎn)生的雄激素進行抑制，糾正患者體內(nèi)高雄激素水平的狀況[18]。藥理研究也證實了復方醋酸環(huán)丙孕酮通過其孕激素作用對高水平的雌激素起到一定的抑制作用，從而將體內(nèi)雌孕激素的水平穩(wěn)定了一個較為正常的范圍，以此起到調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜厚度、抑制其過度增生和誘導子宮內(nèi)膜細胞凋亡的作用。文獻[19]顯示，采用醋酸環(huán)丙孕酮治療后，治愈率可高達95%，同時未見明顯不良反應的報道，僅有部分患者服用后會出現(xiàn)輕度的胃腸道不良反應如惡心、嘔吐等，通過積極對癥處理后能夠完全緩解，無需暫停服藥，這也證實了該藥物在保證療效同時安全性也是值得信賴的[20]。

本研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)觀察組患者在術(shù)后采用醋酸環(huán)丙孕酮治療后，其月經(jīng)周期的正常率顯著高于對照組，同時月經(jīng)量也較對照組下降趨勢更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在子宮內(nèi)膜厚度以及復發(fā)率對比中，發(fā)現(xiàn)觀察組患者的子宮內(nèi)膜厚度比對照組要薄，且復發(fā)率更低（P<0.05）。上述結(jié)果充分證實了TCRP術(shù)后給予醋酸環(huán)丙孕酮輔助治療，是能夠進一步地降低術(shù)后子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)率的，并且這種降低復發(fā)率可能是通過調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，減少月經(jīng)量以及降低子宮內(nèi)膜厚度來實現(xiàn)的。而單純的行TCRP術(shù)，在復發(fā)率方面仍有較大的提升空間。

綜上所述，對于子宮內(nèi)膜息肉的患者，可以首選TCRP術(shù)治療，并在術(shù)后輔以醋酸環(huán)丙孕酮口服來提高治療效果，能夠進一步地降低術(shù)后息肉復發(fā)率，并及時地調(diào)整月經(jīng)周期以及減少月經(jīng)量，比不采用醋酸環(huán)丙孕酮口服鞏固療效患者有明顯的優(yōu)勢，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2017-04-01） （本文編輯：周亞杰）