鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科(河南 鄭州 450052)

李 紅

MRI在胎盤植入中應用研究＊

鄭州大學第三附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科(河南 鄭州 450052)

李 紅

目的 研究磁共振成像(MRI)在胎盤植入中的應用價值。方法 回顧性分析本院2014年1月-2016年6月行超聲、MRI檢查的100例可疑胎盤植入患者臨床資料，以術后病理結果為金標準，比較超聲、MRI診斷敏感度、特異度及準確度，并以50例無胎盤植入孕婦為正常對照組，比較兩組MRI征象。結果 術后病理確診為胎盤植入60例，MRI診斷敏感度、特異度、準確度分別為83.33%、95.00%、88.00%，較超聲的75.00%、90.00%、81.00%差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；胎盤植入與無胎盤植入正常對照組在胎盤與子宮交界面波浪狀改變、胎盤附著處肌層變薄或缺失、子宮梨形消失、胎盤內(nèi)條狀低信號、胎盤內(nèi)血管影增多、子宮壁或?qū)m旁血管增多、子宮漿膜層信號中斷或缺失MRI征象上比較差異顯著(P＜0.05)。結論 超聲、MRI對胎盤植入診斷效果類似，胎盤附著處肌層變薄或缺失、子宮壁或?qū)m旁血管增多等可作為胎盤植入與無胎盤植入判斷重要MRI征象。

胎盤植入；磁共振成像；超聲；診斷價值；征象

胎盤植入指的是胎盤絨毛侵入子宮肌層或漿膜層，近年來其發(fā)生率在人流、剖宮產(chǎn)等比例增長下不斷上升，易引發(fā)產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血相關并發(fā)癥[1]，威脅產(chǎn)婦及其胎兒性命。目前臨床診斷胎盤常見手段為超聲，操作簡單、價格實惠，但其易受孕婦體重(肥胖)、胎兒躁動等影響，可能導致誤診或漏診，而磁共振成像(MRI)不受上述因素的影響，能有效彌補超聲診斷缺點，對胎盤可多方位顯示，對孕婦產(chǎn)前胎盤植入診斷有重要作用[2]，但當下國內(nèi)尚無MRI診斷統(tǒng)一標準?；诖?，本研究一方面以術后病理結果為金標準，比較MRI、超聲對胎盤植入診斷效果，另一方面通過與正常對照組比較，總結胎盤植入MRI征象。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集本院2014年1月～2016年6月產(chǎn)檢可疑胎盤植入孕婦100例，均接受超聲、MRI檢查。孕婦年齡24～40歲，平均(32.14±3.00)歲；孕周28～39周，平均(35.64±3.25)周；初產(chǎn)婦56例，經(jīng)產(chǎn)婦44例；其中有剖宮產(chǎn)史41例，有宮腔操作史68例，有子宮肌瘤剔除術病史3例。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查：美國GE VividE9彩色多普勒超聲診斷儀，選擇仰臥位，檢查前叮囑孕婦充盈膀胱，腹部彩超探頭頻率3.5～5.0MHz，連續(xù)掃查，2名經(jīng)驗豐富醫(yī)師對產(chǎn)婦子宮輪廓、胎盤及其與子宮肌層、子宮旁關系等全面觀察，同時經(jīng)由彩色多普勒觀察胎盤內(nèi)血流狀態(tài)。2名醫(yī)師意見一致為閱片有效。

1.2.2 MRI檢查：德國西門子Avantol1.5T超導型MR診斷儀，腹部相控陣線圈。叮囑孕婦適當憋尿以清晰顯示膀胱底壁，仰臥位，依據(jù)孕婦情況選擇頭先進或足先進，矩陣256×256,2次激勵，切換率、梯度場分別為150T/m/s、40Mt/m，層間距0.5～1.0mm，層厚5mm。行橫斷面快速自旋回波序列(TSE) T1WI(TR、TE分別為832ms、14ms)、橫斷面及矢狀位半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列(HASTE)T2WI(TR、TE分別為1900ms、108ms)掃描。由宮底掃描到恥骨聯(lián)合處。2名經(jīng)驗豐富醫(yī)師單獨閱片，觀察胎盤位置、胎盤附著處肌層變薄或缺失與否、胎盤信號等征象，意見一致為閱片有效。

1.3 胎盤臨床診斷標準剖宮產(chǎn)或自然分娩后胎盤不能剝離，宮底隨胎盤下移，同時徒手剝離困難，強行剝離后殘留，剝離面出血，臨床確診為胎盤植入。對此馬上行開腹手術、子宮切除術或胎盤挖出術，術后及時行病理學檢查。

1.4 觀察指標以術后病理結果為金標準，計算比較超聲、MRI對胎盤植入診斷敏感度、特異度及準確度；同時觀察記錄有胎盤植入孕婦與無胎盤植入正常孕婦MRI征象。

1.5 統(tǒng)計學方法SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理檢查結果100例可疑胎盤植入孕婦中，術后病理證實胎盤植入60例(60.00%)。

2.2 超聲、MRI診斷結果以術后病理結果為金標準，超聲檢出胎盤植入49例，其中確診45例，誤診4例；MRI檢出胎盤植入52例，其中確診50例，誤診2例。見表1。

2.3 超聲、MRI診斷敏感度、特異度及準確度比較MRI診斷敏感度、特異度、準確度均高于超聲，但差異均無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)。見表2。

2.4 MRI征象與正常對照組比較，胎盤植入孕婦胎盤與子宮交界面波浪狀改變、胎盤附著處肌層變薄或缺失、子宮梨形消失、胎盤內(nèi)條狀低信號、胎盤內(nèi)血管影增多、子宮壁或?qū)m旁血管增多、子宮漿膜層信號中斷或缺失發(fā)生率均明顯高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

3 討 論

胎盤植入包括植入性、粘連性與穿透性胎盤三大類型[3]，其確診以病理學檢查為主，但子宮切除等操作損傷孕產(chǎn)婦身心健康，臨床應用受限。超聲檢查具有成本低、無創(chuàng)、操作簡單、重復性強特點，同時通過彩色多普勒檢查能反映機體血流變化情況，其診斷胎盤植入常見征象為：胎盤增厚，胎盤內(nèi)呈現(xiàn)“沸水征”(即胎盤旋渦)，胎盤實質(zhì)血流豐富；胎盤與子宮肌層間的強回聲消失，子宮體積顯著變大；非胎盤組織內(nèi)存在脈沖搏動血管擴大現(xiàn)象；膀胱后壁、子宮漿膜層之間的距離變窄或其交界處強回聲帶中斷；胎盤實質(zhì)內(nèi)腔隙血流[4]。韓鵬慧等[5]研究表明超聲診斷胎盤植入敏感度64.00%，特異度高達99.50%，MRI診斷敏感度、特異度分別為78.00%、99.50%。本研究結果顯示MRI診斷敏感度、特異度、準確度均比超聲檢查高，但兩者比較無顯著差異，與孔立君等[6]研究結論一致，而MRI相比超聲診斷胎盤植入有一定的優(yōu)勢在于超聲檢查易受肥胖、孕婦腹壁厚度、胎盤位置等影響，降低其診斷準確度，而MRI則不受孕婦肥胖、腹壁厚度、胎盤位置等影響。

表1 超聲、MRI與病理檢查結果對照

表2 超聲與MRI診斷結果比較(%)

表3 胎盤植入孕婦與無胎盤植入正常對照組MRI征象比較[n(%)]

圖1-5 為同一患者，女，34歲，宮內(nèi)孕34+1周，MRI圖像顯示膀胱充盈欠佳，壁光滑，其內(nèi)未見明顯異常信號影；子宮體積明顯增大，宮腔內(nèi)可見胎兒、羊水、臍帶及胎盤影像，胎盤位于子宮下部前后壁，宮頸管內(nèi)口被完全覆蓋，胎盤局部明顯增厚；胎盤T2WI信號欠均勻，且可見流空血管影，子宮肌層胎盤附著處明顯變薄，胎盤下緣與宮壁分界模糊，局部肌層低信號欠連續(xù)，可見迂曲狀空影及高信號影突出；宮頸內(nèi)口顯示團片狀短T2短T1信號；盆腔肌雙側腹股溝內(nèi)無腫大淋巴結影，考慮為完全性前置胎盤伴胎盤植入。

凌人男等[7]研究表明MRI的胎盤信號不均勻、子宮交界面波浪狀改變等征象對胎盤植入與無胎盤植入?yún)^(qū)別有一定的價值。MRI檢查具有軟組織分辨率高、多角度成像、重復性強等特點[8]，近年來在胎盤植入診斷中發(fā)揮重要作用，但目前尚無胎盤植入診斷統(tǒng)一MRI標準，多分為直接征象與間接征象，前者包括胎盤、肌層分界模糊、子宮結合帶不清及中斷；胎盤、子宮壁分界模糊，局部顯示胎盤侵入子宮肌層等，后者包括胎盤信號不均勻、胎盤內(nèi)低信號影等[9-10]。本研究通過與無胎盤植入正常對照組比較，發(fā)現(xiàn)胎盤植入存在胎盤附著處肌層變薄或缺失、胎盤內(nèi)條狀低信號、胎盤內(nèi)血管影增多、子宮壁或?qū)m旁血管增多、子宮漿膜層信號中斷或缺失等MRI征象，與張勤等[11]研究結果存在一定的異同，這可能與研究樣本例數(shù)不同、醫(yī)師操作水平等有關。本研究通過HASTE序列對產(chǎn)前子宮、胎盤行橫斷面及矢狀位成像分析，胎盤組織顯示高信號，相比子宮肌層略高，而比羊水略低。而正常子宮肌層表現(xiàn)出三明治樣改變特點：內(nèi)層低信號，中層中等高信號，外層漿膜層則為低信號。對胎盤植入孕婦來說，HASTE T2WI序列上表現(xiàn)出胎盤附著處肌層變薄或缺失特點，這可作為胎盤植入與無胎盤植入?yún)^(qū)別重要征象之一。本研究結果顯示胎盤植入與正常對照組僅在胎盤梗死、胎盤不均質(zhì)性方面比較無顯著差異，分析其原因：胎盤梗死區(qū)域描述難度大，特別是無T1加權MR圖像下，梗死區(qū)1/4可能表現(xiàn)出正常胎盤征象，導致MR診斷失誤；胎盤不均質(zhì)性與胎盤植入無相關性可能與其無明確定義有關，其診斷存在一定的主觀性，T2WI圖像上是否發(fā)現(xiàn)異常暗帶為其判斷關鍵有關。但臨床實際中MRI也存在明顯不足：檢查成分高、檢查時間較長等，可能限制其推廣應用。

綜上所述，MRI圖像上胎盤附著處肌層變薄或缺失、子宮壁或?qū)m旁血管增多等征象可幫助胎盤植入與無胎盤植入?yún)^(qū)別，其診斷敏感度、特異度、準確度與超聲類似，建議臨床根據(jù)患者情況合理選擇，最好可兩者聯(lián)合檢測。

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(本文編輯:姜梅)

Study on the Application of MRI in Placenta Implantation*

LI Hong． The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhenzhou 450052, Henan Province, China

Objective To study the application value of magnetic resonance imaging (MRI) in placenta implantation． Methods The clinical data of 100 patients with suspected placenta implantation who underwent ultrasound examination and MRI in our hospital between January 2014 and June 2016 were analyzed retrospectively． With postoperative pathological results as the golden standard, the diagnostic sensitivity, specificity and accuracy were compared between ultrasound and MRI． Another 50 pregnant women without placenta implantation were included into normal control group, and MRI signs were compared between the two groups． Results Postoperative pathology diagnosed 60 cases with placenta implantation． The diagnostic sensitivity, specificity and accuracy of MRI were 83．33%, 95．00% and 88．00%, respectively． Compared with those of ultrasound (75．00%, 90．00% and 81．00%), there were no significant differences (P＞0．05); The wave like changes at interface of placenta and uterus, muscle layer becoming thinner or absent at placenta attachment sites, uterine pyriform disappearance, striped low signal in placenta, placental vascular shadow increasing, uterine wall or vessels around uterus increasing, perimetrium signal interruption or loss and other MRI signs showed no significant differences between the two groups (P＜0．05)． Conclusion The effects of ultrasound and MRI are similar in the diagnosis of placenta implantation． Muscle layer becoming thinner or absent at placenta attachment sites and increase of uterine wall or uterine blood vessels can be used as an important MRI sign for diagnosis of placenta implantation．

Placenta Implantation; Magnetic Resonance Imaging; Ultrasound; Diagnostic Value; Signs

R714.4

A

河南省科技廳開放合作項目(142106000044)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.039

李 紅

2017-04-28