文/本刊記者 徐書賢

"多點執(zhí)業(yè)"的尷尬困局

文/本刊記者 徐書賢

完善相關(guān)機制和配套措施，明確相關(guān)實施細則和標準，使醫(yī)生、患者、醫(yī)療機構(gòu)等所有利益相關(guān)者共同受益，才能落實多點執(zhí)業(yè)。

2017年被業(yè)界稱為是醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)的元年，4月1日，新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》正式實施，可以看出政策助力多點執(zhí)業(yè)的力度。盡管政策紅利不斷釋放，而關(guān)于多點執(zhí)業(yè)的討論卻從未平息。

近期，兩則關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的新聞吸引了醫(yī)療界的廣泛關(guān)注，也反映了當下多點執(zhí)業(yè)推行的真實處境。

一則是武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院(以下簡稱“天佑醫(yī)院”)精神科主任胡一文因去民營醫(yī)院兼職坐診被醫(yī)院免去了科主任職務(wù)。據(jù)媒體報道，胡一文認為自己到民營醫(yī)院坐診，符合國家倡導(dǎo)多點執(zhí)業(yè)的政策導(dǎo)向，并不是什么大錯，不該被免職。但天佑醫(yī)院院長王曉南卻有著截然不同的解釋，“我們從來不反對醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)。但不允許的是本院醫(yī)生在不告知醫(yī)院的情況下擅自外出兼職。這違反了醫(yī)院的規(guī)章制度。”

另一則消息是，3月14日下午，海南省衛(wèi)生計生委召開2017年全省醫(yī)療管理工作會議。海南省衛(wèi)生計生委主任韓英偉在會上提出，要在海南省推進醫(yī)師區(qū)域注冊制度落實，實現(xiàn)“一次注冊、區(qū)域有效”，“機構(gòu)數(shù)量不受限制”，并且“不允許院長不同意”。

兩則看似對立的新聞引起業(yè)界議論紛紛，孰是孰非，陷于復(fù)雜的現(xiàn)實問題之中，很難有一個明確的判斷。一方面是國家政策的落地，一方面是醫(yī)院管理秩序，看上去有些“滑稽”又矛盾的兩則新聞報道，卻真實地展現(xiàn)了夾在中間的醫(yī)生和醫(yī)院管理者的兩難境地，這也在某種程度上反映了多點執(zhí)業(yè)在落地過程中所經(jīng)歷的尷尬困局。

多地遇冷 叫好不叫座

近年來，隨著國家政策的不斷落地，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)先后在廣東、天津、海南等省市試點。然而，呼聲很高的多點執(zhí)業(yè)，在落地過程中并沒有得到轟轟烈烈的追捧和實施。不少地方出現(xiàn)了尷尬遇冷的局面，即所謂“叫好不叫座”。

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委相關(guān)文件精神，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有利于均衡各地醫(yī)療資源；有利于提升醫(yī)生收入；有利于社區(qū)、基層醫(yī)療機構(gòu)、欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)生水平的提升；它實現(xiàn)了個人與社會的雙贏；還有利于公立醫(yī)院改善管理機制。

可見，多點執(zhí)業(yè)對各方都是益處多多，但是自2009年“多點執(zhí)業(yè)”政策開始發(fā)布以來，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)起先要由當?shù)乜h以上衛(wèi)生計生委批準才可以進行，此后政策不斷放松，由所在醫(yī)院批準衛(wèi)生計生委備案，到只要所在醫(yī)院備案登記就行，再到無須所在醫(yī)院審批，政策力度不斷松綁激勵，但各方卻都索然寡味，看上去完全是政策的“一頭熱”。

多點執(zhí)業(yè)在各地的實施效果也并不理想。以山東多點執(zhí)業(yè)實施情況為例，自2011年山東省啟動醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點工作以來，目前僅有幾百名醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)，其中大部分是離退休醫(yī)生，或在同一醫(yī)療集團內(nèi)不同單位執(zhí)業(yè)，或是因公到所在醫(yī)院的基層合作醫(yī)院幫扶執(zhí)業(yè)。以個人名義申請多點執(zhí)業(yè)且進行備案的公立醫(yī)院醫(yī)生很少。

此外，據(jù)《楚天都市報》報道，目前在武漢市注冊的醫(yī)師有3萬余人，但去年僅有不到300人報備多點執(zhí)業(yè)，比例不足1%。另外，還有部分醫(yī)生會在各區(qū)衛(wèi)生計生委報備，但人數(shù)較少。比如硚口區(qū)衛(wèi)生計生委從2010年至今年3月，轄區(qū)內(nèi)僅有9名醫(yī)生申請多點執(zhí)業(yè)。另據(jù)《陜西日報》今年年初的報道，《陜西省醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)實施意見（試行）》出臺近一年，省會西安市僅有一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行了注冊申請。

為什么一項看起來利惠各方的政策會受到冷遇？問題到底出在哪兒？

醫(yī)生群體的觀望

從醫(yī)生的角度來看，近期一項關(guān)于醫(yī)生是否會去嘗試多點執(zhí)業(yè)網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，70.7%的醫(yī)生表達了希望參加多點執(zhí)業(yè)的意愿，29.3%的醫(yī)生則明確表示了目前不會考慮參加多點執(zhí)業(yè)，主要原因是“工作太忙，沒有時間”“工作太累，沒有精力”和“單位不批準，領(lǐng)導(dǎo)不同意”。

院長不愿放、醫(yī)生不敢走， 醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)陷“困局”。

記者也在走訪中了解到，醫(yī)生們確實面臨一些實際問題，主要集中在兩個方面。

一方面醫(yī)生所在醫(yī)院本職臨床工作很多，大多數(shù)醫(yī)生的日常工作量已接近飽和狀態(tài)，沒有太多精力接受其他醫(yī)院的坐診任務(wù)。即便利用周末或者晚上休息時間進行多點執(zhí)業(yè)，但若如此超負荷多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生的身體健康難以保證，并非長久之計，因此，再寬松的政策措施如果不考慮實際情況，也很難打動醫(yī)生。

另一方面，許多醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)存在不少顧慮，雖然政府支持和鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，醫(yī)生所在醫(yī)院也不敢刻意阻撓，多數(shù)醫(yī)院管理層不置可否的態(tài)度，在實際發(fā)展中可能影響自己的薪酬和職業(yè)晉升。有醫(yī)生對記者直言，“得罪了醫(yī)院，不會有什么好處。醫(yī)生都是依靠自己所在醫(yī)院的平臺成長起來的，工資績效、職稱晉升、科研申請等其所在醫(yī)院擁有決定權(quán)，沒有必要為多賺點錢就影響個人發(fā)展。”

中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科主任溫建民曾經(jīng)對媒體表示，“某醫(yī)院就規(guī)定科主任或副高以上醫(yī)師不能外出多點執(zhí)業(yè)，一旦發(fā)現(xiàn)，要么就地免職，要么降級處理。再加上扣罰獎金、取消評優(yōu)資格這些行政手段，誰還敢去？”溫建民說，這些規(guī)定的確給了醫(yī)生不小的威懾。

由于各方面的牽制和顧慮，現(xiàn)在只有極少數(shù)知名醫(yī)生能夠光明正大地多點執(zhí)業(yè)，絕大多數(shù)醫(yī)生仍處于觀望狀態(tài)。許多醫(yī)院管理者表示，沒有體制性改革，讓醫(yī)生由單位人變?yōu)樽杂扇?，多點執(zhí)業(yè)不可能廣泛開展。

醫(yī)院的微妙平衡

對于多點執(zhí)業(yè)，大多數(shù)醫(yī)院管理者口頭上支持多點執(zhí)業(yè)，但在執(zhí)行中卻不得不平衡醫(yī)院的利益。

有媒體在報道中指出，院長們往往對醫(yī)生工作時間外的偷偷摸摸地“走穴”“開飛刀”等變相多點執(zhí)業(yè)行為睜一只眼閉一只眼，卻不能容忍本院醫(yī)生和其他醫(yī)療機構(gòu)簽訂多點執(zhí)業(yè)協(xié)議，高調(diào)地“腳踩兩只船”。不能給予醫(yī)生足夠高薪卻又不愿“肥水外流”的院長，和不愿放棄鐵飯碗?yún)s又想賺取外快的醫(yī)生，就這樣維持著“兩全其美”的微妙平衡。

正如天佑醫(yī)院院長王曉南在接受采訪時所說，公立醫(yī)院為培養(yǎng)一位科室主任付出了大量經(jīng)費和時間，還為醫(yī)生創(chuàng)造了科研、教學(xué)和晉升條件。如果本院醫(yī)生私自外出執(zhí)業(yè)，會影響自己醫(yī)院的運轉(zhuǎn)?！度A商報》文章提出建議，要使各方在利益分配上達到平衡，需要通過醫(yī)生所在醫(yī)院、多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生和執(zhí)業(yè)點醫(yī)療機構(gòu)三方，通過協(xié)議或合同作出相應(yīng)制約，才能使多點執(zhí)業(yè)成為醫(yī)院之間的一種常態(tài)。

醫(yī)院為維護本院利益而不愿“放”醫(yī)生，記者在采訪中了解到，這在醫(yī)院管理者中有較大的共識。北京市衛(wèi)生計生委副主任鐘東波表示，院長們的做法既不違規(guī)，也無可厚非。醫(yī)生雖獲得了自主執(zhí)業(yè)權(quán)，但作為獨立法人的公立醫(yī)院也擁有用人自主權(quán)，這一權(quán)利同樣是不可侵犯的。由于雇用雙方勞動合同的存在，醫(yī)生要把多點執(zhí)業(yè)的路走通，既需要政府松綁，也需要院長點頭。

所以，雖然國家政策一再放寬，但在實際落實過程中，多點執(zhí)業(yè)仍然面臨諸多現(xiàn)實難題。既要維護醫(yī)院的正常運營和秩序，又要響應(yīng)國家政策，面對多點執(zhí)業(yè)，沒有相關(guān)配套政策支持，許多醫(yī)院管理者也感到困惑。

配套的“空白”

醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，并不是上級衛(wèi)生部門的“允許”，或者醫(yī)院單方面的“放手”，就可以順利實現(xiàn)的。除了以上所列問題，還要有相關(guān)的配套政策。

“多點執(zhí)業(yè)”目前存在一些制度不完善以及對醫(yī)生利益考慮不全面的問題。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或者醫(yī)療糾紛，牽涉到人的生命安全，各方的相關(guān)責(zé)任應(yīng)該如何界定劃分？如果處理不好，醫(yī)生將陷入更加艱難的境地。這些需要有法律的明文規(guī)定，使醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有法可依。

“醫(yī)療行為具有一定風(fēng)險性，且醫(yī)療責(zé)任事故復(fù)雜、多樣，不用簽署協(xié)議的辦法無法保障執(zhí)業(yè)醫(yī)師的利益，這就迫切需要出臺相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范雙方的權(quán)利義務(wù)?！敝t(yī)療律師宋紹輝認為：“相關(guān)部門須及時完善等相關(guān)法律法規(guī)，解決醫(yī)生的后顧之憂?！?/p>

此外，醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)過程中會引發(fā)的一些問題也不容忽視：從醫(yī)院管理角度看，多點執(zhí)業(yè)給公立醫(yī)院增加了管理困難，如何對醫(yī)生進行合理考核，如何保證醫(yī)院的正常運轉(zhuǎn)，而在人事管理、薪酬制度、考核、社保養(yǎng)老等方面需要相應(yīng)的實施細則和標準來支持。從醫(yī)院的利益角度來看，醫(yī)院還會因多點執(zhí)業(yè)引起人才資源的流失，患者資源會被分流。這也是多點執(zhí)業(yè)不被一些醫(yī)院接收認可的原因。

多點執(zhí)業(yè)不能影響到所在醫(yī)院正常工作，這是大多數(shù)醫(yī)院管理者堅持強調(diào)的。有院長還表示，須明確哪些崗位必須全職，哪些崗位可以兼職，也需要予以明確。此外，臺州恩澤醫(yī)療中心主任陳海嘯也曾表達擔(dān)憂：“醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)過程中的自主性很大，放開多點執(zhí)業(yè)勢必會加大監(jiān)管難度?！?/p>

關(guān)于放開多點執(zhí)業(yè)的另一個爭論焦點是多點執(zhí)業(yè)能否保障醫(yī)療安全。國務(wù)院發(fā)展研究中心副研究員江宇認為，醫(yī)療服務(wù)需要團隊合作，公立醫(yī)院需要連續(xù)、完整的服務(wù)體系和專業(yè)分工。一旦醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，不僅合作效率可能降低，也會影響到醫(yī)療質(zhì)量，增加監(jiān)管難度?！霸囅?，如果一個團隊都是打零工的心態(tài)，誰為患者的長期健康負責(zé)呢？”

怎樣才能使醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)與醫(yī)院的利益實現(xiàn)共贏？尚需要制訂一系列配套的詳細措施，明確實施細則，才能保證多點執(zhí)業(yè)的順利推行。

有媒體梳理了發(fā)達國家經(jīng)驗，目前約90%的國家均實行醫(yī)生“自由執(zhí)業(yè)”，英國醫(yī)師執(zhí)業(yè)“四加一模式”（即公立醫(yī)院醫(yī)生每周五個工作日，四天在醫(yī)院工作，剩下一天在其他醫(yī)院或基層醫(yī)療機構(gòu)行醫(yī)），澳大利亞要求多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生必須是高年資醫(yī)師，并規(guī)定了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的時間、數(shù)量、范圍；另外，在德、英、美等國，專門針對醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的“制度跟蹤”措施頗為具體有效，譬如，醫(yī)生若出現(xiàn)醫(yī)療事故，其后果由雇用方醫(yī)院和醫(yī)生共同承擔(dān)；醫(yī)院一般都給醫(yī)生辦了崗位責(zé)任險，發(fā)生醫(yī)療事故，由保險公司賠付。

鼓勵“醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)”，是解決當前醫(yī)療資源不足的一項有效舉措，不僅可以推動分級診療體系的建設(shè)，而且有利于緩解百姓看病難的現(xiàn)實。

民營醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)對公立醫(yī)院醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)大多充滿了期待。民營醫(yī)院發(fā)展的最大障礙目前看在于人才。胡一文的第二執(zhí)業(yè)機構(gòu)——武漢市武中精神病醫(yī)院是一家剛剛成立半年的二級?？品菭I利性民營醫(yī)院，該院負責(zé)人高鵬則無奈地表示，“民營醫(yī)院處于艱難的起步階段，特別希望得到公立醫(yī)院資深醫(yī)生的協(xié)助。本來國家的多點執(zhí)業(yè)新政讓民營醫(yī)院很受鼓舞，但我現(xiàn)在很害怕政策根本落不了地?！?/p>

有業(yè)內(nèi)人士指出，現(xiàn)在醫(yī)生的多點執(zhí)業(yè)是百姓、基層醫(yī)院和醫(yī)生“三頭熱”，除了政策的松綁，也要使醫(yī)生所在的醫(yī)院“熱”起來，這并非政策力壓所能及的，而是需要相關(guān)的利益平衡和配套政策的支持。

4月1日正式實施的新版《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法》亮點頗多，辦法中有關(guān)執(zhí)業(yè)地點的規(guī)定由過去的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)所在地的省級或者縣級行政區(qū)劃”。辦法還規(guī)定，在同一執(zhí)業(yè)地點多個機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當確定一個機構(gòu)作為其主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)，其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)進行備案，執(zhí)業(yè)機構(gòu)數(shù)量不受限制。在注冊地點方面，辦法規(guī)定執(zhí)業(yè)醫(yī)師在省級行政區(qū)劃、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在縣級行政區(qū)劃進行，實現(xiàn)“一次注冊、區(qū)域有效”。有專家指出，上述措施“為醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)從法規(guī)方面打破了受制于單位管理的‘緊箍咒’”。

此外，多點執(zhí)業(yè)在各地的實施中不斷探索，北京、浙江等地則因改革力度較大走在全國前列，在涉及的人事制度、薪酬分配、社會保險等方面，取得了不少經(jīng)驗。從制度上、管理上有所創(chuàng)新，革除了一些弊端，建立了一套醫(yī)療事故保險體系，進行約束和規(guī)范，解放了更多醫(yī)師，讓醫(yī)療資源流動了起來。

記者通過采訪了解到，多數(shù)醫(yī)療界人士普遍認為，多點執(zhí)業(yè)前途是光明的，在不斷進行政策引導(dǎo)的同時，完善相關(guān)機制和配套措施，明確相關(guān)實施細則和標準，使醫(yī)生、患者、醫(yī)療機構(gòu)等所有利益相關(guān)者共同受益，才能落實多點執(zhí)業(yè)，真正盤活醫(yī)療資源。