藍(lán)志成

廣西柳州市作為國(guó)家醫(yī)改試點(diǎn)城市，積極探索建立醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)，通過制定規(guī)則設(shè)定前置審核，用“電子眼”對(duì)醫(yī)生診療過程進(jìn)行全程監(jiān)督，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為做到“四個(gè)合理”（合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)），實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管由粗放走向精準(zhǔn)，并取得顯著成效。2016年，柳州市人力資源和社會(huì)保障局通過醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控平臺(tái)拒付87家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)費(fèi)用87.93萬元。近日，《中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)》《第一財(cái)經(jīng)報(bào)道》《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》等國(guó)內(nèi)知名媒體先后就柳州市醫(yī)保智能監(jiān)控進(jìn)行了報(bào)道，認(rèn)為柳州在醫(yī)改過程中，通過信息技術(shù)先進(jìn)工具，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的，為醫(yī)改探索了一條新的途徑，稱之為“柳州模式”。

一、用高標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)則”武裝“電子眼”

醫(yī)院普遍存在大處方、濫檢查、重復(fù)用藥、亂收費(fèi)等過度醫(yī)療現(xiàn)象，在加重群眾負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還對(duì)醫(yī)?；鹪斐删薮蟮睦速M(fèi)，給醫(yī)?；饚砹溯^大壓力。怎樣應(yīng)對(duì)這些問題？柳州市的辦法是，利用先進(jìn)的信息化大數(shù)據(jù)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的精細(xì)化管理。

自2012年7月開始，柳州市與海虹企業(yè)股份有限公司合作，構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控平臺(tái)。通過監(jiān)控平臺(tái)這個(gè)“電子眼”幫助醫(yī)務(wù)人員審核相關(guān)處方、醫(yī)囑。為使平臺(tái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控精準(zhǔn)、有效，柳州市建立了高標(biāo)準(zhǔn)的、完善的“規(guī)則”數(shù)據(jù)庫(kù)。用高標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)則”武裝“電子眼”。首先，建立了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的臨床知識(shí)庫(kù)，并經(jīng)過國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所認(rèn)證。其次，在國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的臨床知識(shí)庫(kù)的基礎(chǔ)上，因地制宜增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定，出臺(tái)《柳州市關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的通知》，將大量的醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)盡可能量化，并形成管理規(guī)范，轉(zhuǎn)換為系統(tǒng)智能工作的指令。最后，用高標(biāo)準(zhǔn)“規(guī)則”武裝“電子眼”，通過計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)，形成系統(tǒng)運(yùn)行的經(jīng)驗(yàn)規(guī)則、報(bào)銷規(guī)則、臨床規(guī)則等綜合審核規(guī)則；系統(tǒng)將根據(jù)參保人信息、單據(jù)信息、歷史就診信息以及疾病診斷、藥品項(xiàng)目、檢治項(xiàng)目，對(duì)每份醫(yī)囑、每張?zhí)幏竭M(jìn)行智能審核監(jiān)控。對(duì)不符合根據(jù)臨床路徑制定臨床規(guī)則的，自動(dòng)給予識(shí)別、提示，達(dá)到幫助醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。

二、多角度設(shè)置“電子眼”

由于疾病的治療存在較大個(gè)體差異，醫(yī)務(wù)人員對(duì)個(gè)體病人的治療有時(shí)與臨床路徑不盡相符是合理的，光有高標(biāo)準(zhǔn)的“規(guī)則”武裝“電子眼”還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。為此，柳州在布局“電子眼”過程中，不斷摸索，最終找到了解決問題的辦法，即：采用事前、事中、事后多角度設(shè)置“電子眼”，不同角度監(jiān)控各有側(cè)重點(diǎn)，基本實(shí)現(xiàn)了監(jiān)控準(zhǔn)確、合理、有效。

——事前監(jiān)控提示。將“電子眼”安裝在全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)上，實(shí)現(xiàn)每位醫(yī)生在自己的終端開處方、醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)能事前自動(dòng)匹配，對(duì)問題處方、醫(yī)囑進(jìn)行提示，告知違規(guī)內(nèi)容。如果醫(yī)生認(rèn)為監(jiān)控所提示的有理，可立即更改糾正錯(cuò)誤；如醫(yī)生認(rèn)為確需執(zhí)行自己的處方、醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)生可以在提示的對(duì)話框里填寫說明，簡(jiǎn)述理由，作為事后相關(guān)部門判斷和完善臨床規(guī)則的依據(jù)。就像開車闖紅燈一樣，一般情況下，不闖紅燈。但如果是救護(hù)車等特殊車輛執(zhí)行緊急任務(wù)，也可免責(zé)。事前監(jiān)控提示有效指導(dǎo)了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為符合國(guó)家臨床診療規(guī)范要求，符合醫(yī)保規(guī)則，做到早發(fā)現(xiàn)、早提示，全程監(jiān)管不留死角。它減輕了醫(yī)保監(jiān)管工作壓力，使得醫(yī)保醫(yī)療專業(yè)人員由電腦審核轉(zhuǎn)移到床邊審核。同時(shí)，事前監(jiān)控提示可避免醫(yī)生違規(guī)操作，明顯減少醫(yī)院“被拒付費(fèi)用”，有利于緩解醫(yī)保部門和院方矛盾，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)流程?！半娮友邸背蔀榱酸t(yī)生的“第二大腦”和良師益友，幫助醫(yī)生用好手中的“筆”。

——事中監(jiān)控提示。對(duì)于沒有使用HIS系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員開具處方、醫(yī)囑后，患者在醫(yī)保繳費(fèi)時(shí)，系統(tǒng)將對(duì)其診斷、處方、醫(yī)囑進(jìn)行審核，并對(duì)違規(guī)處方、醫(yī)囑進(jìn)行提示，告知違規(guī)內(nèi)容，達(dá)到事中糾正違規(guī)處方、醫(yī)囑的目的。

——事后智能直接確認(rèn)。對(duì)于已經(jīng)實(shí)現(xiàn)事前、事中監(jiān)控提示的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)違反量化的醫(yī)保規(guī)則的單據(jù)，列出批量審核結(jié)果，在醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中直接進(jìn)行拒付。

——事后重點(diǎn)確認(rèn)。對(duì)于未能量化的相關(guān)規(guī)則，事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題數(shù)據(jù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員可以根據(jù)不同時(shí)期或不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況分?？?、醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)核實(shí)，即把選取的問題單據(jù)通過系統(tǒng)反饋平臺(tái)，讓定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行說明，說明有理的，免予拒付；反之確認(rèn)拒付。對(duì)于有爭(zhēng)議的問題單據(jù)，組織醫(yī)保專家委員會(huì)的專家進(jìn)行討論裁決。

——事后重點(diǎn)核查確認(rèn)。事后審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的問題單據(jù)，如需到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)的，社保部門將派遣相關(guān)人員到現(xiàn)場(chǎng)對(duì)相關(guān)病歷、醫(yī)囑、醫(yī)療記錄檔案進(jìn)行核查，最終確認(rèn)是否存在違規(guī)行為。對(duì)于發(fā)現(xiàn)重大問題線索的，可立即立案進(jìn)行專案調(diào)查處理。

——事后重點(diǎn)數(shù)據(jù)使用。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療處方的審核，對(duì)大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的宏觀監(jiān)控。

三、通力合作用好“電子眼”

醫(yī)保智能監(jiān)控是一個(gè)信息化的管理工具，其目標(biāo)就是要求醫(yī)務(wù)人員做到醫(yī)療服務(wù)行為的“四個(gè)合理”。為運(yùn)用醫(yī)療智能監(jiān)控平臺(tái)，柳州市高度重視，相關(guān)職能部門積極協(xié)調(diào)，定點(diǎn)公立醫(yī)院積極配合，共同參與監(jiān)控平臺(tái)的本地化開發(fā)、對(duì)接。目前，全市二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已完成布局，全部實(shí)現(xiàn)了事前、事后監(jiān)控。醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，已普遍得到了廣大醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可，有醫(yī)生說：“臨床知識(shí)浩瀚如海，加上醫(yī)保繁雜的各項(xiàng)規(guī)定，工作中難免有忘記和遺漏，現(xiàn)在有了智能監(jiān)控系統(tǒng)，它就像我們的‘第二大腦，成了我們的良師益友?！?/p>

臨床數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性決定了智能監(jiān)控平臺(tái)能否準(zhǔn)確實(shí)現(xiàn)審核。過去，由于全市各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所使用的疾病診斷庫(kù)（ICD）版本各不相同，加上醫(yī)務(wù)人員在診斷錄入時(shí)的錯(cuò)漏，造成了大量的臨床數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確，由此造成監(jiān)控平臺(tái)審核出了大量的“假陽(yáng)性”數(shù)據(jù)，給社保部門和醫(yī)院造成了很大的困擾。為了進(jìn)一步提高“電子眼抓拍”的準(zhǔn)確性，柳州市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正在組織完善相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)工作，即統(tǒng)一全市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷ICD-10、制定統(tǒng)一的疾病診斷錄入標(biāo)準(zhǔn)、完成醫(yī)院HIS系統(tǒng)與金保系統(tǒng)數(shù)據(jù)比對(duì)，確保監(jiān)控規(guī)則落實(shí)到位。相信，相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)建設(shè)工作完成后，醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)的管理水平將“進(jìn)化”到更高的臺(tái)階。

柳州市醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)運(yùn)行以來，參保人員人均醫(yī)療費(fèi)用平均增幅得到了很好的控制，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為明顯減少，社保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院違規(guī)的拒付總額也逐年降低。2015年，全市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用為9977元，2016年為10080元。按廣西14個(gè)城市的醫(yī)療資源總體水平排列，柳州市應(yīng)緊隨首府南寧之后名列第二，但三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院費(fèi)用卻持續(xù)排在全區(qū)倒數(shù)幾名，這些成績(jī)的取得離不開智能監(jiān)控平臺(tái)的建設(shè)和運(yùn)行，它將在柳州市的醫(yī)改過程中發(fā)揮應(yīng)有的積極作用。

（作者單位：柳州市人力資源和社會(huì)保障局）