陳彥伊+王東生+朱惠彬+徐霞+戴幸平

摘要：目的 觀(guān)察菖芩Ⅰ號(hào)治療重型顱腦損傷患者的臨床療效及對(duì)預(yù)后的影響。方法 納入重型顱腦損傷患者65例，隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組33例。對(duì)照組予西醫(yī)基礎(chǔ)治療（脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染、防治并發(fā)癥、高壓氧等）。治療組在此基礎(chǔ)上予菖芩Ⅰ號(hào)，每日1劑，分2次胃管鼻飼或沖服。連續(xù)治療14 d。治療后1個(gè)月，比較2組患者清醒率、清醒時(shí)間、并發(fā)癥情況及簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)分，治療后3個(gè)月進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）以評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果 治療后1個(gè)月，治療組清醒率為77.4%（24/31），對(duì)照組為53.1%（17/32），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.089，P=0.043），病死率均為0。治療組清醒時(shí)間明顯早于對(duì)照組（t=2.458，P=0.017）。肺部感染率治療組低于對(duì)照組（P=0.001），尿路感染、癲癇、肝腎功能不全率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療組和對(duì)照組分別清醒24、17例，MMSE認(rèn)知功能評(píng)價(jià)正常者分別為3、2例，治療組認(rèn)知功能優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.205，P=0.027）。GOS評(píng)價(jià)，治療組預(yù)后良好率為58.06%（18/31），對(duì)照組為28.12%（9/32），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.763，P=0.016）。結(jié)論 菖芩Ⅰ號(hào)聯(lián)合西醫(yī)治療有助于重型顱腦損傷患者早日清醒，減少肺部感染并發(fā)癥，提高清醒患者的認(rèn)知功能并改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：菖芩Ⅰ號(hào)；重型顱腦損傷；促醒；并發(fā)癥；認(rèn)知功能

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.005

中圖分類(lèi)號(hào)：R277.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）06-0017-05

Abstract： Objective To investigate the clinical efficacy of Changqin No. 1 combined with Western therapy for severe traumatic brain injury and its effects on prognosis. Methods Totally 65 cases of severe traumatic brain injury were randomly divided into the treatment group （n=32） and the control group （n=33）. The control group was treated with basic Western therapy （dehydration reduction of intracranial pressure， nutrition nerve， scavenging oxygen free radicals， improve cerebral circulation， nutritional support and maintain the internal environment stability， anti-infection， prevention and treatment of complications， hyperbaric oxygen）. The treatment group was treated with Changqin No. 1 plus the basis of routine treatment， 1 dosage per day， 2 times stomach tube nasal feeding or blunt， for 14 d. One month after treatment， awake rate， awake time， the incidence of complications and MMSE in both groups were compared. Three months after treatment， the prognosis of two groups were compared by GOS. Results One month after treatment， the awake rate in treatment group was 77.4% （24/31） and 53.1% （17/32） in the control group， with statistical significance （χ2=4.089， P=0.043）， and the death rate was 0. The awake time in the treatment group was significantly shorter than that of the control group （t=2.458， P=0.017）. The incidence of pulmonary infection in the treatment group was lower than the control group （P=0.001）. There was no statistical significance in urinary tract infection， epilepsy， liver and kidney dysfunction rate of the two groups （P>0.05）. The number of awake case was 24 in the treatment group and 17 in the control group. The number of normal MMSE cognitive function was 3 in the treatment group and 2 in the control group， and the treatment group was better than the control group （Z=-2.205， P=0.027）. Three months after treatment， the good prognosis was 58.08% （18/31） in the treatment group and 28.12%endprint

（9/32） in the control group， with statistical significance （χ2=5.763， P=0.016）. Conclusion Changqin No. 1 combined with Western basic treatment can help patients with severe traumatic head injury awake early， reduce pulmonary infection complications， and improve the cognitive function of sober patients and improve the prognosis.

Key words： Changqin No. 1； severe traumatic brain injury； wake promoting； complications； cognitive function

近年來(lái)，顱腦損傷已成為重要的公共衛(wèi)生和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，是引起死亡和殘疾的主要原因之一，被稱(chēng)為“沉默的流行病”。研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)45歲以下成人死亡的首要原因?yàn)轱B腦損傷，每年在顱腦損傷方面花費(fèi)的醫(yī)療成本高達(dá)600億美元[1]。在中國(guó)，隨著機(jī)動(dòng)車(chē)輛的增多，顱腦損傷發(fā)病率也逐漸升高[2]。重型顱腦損傷是最為嚴(yán)重的類(lèi)型，患者可能長(zhǎng)期昏迷，其并發(fā)癥較輕中型顱腦損傷更多、預(yù)后更差，認(rèn)知障礙是最常見(jiàn)的功能障礙之一。筆者以菖芩Ⅰ號(hào)聯(lián)合常規(guī)西藥及高壓氧治療顱腦損傷急性期痰瘀熱結(jié)證，觀(guān)察患者的清醒、并發(fā)癥及認(rèn)知功能等情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月-2016年5月本科住院重型顱腦損傷患者65例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組32例和對(duì)照組33例。2組患者性別、年齡、損傷原因、損傷類(lèi)型、手術(shù)類(lèi)型、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[3]、文化程度、病程比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》[4]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫；昏迷12 h以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓發(fā)生明顯變化。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參考本科顱腦損傷治療方案及《顱腦損傷中醫(yī)診療方案》[5]痰瘀熱結(jié)證辨證標(biāo)準(zhǔn)。證見(jiàn)神志昏蒙，牙關(guān)緊閉，肢體強(qiáng)痙或躁擾不寧，痰多氣促，面色紅赤，口眼喎斜，大便秘結(jié)不通，舌苔厚、黃燥或黃膩、舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)CT或MRI證實(shí)有明確的頭部外傷史；②顱腦損傷急性期內(nèi)（2周）行手術(shù)治療后仍昏迷不醒；③入院時(shí)GCS≤8分；④年齡12～70歲；⑤入院存活期>3 d；⑥患者家屬對(duì)治療方案知情，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重原發(fā)顱腦神經(jīng)系統(tǒng)疾病或合并嚴(yán)重多發(fā)傷，如腦腫瘤、脊髓高位截癱；②腦干嚴(yán)重不可逆性損傷，影響呼吸等生命體征。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間中途放棄，未完成治療周期；②因病情變化，中途接受其他治療；③出院后失訪(fǎng)，不能評(píng)估預(yù)后。

1.7 治療方法

2組均予西醫(yī)基礎(chǔ)治療。①呼吸困難、氣道阻塞者予以氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢；②脫水降顱壓：甘露醇注射液125 mL，靜脈滴注，每日或隔日1次；或甘油果糖250 mL，靜脈滴注，每日1次或2次；③營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除氧自由基、改善腦循環(huán)治療：神經(jīng)節(jié)苷脂注射液60～100 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL，靜脈滴注，每日1次；依達(dá)拉奉注射液30 mg加入生理鹽水100 mL，靜脈滴注，每日2次；④營(yíng)養(yǎng)支持及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療（復(fù)方氨基酸、脂肪乳及補(bǔ)充鈉、鉀、氯）；⑤抗感染治療（治療肺部感染、尿路感染等）；⑥防治并發(fā)癥（癲癇、肝腎功能不全等）；⑦停用苯妥英鈉、巴比妥類(lèi)藥物；⑧高壓氧高壓氧治療，每次1 h，每日1次。連續(xù)治療14 d。

治療組在此基礎(chǔ)上加用菖芩Ⅰ號(hào)（石菖蒲12 g，黃芩10 g，大黃6 g，蒲黃10 g，牡丹皮12 g，水牛角15 g，三七粉6 g。顱腦損傷2周后加地龍10 g。中藥顆粒劑，本院中藥房提供），昏迷者胃管鼻飼藥液，清醒患者沖服，每日1劑，分2次服用。連續(xù)治療14 d。

1.8 觀(guān)察指標(biāo)

1.8.1 清醒率和清醒時(shí)間 治療后1個(gè)月，采用GCS評(píng)估2組的清醒率和清醒時(shí)間。GCS≤8分為神志昏迷，>8分為神志清醒。

1.8.2 并發(fā)癥 治療后1個(gè)月，觀(guān)察并發(fā)癥情況。肺部感染：出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肺部啰音、痰培養(yǎng)陽(yáng)性、肺部胸片或CT提示感染[6]；尿路感染：出現(xiàn)尿急、尿痛，尿液渾濁或血尿，清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)≥105/mL，或者清潔中段尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10/HP；癲癇：患者意識(shí)障礙或抽搐，頭部CT或MRI提示病灶，腦電圖異常，可見(jiàn)癲癇波；肝功能不全：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、膽紅素超出正常值上限；腎功能不全：血肌酐>133 μmol/L，血尿素氮>20 mmol/L。

1.8.3 認(rèn)知功能評(píng)價(jià) 治療后1個(gè)月，采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）[7]評(píng)估2組清醒患者的認(rèn)知功能。最高30分，27～30分為正常，21～26分為輕度癡呆，10～20分為中度癡呆，0～9分為重度癡呆。

1.8.4 預(yù)后情況 治療后3個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）[8]進(jìn)行評(píng)估，包括恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）、死亡（1分）。GOS≤3分為預(yù)后不良，>3分為預(yù)后良好。endprint

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 —x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

納入病例65例，治療組脫落1例（患者家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)刂委煟?，?duì)照組脫落1例（患者出院后未復(fù)診），最終63例納入分析。

2.1 2組清醒情況比較

2組患者均無(wú)病死情況。治療組清醒率為77.4%（24/31），對(duì)照組為53.1%（17/32），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.089，P=0.043）。治療組清醒時(shí)間較對(duì)照組明顯提前（t=2.458，P=0.017）。見(jiàn)表2。

2.2 2組并發(fā)癥比較

治療后1個(gè)月，2組肺部感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組發(fā)生率低于對(duì)照組（P=0.001）。尿路感染、癲癇、肝腎功能不全的發(fā)生率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 2組清醒患者認(rèn)知功能比較

2組分別清醒24、17例，認(rèn)知功能正常者分別為3、2例。2組認(rèn)知功能差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.205，P=0.027）。見(jiàn)表4。

2.4 2組預(yù)后情況比較

治療組預(yù)后良好率為58.06%（18/31），對(duì)照組為28.12%（9/32），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.763，P=0.016）。見(jiàn)表5。

3 討論

目前，重型顱腦損傷患者面臨長(zhǎng)期昏迷的嚴(yán)峻問(wèn)題，嚴(yán)重的顱腦損傷對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及其廣泛投射造成損害，導(dǎo)致網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，皮質(zhì)功能傳遞與整合受到影響，從而使患者陷入意識(shí)障礙狀態(tài)。而重型顱腦損傷患者長(zhǎng)期昏迷和帶管生存，又將增加肺部感染、尿路感染、癲癇、肝腎功能不全等一系列并發(fā)癥的可能，恢復(fù)清醒的患者也多面臨認(rèn)知功能障礙、生活難以自理的痛苦局面，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。因此，早期促醒顱腦損傷患者、減少并發(fā)癥、提高認(rèn)知功能、改善預(yù)后對(duì)顱腦損傷具有重要意義。

治療重型顱腦損傷，西醫(yī)在解除顱內(nèi)血腫壓迫、降低顱內(nèi)壓、保持呼吸道通暢、維持生命體征平穩(wěn)方面已形成規(guī)范的診療流程，但對(duì)于顱腦損傷的促醒卻沒(méi)有行之有效的方法和有力的推薦證據(jù)，且一些西藥的使用可誘發(fā)癲癇，引起肝腎功能損害。顱腦損傷屬于中醫(yī)學(xué)損傷內(nèi)證、損傷昏厥范疇[4]?！端貑?wèn)·五臟生成篇》記載“諸髓者，皆屬于腦”，《靈樞·海論》記載“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”。李時(shí)珍《本草綱目》指出“腦為元神之府”。可見(jiàn)腦在統(tǒng)領(lǐng)全身各臟腑活動(dòng)中的重要作用。當(dāng)頭部受到外界暴力作用時(shí)，腦絡(luò)損傷，血溢脈外，積而成瘀，瘀阻脈道，神明失養(yǎng)，故發(fā)為昏迷；同時(shí)由于脈道不通，氣血逆亂，津行不暢，痰濁自生，進(jìn)一步加重清竅被蒙，清陽(yáng)不升，故顱腦損傷昏迷多責(zé)之痰瘀二邪；而脫水后津液匱乏，熱瘀津傷，無(wú)水舟停，腑熱積滯，故痰瘀熱結(jié)證是顱腦損傷急性期常見(jiàn)證型。因此，治療急性期顱腦損傷昏迷的原則為化痰開(kāi)竅、祛瘀清熱、通腑瀉下。

菖芩Ⅰ號(hào)為顱腦損傷急性期促醒基礎(chǔ)方，方中以芳香走竄的石菖蒲為君，開(kāi)竅醒神，化濕豁痰?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載石菖蒲的功效為“開(kāi)心孔，補(bǔ)五臟，通九竅，明耳目，出音聲”。輔以清熱燥濕、瀉火解毒的黃芩，尤善清肺胃及大腸之濕熱?！兜崮媳静荨吩疲骸吧闲袨a肺火，下行瀉膀胱火。”二藥合用，芳香開(kāi)竅，祛濕化痰。臣以大黃泄熱通腑、逐瘀通經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“下瘀血……破癥瘕積聚，蕩滌腸胃，推陳出新”。佐以蒲黃、三七粉活血化瘀、止血定痛?！侗静萸笳妗贰巴匆蜓龆醋?，血因敷散則血止”。所以三七能夠止血而不留瘀，化瘀不傷正，為傷科要藥。蒲黃對(duì)血證也有獨(dú)特功效?！侗静輩R言》曰：“蒲黃，血分行止之藥也，主諸家失血……血之上者可清，血之下者可利，血之滯者可行，血之行者可止。”牡丹皮、水牛角則皆入心經(jīng)，清熱涼血，定驚安神。全方共奏開(kāi)竅醒神、化瘀止血、清熱瀉火之功。

本研究表明，治療組清醒率明顯高于對(duì)照組，清醒時(shí)間也較對(duì)照組提前，說(shuō)明菖芩Ⅰ號(hào)對(duì)于顱腦損傷患者的促醒療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷的病理機(jī)制是炎癥反應(yīng)、興奮性毒性、缺血缺氧導(dǎo)致的自由基損害、神經(jīng)毒素釋放和鈣超載等[9-11]。藥理研究表明，石菖蒲可抑制興奮性氨基酸毒性，改善氧自由基代謝，保護(hù)神經(jīng)元[12]；三七、蒲黃等活血利水藥可有效減輕腦水腫[13]；大黃素甲醚抗氧化，有腦保護(hù)作用[14]。由此可見(jiàn)，菖芩Ⅰ號(hào)在防治顱腦損傷后氨基酸興奮性毒性、氧自由基損害、鈣超載環(huán)節(jié)中發(fā)揮了重要的作用。此外，治療組并發(fā)癥中肺部感染的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，2組尿路感染、癲癇及肝腎功能不全的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮菖芩Ⅰ號(hào)對(duì)于肺部感染的控制有防治作用，石菖蒲化痰，黃芩清熱，二者可清上焦肺熱痰濁之邪，對(duì)于肺部感染有效。2組尿路感染差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與患者長(zhǎng)期留置尿管有關(guān)。癲癇主要與損傷部位的異常腦電活動(dòng)有關(guān)，尤其是損傷顳葉易誘發(fā)。肝腎功能不全可能由顱腦損傷后機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及藥物不良反應(yīng)所致。顱腦損傷患者認(rèn)知功能障礙主要由于神經(jīng)元的不可逆損傷，其損傷程度決定了認(rèn)知功能的缺損程度。2組清醒患者的認(rèn)知功能正常率較低，說(shuō)明認(rèn)知功能的恢復(fù)可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的治療，治療組認(rèn)知功能優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明菖芩Ⅰ號(hào)在一定程度上對(duì)認(rèn)知功能的恢復(fù)有益。3個(gè)月后，通過(guò)GOS評(píng)價(jià)預(yù)后，結(jié)果表明菖芩Ⅰ號(hào)可改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

總之，菖芩Ⅰ號(hào)有助于患者早日清醒，減少肺部感染等并發(fā)癥，提高清醒患者的認(rèn)知功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量，其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2016-09-28）

（修回日期：2016-10-24；編輯：季巍?。〆ndprint