馮磊，蔡超產(chǎn)，沈瑞翔，指導(dǎo)：呂海江

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呂海江從心論治眼科病經(jīng)驗

馮磊，蔡超產(chǎn)，沈瑞翔，指導(dǎo)：呂海江

河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南鄭州 450008

呂海江教授從事中醫(yī)眼科臨床和教學(xué)工作40余年，在繼承前人經(jīng)驗基礎(chǔ)上，逐漸摸索出對“心-脈-目”系統(tǒng)在眼科病的運(yùn)用，形成了從心論治眼科病的經(jīng)驗特色。本文旨在通過對經(jīng)典記載的論述，闡釋呂教授從心論治眼科病的理論基礎(chǔ)，并結(jié)合臨床案例，從活血化瘀、升陽通絡(luò)、清熱涼血、祛濕化痰4個方面總結(jié)呂教授從心論治眼科病的診療思路及方藥經(jīng)驗。

名醫(yī)經(jīng)驗；呂海江；心；眼科病

河南中醫(yī)藥大學(xué)呂海江教授是第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事臨床、教學(xué)和科研工作40余年，數(shù)十年來致力于角膜病和眼底病的研究，擅長運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病性眼底病變和視神經(jīng)、視網(wǎng)膜疾病，專于老年黃斑病變的研究等。呂教授在充分繼承前人從肝腎論治眼科病的基礎(chǔ)上，逐步形成從心論治眼科病的經(jīng)驗；在前人清熱涼血、瀉毒散邪法論治眼科病的基礎(chǔ)上，結(jié)合眼科病的部位特點和病機(jī)特點形成了升陽法治療眼科病的經(jīng)驗。茲介紹如下。

1 理論溯源

自《內(nèi)經(jīng)》提出“目為肝之竅”之后，肝對眼科病的主導(dǎo)作用從未改變，歷來醫(yī)家從肝論治眼科病成為必然。呂教授通過多年研讀，發(fā)現(xiàn)《內(nèi)經(jīng)》在重視肝與目關(guān)系的同時，亦十分重視心與目的關(guān)系，驗之于臨床亦取得良好效果。

1.1 諸脈者皆屬于目

目居頭面，其位在上，目若行使其正常的“視萬物，別白黑，審短長”的功能，首先需要?dú)庋闹С?，而氣血能正常到達(dá)眼部的基礎(chǔ)在于脈絡(luò)。脈是聯(lián)系心與目的通道，如《素問?五藏生成篇》“諸脈者皆屬于目……諸血者皆屬于心”及《靈樞?經(jīng)脈》“心手少陰之脈……其支者，從心系上挾咽，系目系”闡釋了心能運(yùn)血通過脈絡(luò)到達(dá)眼部，從而維持眼部正常功能。在病理方面，脈絡(luò)受傷亦會有眼疾出現(xiàn)，《素問?四時刺逆從論篇》“冬刺經(jīng)脈，血?dú)饨悦?，令人目不明”即闡明了“心-脈-目”系統(tǒng)在眼科病發(fā)病與治療方面的基礎(chǔ)作用。

1.2 淚液與心的關(guān)系

目功能的正常行使，除了氣血的支持，還需眼部不斷分泌淚液，以保持眼球濕潤，其不僅為肝所主，而且與心也有密切聯(lián)系，《內(nèi)經(jīng)》有多篇論述了“心-脈-淚”的關(guān)系，最詳者當(dāng)屬《靈樞?口問》“心者，五藏六府之主也。目者，宗脈之所聚也，上液之道也……故悲哀愁憂則心動，心動則五藏六府皆搖，搖則宗脈感，宗脈感則液道開，液道開，故泣涕出焉，液者，所以灌精濡空竅者也”，認(rèn)為脈不僅是眼部氣血運(yùn)行的通道，更是眼部的“上液之道”。心為五臟六腑之主，七情導(dǎo)致心臟變動，五臟六腑皆不能固守其位，宗脈有感而開，使淚液溢出，而行使“灌精濡空竅”作用，亦即《靈樞?五癃津液別》“故五藏六府之津液，盡上滲于目”。

1.3 目為心之竅

《內(nèi)經(jīng)》在“心-脈-目”系統(tǒng)與“心-脈-淚”系統(tǒng)基礎(chǔ)上，建立起目與心的密切聯(lián)系。心血對目的濡養(yǎng)是目行使功能的基礎(chǔ)作用，心脈對淚液產(chǎn)生的幫助是心與目關(guān)系的補(bǔ)充，在此二者基礎(chǔ)上，《內(nèi)經(jīng)》提出了“目為心之竅”的觀點，如《素問?解精微論篇》“夫心者，五藏之專精也，目者，其竅也”可謂是對心與目關(guān)系的最高概括；并在“目為心之竅”基礎(chǔ)上，再從神志的關(guān)系方面闡釋了淚液的產(chǎn)生，“夫水之精為志，火之精為神，水火相感，神志俱悲，是以目之水生也。”可見，以上3個方面是相互聯(lián)系而共同存在的。

綜上所述，目與心的關(guān)系主要體現(xiàn)在“心-脈-目”“心-脈-淚”，以及在前兩者基礎(chǔ)上的“目為心之竅”3個方面，同時又在脈的基礎(chǔ)上形成了“五臟六腑-目-腦”的整體觀。心血通過脈運(yùn)于目，以維持目功能的正常，以此為理論基礎(chǔ)，呂教授形成了升陽通絡(luò)的治法；基于心血正常運(yùn)行與目需要保持脈道的通暢，呂教授形成了祛濕化痰利水、活血化瘀通絡(luò)的治法；目為心之竅，保持心藏功能的正常，是維持目正常行使功能的基礎(chǔ)，結(jié)合心藏在眼科病多以火熱形式出現(xiàn)的病機(jī)，呂教授形成了清熱涼血的治法。對于心血不足等因素導(dǎo)致的目病，呂教授認(rèn)為其本在脾，因此不列為從心論治眼科病的治法。

2 臨床應(yīng)用

2.1 活血化瘀法

案例1：患者，男，24歲，2016年1月26日初診。患者2009年曾查出視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。近2個月無明顯誘因出現(xiàn)右眼眼前黑影飄動，納眠可，二便調(diào)，舌尖紅，苔薄微黃，脈中取稍數(shù)，沉取澀。視力檢查：右0.4，左0.6。眼部B超示：玻璃體后部有條索狀黑影，玻璃體后脫離。西醫(yī)診斷：①雙眼玻璃體混濁；②雙眼視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷：云霧移睛（雙）。辨證分析：生理性飛蚊癥所感到的移動體大多是逐漸呈現(xiàn)而且是透明的；而病理性飛蚊癥所看到的移動體是突然出現(xiàn)且多是不透明而呈深暗色的。本案患者無論是視網(wǎng)膜病變，還是飛蚊癥，都因其眼底之絡(luò)脈受損所致。其舌尖紅，可知有心火因素存在。故治以活血化瘀、清熱涼血。處方：生地黃30 g，玄參30 g，當(dāng)歸12 g，川芎10 g，丹參30 g，郁金12 g，三七粉（沖）4 g，川牛膝12 g，醋三棱15 g，醋莪術(shù)15 g，制黃精30 g，白芷6 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。守方加減治療3月余，眼前黑影減輕，眼底鏡復(fù)查示玻璃體混濁基本消失，視網(wǎng)膜也有不同程度改善。

按：“目者脈之聚”是對眼部血管豐富的高度概括，因而眼部亦易產(chǎn)生與血管和瘀血相關(guān)的疾病，本案患者就是一例。方中當(dāng)歸、川芎、醋三棱、醋莪術(shù)、丹參、郁金、三七、川牛膝從不同的方面以活血化瘀為基礎(chǔ)改善血管病變，以四物湯為底，而超四物湯之功；玄參、生地黃清熱涼血而恢復(fù)心臟的正常功能；以制黃精補(bǔ)肝腎而明目；白芷通絡(luò)而升陽。全方以大劑量活血化瘀藥為基礎(chǔ)，說明疏通眼部脈管的通暢、消除眼部瘀血是治療的關(guān)鍵[1]。

本案以大劑量活血化瘀藥打通眼部脈絡(luò)，祛除目內(nèi)瘀血，以杜絕黑影之根源，同時保持脈道的通暢，氣血正常運(yùn)行，使眼部氣足血充，乃視網(wǎng)膜不再脫落的根本保證。

2.2 升陽通絡(luò)法

案例2：患者，女，41歲，2015年7月13日初診。2個月前因勞累而出現(xiàn)左眼臉下垂，遮擋左眼瞳孔上半?yún)^(qū)?？滔拢弘p眼易流淚，納食一般，眠差、夜間易醒，大便正常，小便黃，月經(jīng)有血塊，經(jīng)期腹痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩，脈虛大而空。視力檢查：右1.2，左1.0。西醫(yī)診斷：①眼臉下垂（左）；②雙眼復(fù)視。中醫(yī)診斷：上胞下垂（左）。辨證分析：其脈大而空，乃氣虛有熱所致，氣虛則脈空，因熱而有虛大之象；舌質(zhì)紅是有虛熱的印證，苔薄黃而膩是濕熱之輕證。《靈樞?邪氣臟腑病形》言：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛。”說明經(jīng)脈是氣血上走于面的通道，以及通過經(jīng)脈上走于目的“其精陽氣”對眼部功能的正常行使具有重要作用，因此，氣虛無力舉動是導(dǎo)致眼臉下垂的根本原因。氣虛無以固攝，加之熱邪干擾，是易流淚的誘因；熱擾心神而眠差，熱傳下焦則小便黃；月經(jīng)血塊且經(jīng)期腹痛當(dāng)是瘀血所致。治以益氣升陽、活血通絡(luò)法。處方：黃芪60 g，黨參20 g，麩炒白術(shù)15 g，天麻15 g，鉤藤20 g，石決明30 g，羌活12 g，升麻10 g，醋柴胡20 g，蜈蚣6 g，全蝎6 g，炒僵蠶10 g。每日1劑，水煎，早晚分服。守方加減治療2月余，眼瞼恢復(fù)正常，流淚、眠差亦減輕。

按：本案重點不在于瘀血痰濕對脈絡(luò)的阻滯，而是由于氣不足而無力到達(dá)于目所致，患者之熱亦即李東垣所謂之“陰火”，即元?dú)鉄o法行使托舉功能而產(chǎn)生的郁熱，故方中以黃芪、黨參、麩炒白術(shù)益氣是治病之本；羌活、升麻、醋柴胡升陽為治郁熱之法；“目為脈之聚”，蜈蚣、全蝎、炒僵蠶通目之脈絡(luò)，是對眼部血管的針對性治療[2]；天麻、鉤藤、石決明平肝熄風(fēng)，是防黃芪、升麻等升發(fā)太過以致肝氣上逆所設(shè)。全方功用明確，方向?qū)Ｒ弧?/p>

本案以益氣升陽、活血通絡(luò)之法助心藏將氣血輸送到眼瞼，補(bǔ)氣為根本，升陽是引導(dǎo)，活血通絡(luò)是清理細(xì)小絡(luò)脈的瘀血水濕之邪，以達(dá)到清氣升、濁氣降的目的，眼瞼有氣之托舉，自然不再下垂，同時郁熱去，則易流淚之癥亦消失。

2.3 清熱涼血法

案例3：患者，女，30歲，2016年6月7日初診。以“雙眼紅癢伴分泌物多1年余”為主訴。有輕度抑郁癥，眼白處赤絡(luò)明顯，睡眠易醒，舌質(zhì)黯紅，苔少，脈細(xì)澀。視力檢查示：右0.8，左0.8。西醫(yī)診斷：結(jié)膜炎（雙）。中醫(yī)診斷：風(fēng)熱眼（雙）。辨證分析：眼白處赤絡(luò)明顯是熱邪明證，雙眼紅癢乃風(fēng)邪干擾；分泌物較多為心火煉液而成，是內(nèi)熱的明證；脈細(xì)澀、舌質(zhì)黯紅是瘀血的征象，苔少又有陰虛的因素。總之，本案乃陰虛而虛熱內(nèi)生，而又防護(hù)不慎，感受風(fēng)邪，外風(fēng)與內(nèi)熱相感而雙眼紅癢且分泌物較多。故治以清熱涼血、祛風(fēng)活血。處方：金銀花15 g，連翹15 g，生地黃15 g，竹葉9 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，醋柴胡12 g，石菖蒲9 g，醋郁金12 g，炒白芍20 g，紅花10 g，益母草15 g。每日1劑，水煎，早晚分服。服藥7劑后已無大礙，守方加減繼服1周善后。

按：本案乃風(fēng)火相煽炎上而干擾眼部所致，故風(fēng)火同治是治本原則。方中金銀花、連翹清心火、解熱毒是治熱之標(biāo)，生地黃、竹葉生津而清熱是治熱之本，標(biāo)本同治，則熱邪得除；防風(fēng)、羌活、醋柴胡祛除外風(fēng)，且減助火之勢；醋郁金、炒白芍、紅花、益母草活血化瘀，通眼部之脈絡(luò)；石菖蒲祛濕化痰兼有開竅之功，是佐使之藥也。

本案采用清熱涼血之法以恢復(fù)心之功能，是治療眼部疾病的根本，同時此案亦是綜合療法的運(yùn)行典范，其采用活血化瘀法進(jìn)行脈道的清理工作，清熱涼血法恢復(fù)心之功能，升陽法是引導(dǎo)氣血到達(dá)眼部的根本方法。三法共用，使脈道通、心藏和、氣血充，則眼部疾病自然而愈。

2.4 祛濕化痰法

案例4：患者，男，2015年4月29日初診。以“左眼視物模糊伴變形半年余”為主訴。此前在西醫(yī)院接受過多次治療，均無明顯效果，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)黯，苔黃膩而干，脈濡滑而稍有力。視力檢查示：右0.8，左0.3。光學(xué)相關(guān)斷層掃描示：黃斑中心凹隆起，神經(jīng)上皮層增厚，期間有數(shù)個囊樣暗區(qū)。西醫(yī)診斷：①黃斑水腫（左）；②視網(wǎng)膜靜脈阻塞（左）；③左眼底激光術(shù)后。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺（左）。辨證分析：舌質(zhì)黯是有瘀血之象；苔黃膩而干，屬濕熱；脈濡滑而稍有力，當(dāng)是以濕熱為主，并可排除氣血不足的因素。總之，本案眼視物模糊當(dāng)是濕邪阻滯脈道，飲邪停聚目內(nèi)，致視物模糊，久之眼球失去濡養(yǎng)而變形。故治以祛濕利水、活血化瘀、通絡(luò)明目。處方：薏苡仁30 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，麩炒白術(shù)20 g，豬苓12 g，藿香10 g，佩蘭10 g，茜草30 g，川牛膝12 g，炒桃仁12 g，郁金12 g，水蛭5 g。每日1劑，水煎，早晚分服。守方加減治療2月余，左眼視物清晰，變形減輕。視力復(fù)查示：右眼1.0，左眼0.4。

按：本案乃濕邪水飲阻滯脈道，停聚目內(nèi)而致氣血不足以濡養(yǎng)眼球的病變。方中薏苡仁、茯苓、麩炒白術(shù)祛濕通脈；澤瀉、豬苓利水通脈；藿香、佩蘭以其輕清芳香之性祛濕利水而悅心醒脾；茜草、郁金、桃仁、水蛭活血化瘀而通脈；川牛膝一藥而兼三用，活血、利水而補(bǔ)益肝腎。全方合用，以祛濕利水為主，活血化瘀為輔，使脈道通利，氣血無阻，眼球得養(yǎng)，而功能恢復(fù)正常。

本案用祛濕利水之法清理阻塞于脈道的邪氣，濕邪祛，水飲化，則氣血運(yùn)行無阻；眼球得到氣血濡養(yǎng)，則積聚于眼球的水飲之邪自然隨血而去，邪氣去，視力亦恢復(fù)正常，而眼球變形也有改善。本案是“目為心之竅”，從心論治眼科病的典范。

3 小結(jié)

呂教授以經(jīng)典論述和自己多年經(jīng)驗為基礎(chǔ)，提出“心-脈-目”系統(tǒng)、“心-脈-淚”系統(tǒng)及“目為心之竅”的觀點，在此基礎(chǔ)上而形成以“從心論治眼科病”為指導(dǎo)，以祛濕化痰、活血化瘀、清熱涼血、升陽通絡(luò)4法為具體治法的經(jīng)驗特色，在臨床的論治與辨證方面均有較大的指導(dǎo)作用。

[1] 黃貴芝,段俊國,鄧亞平,等.活血化瘀法及其在眼科臨床中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2005,15(2)：122-123.

[2] 張銘連,王浩,龐朝善.龐氏中醫(yī)眼科學(xué)術(shù)思想的傳承和創(chuàng)新[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2014,24(5)：363-365.

LV Hai-jiang’s Clinical Experience in Ophthalmopathy from Heart

FENG Lei, CAI Chao-chan, SHEN Rui-xiang, Instructor: LV Hai-jiang

Professor LV Hai-jiang has been working on teaching and clinical practicing of TCM ophthalmology for more than 40 years. Based on the experiences of previous doctors, he gradually found out the application of “heart-vessels-eye” system for ophthalmopathy, and formed his unique experience in treating ophthalmological disorders from heart. This article reviewed the concerning documents in the classics, and explained Professor LV theory in treating ophthalmopathy from heart. In addition, by combining with case reports, Professor LV’s unique diagnosis thoughts and clinical experience were summarized from the four aspects: promoting blood circulation and removing stasis, elevating yang and dredging collaterals, clearing heat and cooling blood, and eliminating dampness and phlegm.

experience of famous doctors; LV Hai-jiang; heart; ophthalmopathy

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.027

R272.977

A

1005-5304(2017)06-0106-03

（2016-09-13）

（修回日期：2016-10-15；編輯：梅智勝）