李瑾+鄭款恒+雷新鍵

[摘要] 目的 對在右半結(jié)腸癌手術(shù)中完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析和探討。 方法 方便選擇2012年6月—2014年6月期間由于右半結(jié)腸癌而在該院治療的60例患者作為研究對象，通過隨機(jī)的方式對這些患者進(jìn)行劃分，其中30例為對照組，30例為觀察組。采用傳統(tǒng)根治術(shù)治療對照組患者，采用完整結(jié)腸癌系膜切除術(shù)治療觀察組患者，對兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較，同時(shí)對其進(jìn)行為期2年的隨訪，對兩組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較。 結(jié)果 觀察組的術(shù)中出血量為（178.27±12.43）mL、術(shù)后引流量為（58.43±2.49）mL、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目為（21.03±1.29）個(gè)，對照組的術(shù)中出血量為（231.42±13.61）mL、術(shù)后引流量為（84.21±1.74）mL、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目為（12.97±1.58）個(gè)；觀察組的殘端腫瘤殘余率為3.3%、術(shù)后吻合口漏率為0.0%、并發(fā)癥發(fā)生率6.7%、死亡率0.0%、復(fù)發(fā)率為3.3%，對照組的殘端腫瘤殘余率為6.7%、術(shù)后吻合口漏率為3.3%、并發(fā)癥發(fā)生率20.0%、死亡率10.0%、復(fù)發(fā)率為13.3%。在上述指標(biāo)方面，觀察組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在右半結(jié)腸癌的臨床治療中采用完整結(jié)腸系膜切除的方式具有十分顯著的效果，能夠?qū)⒒颊叩哪[瘤有效清除，并且具有較低的復(fù)發(fā)率和死亡率。

[關(guān)鍵詞] 完整結(jié)腸系膜切除；右半結(jié)腸癌手術(shù)；應(yīng)用

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（a）-0022-03

Study on Application of Complete Mesocolic Excision in the Right-side Colon Cancer Surgery

LI Jin， ZHENG Kuan-heng， LEI Xin-jian

Department of Oncology Surgery， Fujian Ningde Hospital， Ningde， Fujian Province， 350001China

[Abstract] Objective To analyze and observe the clinical effect of complete mesocolic excision in the right-side colon cancer surgery. Methods Convenient selection 60 cases of patients with right-side colon cancer surgery admitted and treated during June 2012 to June 2014 in our hospital were selected and randomly divided into two groups with 30 cases in each， the control group were treated with traditional radical surgery， while the observation group were treated with complete mesocolic excision， and the related operative index and incidence rate of complications were compared between the two groups， and the recurrence rate and death rate were counted and compared through 2-year follow-up. Results The intraoperative bleeding amount， postoperative drainage amount and total number of lymph node dissection in the observation group and the in the control group were respectively（178.27±12.43）mL，（58.43±2.49）mL，（21.03±1.29）and（231.42±13.61）mL，（84.21±1.74）mL，（12.97±1.58），and the residual rate of stump tumor， anastomotic leak after operation， incidence rate of complications， death rate and recurrence rate in the observation group and in the control group were respectively 3.3%， 0.0%， 6.7%， 0.0%， 3.3% and 6.7%， 3.3%， 20.0%， 10.0% and 13.3%， and there were obvious differences between the two groups by comparison（P<0.05）. Conclusion The effect of complete mesocolic excision in the clinical treatment of right-side colon cancer surgery is very obvious， which can effectively clear the tumors of patients with lower recurrence rate and death rate.

[Key words] Complete mesocolic excision； Right-side colon cancer surgery； Application

目前在腸外科的臨床實(shí)踐中開始廣泛地應(yīng)用到了完整結(jié)腸系膜切除的手術(shù)方式，其能夠使直腸癌患者術(shù)后具有更低的復(fù)發(fā)率，提升了患者的生存率。該手術(shù)方式能夠立足于胚胎發(fā)育解剖學(xué)的角度進(jìn)行手術(shù)，不僅可以將淋巴結(jié)有效地清除掉，而且還具有改善預(yù)后和控制患者術(shù)后復(fù)發(fā)率的優(yōu)勢[1]。該文方便選擇2012年6月—2014年6月期間，由于右半結(jié)腸癌而在該院治療的60例患者作為研究對象，對在右半結(jié)腸癌手術(shù)中完成完整結(jié)腸系膜切除的臨床效果進(jìn)行了探究，希望能夠?qū)⑾鄳?yīng)的理論依據(jù)提供給右半結(jié)腸癌的臨床治療工作，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇由于右半結(jié)腸癌而在該院治療的60例患者作為研究對象，通過隨機(jī)的方式對這些患者進(jìn)行劃分，其中30例為對照組，30例為觀察組。對照組中有12例女性，18例男性，年齡在36～79歲之間，平均年齡為（61.3±0.7）歲；觀察組中有14例女性，16例男性，年齡在39～77歲之間，平均年齡為（60.9±1.3）歲。經(jīng)過影像學(xué)和病理診斷，該次納入研究的全部患者均被確診。同時(shí)將其中的合并其他腫瘤患者、潰瘍性結(jié)腸炎的患者和腸梗阻的患者排除掉。在一般資料方面兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

在正式進(jìn)行手術(shù)之前，針對兩組患者實(shí)施腸鏡檢查，從而判斷其腫瘤的類別、程度和具體位置。此外，通過腹部增強(qiáng)CT、多腫瘤標(biāo)志物檢查等方式將患者的腫瘤侵犯范圍明確下來，并且了解其轉(zhuǎn)移的情況和周圍組織情況。讓患者在術(shù)前3 d內(nèi)服用33%硫酸鎂、聚乙二醇電解質(zhì)散或者抗生素，并且食用一些流質(zhì)食物，手術(shù)之前要嚴(yán)格禁食禁水[2]。

1.2.1 傳統(tǒng)根治手術(shù) 針對對照組患者通過氣管插管的方式實(shí)施全麻，在其右側(cè)腹直肌的部位入口，切口在12～15 cm左右，在進(jìn)行探查之后，縱向沿著大網(wǎng)膜中左1/3的部位切開，從患者的胃大彎中部開始，將其中無血管區(qū)的胃結(jié)腸韌帶于胃側(cè)切開，對其胃網(wǎng)膜右血管進(jìn)行充分處理，將周圍的淋巴脂肪組織清除。一些升結(jié)腸癌、盲腸癌患者沒有出現(xiàn)明顯侵犯到漿膜的情況，可以從胃網(wǎng)膜血管結(jié)腸側(cè)的部位將其大網(wǎng)膜切開，將患者的橫結(jié)腸系膜切開，對其結(jié)腸中靜脈和動(dòng)脈的右支進(jìn)行游離結(jié)扎。將患者的升結(jié)腸外側(cè)腹膜切開，對其升結(jié)腸進(jìn)行游離，從而使其十二指腸、胰頭和胰腺鉤突完全暴露出來，隨后在距回盲瓣12～20 cm的部位，將其腸系膜切開，對其回腸末端和回盲部進(jìn)行游離，將其右結(jié)腸靜脈和動(dòng)脈離斷，同時(shí)清除系膜根部淋巴脂肪組織，隨后從腸系膜上靜脈右緣開始逐漸朝下進(jìn)行分離，對其回結(jié)腸血管進(jìn)行結(jié)扎和切斷，對其系膜根部的淋巴結(jié)組織、脂肪等進(jìn)行清掃。大網(wǎng)膜的右半部、橫結(jié)腸的右半部、升結(jié)腸、盲腸和末端回腸10～20 cm都屬于切除范圍[3]。

1.2.2 全結(jié)腸系膜切除術(shù) 選擇腹部正中繞臍切口的方式入位，如果患者具有較大的腫瘤組織，而且同時(shí)伴有漿膜侵出的情況，這時(shí)候應(yīng)選擇中間入路的方式，從而避免觸碰或者擠壓到腫瘤組織，針對剩下的患者均選擇側(cè)入路。要確保完整的臟層筋膜，將患者的右結(jié)腸旁溝腹膜切開，對臟層筋膜后間隙進(jìn)行從外到內(nèi)的游離，直到胰頭十二指腸、腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，隨后結(jié)扎其營養(yǎng)血管根部[4]。在打開其結(jié)腸系膜之后，對臟層筋膜和腹膜后筋膜中的系膜進(jìn)行游離，同時(shí)將其銳性切開，對其胰頭、十二指腸進(jìn)行徹底游離，銳性分離其系膜根部臟層筋膜、胰頭與十二指腸的臟層筋膜、腹膜后組織的壁層筋膜、覆蓋系膜和胰腺的臟層筋膜，將腸系膜上動(dòng)靜脈充分地暴露出來。隨后將腸系膜上腹膜打開，對其中的回結(jié)腸和右結(jié)腸靜脈進(jìn)行明確的辨認(rèn)，將上靜脈左側(cè)切斷，并且使胃網(wǎng)膜右靜脈和胃結(jié)腸靜脈干保留下來，隨后準(zhǔn)確的判斷淋巴清掃的范圍，保證患者具有完整的臟層筋膜，采用高位結(jié)扎的方式結(jié)扎其中央血管，順著胰腺臟層筋膜表面清掃胰頭淋巴結(jié)[5]。

在手術(shù)之后針對對照組和觀察組患者實(shí)施基礎(chǔ)治療，包括腸外營養(yǎng)支持、補(bǔ)液和抗炎等，同時(shí)將胃管留置好[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

對兩組患者的相關(guān)手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較，手術(shù)指標(biāo)包括淋巴結(jié)清掃總數(shù)目、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間等，同時(shí)對其進(jìn)行為期2年的隨訪，對兩組患者的復(fù)發(fā)率和死亡率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和比較[7]。通過上腹部超聲影像學(xué)、胸片和腫瘤標(biāo)志物檢查等方式對患者的術(shù)后恢復(fù)進(jìn)行判斷[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目方面，觀察組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在殘端腫瘤殘余率、術(shù)后吻合口漏率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、復(fù)發(fā)率

3 討論

在人們飲食結(jié)構(gòu)不斷改變的今天，結(jié)腸癌這種惡性腫瘤具有越來越高的發(fā)病率。右半結(jié)腸癌主要位于人體的右半結(jié)腸腔中，在右半結(jié)腸腔中存在著很多液性的糞便，所以造成該位置的癌腫大多數(shù)都呈現(xiàn)出菜花狀或者潰瘍型的特征，在糞便的污染下存在著較多的潰爛出血的情況，同時(shí)吸收大量的毒素，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的感染癥狀，并且進(jìn)一步引起惡液質(zhì)、腹瀉和腹痛等相關(guān)癥狀。一旦患者沒有進(jìn)行及時(shí)、科學(xué)的治療，死亡的概率非常高，所以一旦患者確診為右半結(jié)腸癌，必須要進(jìn)行積極有效的治療，從而降低死亡率，提高生存率和生活質(zhì)量[9]。

通常利用病理活檢腸鏡檢查、影像學(xué)檢查、體格檢查等方式能夠達(dá)到很高的診斷準(zhǔn)確率[10]。傳統(tǒng)的結(jié)腸癌根治術(shù)往往具有較低的精確度，而且在具體的分離操作中很容易擠散癌癥細(xì)胞，使其在周圍組織中擴(kuò)散，再加上具有較高的出血量和復(fù)發(fā)情況，所以效果并不理想[11]。導(dǎo)致結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的非常關(guān)鍵的原因就是轉(zhuǎn)移的區(qū)域淋巴結(jié)和脫落的腫瘤細(xì)胞。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)具有更高的精確性和科學(xué)性，在手術(shù)的過程中能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)盡可能的清除掉，因此能夠有效的控制術(shù)后的復(fù)發(fā)率。其通過對結(jié)腸筋膜間隙的銳性游離，在腹膜后筋膜能夠?qū)⑴K層筋膜層分離出來，使臟層筋膜完整性得到保證，同時(shí)還可以對結(jié)腸供血血管根部進(jìn)行全面的暴漏，從而實(shí)現(xiàn)對其的高位結(jié)扎。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)的最為關(guān)鍵的目的就是利用一系列的手術(shù)步驟將腫瘤負(fù)載區(qū)域的淋巴結(jié)最大限度的清掃掉，這樣就能夠使結(jié)腸癌的手術(shù)治療效率實(shí)現(xiàn)較大的提升。通過分析解剖學(xué)特點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)，一些明確的解剖平面存在于結(jié)腸周圍，如果沿著該層面針對患者實(shí)施全結(jié)腸系膜切除，就能夠確保完整的結(jié)腸系膜將機(jī)體內(nèi)的腫瘤組織徹底的包裹起來，避免由于破壞到結(jié)腸系膜內(nèi)的淋巴細(xì)胞和血管等而造成患者體內(nèi)腫瘤散播的問題。所以對完整結(jié)腸系膜切除術(shù)進(jìn)行評估的一個(gè)非常重要的標(biāo)準(zhǔn)就是結(jié)腸系膜的完整性。因?yàn)槟軌驅(qū)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行有效的清掃，所以完整結(jié)腸系膜切除術(shù)可以控制腹腔腫瘤播散，減少患者的局部復(fù)發(fā)率，進(jìn)而提升其存活率。

在該次研究中，在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)目方面以及殘端腫瘤殘余率、術(shù)后吻合口漏率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、復(fù)發(fā)率等方面，觀察組與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者均明顯優(yōu)于采用傳統(tǒng)根治術(shù)的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。羅友林[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，采用全結(jié)腸系膜切除術(shù)治療可以達(dá)到（26.55±3.64）個(gè)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)，采用傳統(tǒng)根治術(shù)則只有（14.52±3.21）個(gè)，與該次研究結(jié)果相符。這一結(jié)果表明，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)能夠?qū)α馨徒Y(jié)進(jìn)行高效清掃，所以可以控制臨床復(fù)發(fā)率。不過在排氣時(shí)間和手術(shù)時(shí)間方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此說明該手術(shù)的復(fù)雜程度較高，所以必須要確保手術(shù)質(zhì)量，才能夠使患者更快的恢復(fù)健康。此外，在復(fù)發(fā)率和死亡率方面，兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明完整結(jié)腸系膜切除術(shù)具有更低的復(fù)發(fā)率和更高的存活率，在結(jié)腸癌患者的臨床治療中具有重要意義。

綜上所述，在右半結(jié)腸癌的臨床治療中采用完整結(jié)腸系膜切除的方式具有十分顯著的效果，能夠?qū)⒒颊叩哪[瘤有效清除掉，能夠?qū)⒅委煏r(shí)間縮短，對患者的術(shù)后恢復(fù)具有較強(qiáng)的促進(jìn)作用，并且具有較低的復(fù)發(fā)率和死亡率。

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（收稿日期：2017-01-10）