劉硯青

慈善項目當前承擔了很多醫(yī)保的責任，而實際上慈善應該是醫(yī)保的補充而非替代品

4月25日，人社部新聞發(fā)言人盧愛紅在一季度新聞發(fā)布會上表示，按照中央關于探索建立藥品供應商談判機制的要求，在藥品目錄評審的過程中，經(jīng)過咨詢專家評審、遴選專家投票等程序，同步確定了40余種談判的藥品。這些藥品有近一半為腫瘤靶向藥物，涵蓋了常見腫瘤和心腦血管疾病等重大疾病用藥。

經(jīng)與生產(chǎn)企業(yè)確認談判意向，最終確定了44個品種納入此次談判范圍。藥品名單已經(jīng)向社會公布，目前正在制訂談判方案。

輿論認為，價格曾經(jīng)高不可攀的腫瘤靶向藥物等“救命藥”，正在慢慢變得容易被大眾接受。

實際上，除近來逐漸建立起來的國家藥價談判機制外，還有一種路徑——慈善贈藥——多年來一直在靜靜地關注腫瘤患者。

然而，這兩種路徑的關系，還需進一步理順。

昂貴的救命藥

靶向治療是一種可以明顯提高患者生活質(zhì)量，毒性低、不良反應率低的抗腫瘤治療方式。如果把化療比喻成簡單粗暴的大規(guī)模殺傷性武器，那么靶向治療則猶如精準制導導彈，在直接尋找并殺滅癌細胞的同時，還可以把對人體正常細胞的損害降到最低。

中國是全世界最需要靶向藥的國家之一。

最新數(shù)據(jù)顯示，中國惡性腫瘤累積發(fā)病率（0～74歲）高達21.82%。國家癌癥中心發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，“我國每年癌癥新發(fā)病例達到429萬，并呈現(xiàn)持續(xù)上升，增幅達3%，占世界新發(fā)癌癥病例的四分之一。”

“在靶向藥出現(xiàn)前，晚期癌癥患者基本只能靠化療，但往往是搞得人上吐下瀉、頭發(fā)掉光，也收不到太好的效果?！焙幽鲜∧[瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科主任楊樹軍對《瞭望東方周刊》回憶說，早期單靠化療治療的晚期肺癌患者生存期很難超過一年，甚至連醫(yī)生都不愿留在腫瘤內(nèi)科工作。

2000年，在現(xiàn)任廣東省人民醫(yī)院副院長吳一龍及其研究團隊的見證下，第一顆進入中國內(nèi)地的肺癌靶向藥易瑞沙被患者服用。

廣東省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科學主任醫(yī)師、肺一科主任楊衿記當時是團隊成員，他親眼看到了新藥帶來的效果：早已陷入半昏迷狀態(tài)、無法進食的病人在服藥后漸漸清醒；被癌癥折磨得痛不欲生的患者在用藥后可以安睡整晚……

然而，楊衿記還是陷入了深深的困惑。

“一款新藥誕生的背后，各項成本通常為數(shù)十億元。藥品上市后，企業(yè)為收回巨額成本定下高價無可厚非，但這卻讓大量患者望而卻步……如果因為無法承擔一年十幾萬元的治療費用就只能任由生命隕落，那么科研以人為本的初衷要怎樣才能實現(xiàn)？”

有門檻的慈善

2006年，53歲的佟林（化名）被確診為肺癌晚期，就在他花光所有積蓄、準備放棄治療的時候，等來了“易瑞沙慈善援助項目”。

為了讓因經(jīng)濟原因無法繼續(xù)接受治療的晚期肺癌患者可以得到有效救助，中華慈善總會和易瑞沙的生產(chǎn)企業(yè)阿斯利康在2006年11月簽署了“易瑞沙慈善援助項目”協(xié)議，并于2007年1月5日正式實施。

項目規(guī)定：凡被醫(yī)生證明符合易瑞沙治療適應癥且確實從該藥物治療中獲益的，低?；颊咧苯佑枰再浰?，非低?；颊咦再M超過一定金額的經(jīng)批準后也可免費獲得藥品援助。

中華慈善總會項目部主任邵家嚴告訴《瞭望東方周刊》，易瑞沙慈善援助項目運行10年來，已累計為超過4.3萬名晚期肺癌患者延續(xù)了生命。阿斯利康中國副總裁、企業(yè)事務及市場準入部負責人黃彬告訴本刊記者，易瑞沙慈善援助項目患者的平均受助周期為15個月。

“創(chuàng)新藥會給整個醫(yī)療方案帶來更高的價值和回報，所以在價格上和傳統(tǒng)化療藥物相比會有一定差異?！鄙奂覈缹Ρ究浾弑硎荆瑸榱瞬蛔寖r格成為困住患者的最大障礙，中華慈善總會在十年前就把慈善助醫(yī)當成一項重要業(yè)務來開展，隨著新型治療方法不斷增多，助醫(yī)援助正成為中華慈善總會的主體業(yè)務。

從2003年最早啟動的為慢性粒細胞白血病患者提供藥品援助的格列衛(wèi)患者援助項目算起，中華慈善總會藥品援助項目已有十余個品種，病種涵蓋白血病、肺癌、腎癌、肝癌、結直腸癌、血友病等，14年來累計救助患者超過14萬人。2017年4月，中華慈善總會又啟動了肺癌靶向藥泰瑞沙慈善援助項目。

“患者肯定希望以最低的價格獲得最好的藥物，我們也想讓更多人享受這份援助。但我們不可能讓企業(yè)賠錢做慈善，所以對于贈藥項目還是要設定一些支付門檻的。”邵家嚴說。

目前中華慈善總會絕大多數(shù)贈藥項目對于低?；颊呤侨棵赓M的，那些目前尚可維持基本生活的普通家庭則可享受有條件的贈藥——非低?；颊咄ǔＲ茸再M購買并使用3～6個療程后，才有可能獲得后續(xù)免費藥品。但即便只是三個療程，花費一般也在7萬～10萬元。

在這種情況下，有大量患者因為無力承擔自費部分而被排除在援助項目之外。邵家嚴坦言，目前接受慈善贈藥的患者95%以上都是中等收入家庭，很多家庭還是因為付不起自付部分費用而只能依靠化療等傳統(tǒng)治療方法。

慈善應該是醫(yī)保的補充而非替代品

“我們總說生命無價，但這些年的工作讓我深深感到，人的生命其實是有價的。如果社會保障制度健全，就不應該出現(xiàn)因為價格高而放棄治療的故事。”一位不愿透露姓名的業(yè)內(nèi)人士對本刊記者表示，慈善最該幫助的是那些連基本醫(yī)保都交不起的困難人員，而廣大中低收入者則應享受醫(yī)保待遇，然而，由于目前絕大多數(shù)靶向藥都未能納入醫(yī)保，還是有相當一部分患者只能望“藥”興嘆。

首都醫(yī)科大學肺癌診療中心主任、首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院胸外科主任支修益對《瞭望東方周刊》說，即使已經(jīng)有了相關慈善贈藥項目，在醫(yī)院里還是有很多醫(yī)生因為價格原因無法給患者推薦靶向藥。他希望更多人了解新型治療方式，并能加強與有關部門的溝通，讓這些治療效果出眾、價格較高的藥物盡早納入醫(yī)保，使更多患者受益。

在支修益看來，慈善項目當前承擔了很多醫(yī)保的責任，而實際上慈善應該是醫(yī)保的補充而非替代品。

醫(yī)保的錢要用在刀刃上

為讓中國患者可以享受到價格優(yōu)惠的專利藥，2015年10月，國家衛(wèi)計委聯(lián)合國家發(fā)改委、人社部等16個部委建立了藥品價格談判工作組，在組織業(yè)內(nèi)專家全面梳理國內(nèi)上市專利藥、獨家藥的整體狀況后，遴選出藥品價格高、疾病負擔重、患者受益明顯的五款專利藥作為首輪國家藥價談判的試點藥品。2016年5月，其中三款藥物宣布降價，降幅均超50%。

之后，國家藥價談判繼續(xù)進行。

2017年2月，人社部在官方網(wǎng)站公布新版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》，其中新增45個擬談判藥品。

人社部醫(yī)療保險司司長陳金甫表示，考慮到部分藥品具有很高的臨床價值，但價格較為昂貴，按現(xiàn)行價格納入目錄可能給醫(yī)?；饚磔^大壓力，因此專家同步評審確定了45個擬談判藥品，在確認相關企業(yè)的談判意向后，向社會公布擬談判藥品名單并按相關程序組織談判，未來會把達成一致的品種納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>

2017年4月，人社部發(fā)布最終名單，確定44個藥品品種納入2017年國家基本醫(yī)保藥品目錄談判范圍。從產(chǎn)品治療領域來看，談判目錄覆蓋腫瘤、心腦血管疾病、血液和造血系統(tǒng)用藥等十多個方向，其中抗腫瘤藥物幾乎占據(jù)半壁江山。

“在醫(yī)療保障覆蓋面不斷擴大和補助水平不斷提高的情況下，除了要探索建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平、各方面承受能力相適應的穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制，還涉及到保障績效的問題。如果說我們過去更多的是考慮如何做到收支平衡、醫(yī)?；鸩荒艽┑祝敲聪乱徊降目紤]重點就應該是醫(yī)保的錢有沒有用在刀刃上?！眹倚l(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生政策與技術評估研究室主任趙琨對《瞭望東方周刊》說。

她認為，醫(yī)保目錄要與時俱進，把那些可以被替代或者淘汰的藥品和檢測剔除出去，同時在將新的藥品等醫(yī)療技術納入報銷目錄時也應當考慮其是否物有所值。

“進了醫(yī)保目錄并不意味著從此高枕無憂，還要進行動態(tài)調(diào)整。從衛(wèi)生技術評估的角度來說，我們力求把錢用在最適合的地方，以最合理的價格在最佳時間為患者提供最優(yōu)質(zhì)的治療?！壁w琨說。

輝瑞中國藥物經(jīng)濟學及結果研究副總監(jiān)董鵬對《瞭望東方周刊》說，盡管所有商業(yè)行為的最終目的都是獲益，但是，新藥上市后如果絕大部分人都消費不起，企業(yè)也無利可圖?！霸诮?jīng)過測算后，如果可以找到一個量價平衡點，在可承受范圍內(nèi)惠及更多的患者，也會給企業(yè)帶來以量換價的效果?！?