李鳳敏 通訊作者：張照蘭

中醫(yī)綜合療法治療肝硬化腹水的臨床觀察

李鳳敏1通訊作者：張照蘭2

肝硬化腹水；中藥口服；中藥封包；灌腸

乙肝后肝硬化腹水屬于中醫(yī)“瘕”“癖”“痞”“積”“鼓脹”范疇，以腹部脹滿、繃急如鼓、皮色蒼黃、脈絡(luò)顯露為主要特征，是一種慢性疑難性疾病。該病病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后較差，目前尚缺乏較為理想的治療方法。近年來，我科采用中醫(yī)綜合療法治療本病，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

2015年1—8月在我科就診的乙肝后肝硬化腹水患者60例，均符合2011年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會發(fā)布的《肝硬化中西醫(yī)結(jié)核診療共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時超聲檢測證實有腹水，腹水程度分級符合2級或2級以上(表1)。中醫(yī)辨證屬肝郁脾虛證，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[1]制定。60例患者隨機(jī)分成治療組和對照組，治療組30例中，男21例，女9例；年齡28～65歲，平均45.7歲；病程最短4個月，最長12年；首次出現(xiàn)腹水者10例，再次出現(xiàn)腹水者20例。對照組30例中，男22例，女8例；年齡27～65歲，平均年齡46.0歲；病程最短4個月，最長10年；首次出現(xiàn)腹水者13例，再次出現(xiàn)腹水者17例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組病例在性別、年齡、病程、病情等方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 60例患者腹水程度分級

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲。②凡具備乙肝肝硬化腹水西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者。③符合中醫(yī)肝郁脾虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)者。④簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性丙型肝炎、慢性丁型肝炎、艾滋病者。②同時采用其他中藥或者免疫調(diào)節(jié)劑或影響療效評價的藥物。③妊娠、精神病、未能控制的癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者。④遺傳代謝性疾病、酒精及藥物等其他原因引起的肝損傷。⑤肝癌、心源性、腎源性、結(jié)核性等其他性質(zhì)腹水。

治療方法

對照組：采用西藥常規(guī)方法，包括抗病毒、補充白蛋白及血漿、利尿及對癥支持治療等。

治療組：在對照組的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)綜合療法治療。①中藥內(nèi)服：肝郁脾虛證采用逍遙散和五苓散加減，藥物：柴胡6 g，當(dāng)歸12 g，炒白芍15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，附子9 g，人參15 g，桔梗10 g，炙甘草6 g，隨癥加減。具體用法：將上藥先浸泡半小時，然后水煎至200 mL，煎2次，早晚飯后半小時各服用200 mL。②中藥肝脾區(qū)封包治療，用自制中藥消脹利水方，藥物組成：甘遂30 g，砂仁15 g，牽牛子30 g，漢防己30 g，葶藶子30 g，肉桂10 g，木香30 g，大黃20 g，枳實25 g，冰片10 g，澤漆20 g。具體用法：將上藥粉碎后用蜂蜜調(diào)和，貼于肝脾區(qū)域。③自擬中藥灌腸方保留灌腸，藥物組成：茵陳30 g，茯苓30 g，赤芍20 g，薏苡仁30 g，兒茶6 g，紫草10 g，大黃15 g，白芍30 g。具體方法：取上述灌腸方1劑濃煎取汁200 mL，保留灌腸，每日1次。兩組均治療2周為1個療程，2個療程后觀察兩組綜合療效。

治療結(jié)果

1.療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：臨床主要癥狀及體征明顯改善或消失，腹水消退，肝功能及血漿白蛋白恢復(fù)正常，B超提示腹水消失。有效：主要癥狀改善，腹水減量，肝功能改善，血漿白蛋白有不同程度提高，B超提示腹水部分消失。無效：各種癥狀、體征無改善，甚至惡化，B超腹水不減或增加。

2.結(jié)果：兩組療效比較見表2。

表2 治療組與對照組患者療效比較(例)

討論

《素問·六元正紀(jì)大論》記載：“四之氣，溽暑濕熱相薄，爭于左之上。民病黃癉而為腑腫?！薄端貑枴饨蛔兇笳摗酚涊d：“風(fēng)氣流行，脾上受邪，民病滿腹?！薄吨T病源候論》記載：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，全腹?jié)u大，動搖有聲……名水蠱也?！睔w納肝硬化腹水的病因主要是外邪侵襲、蟲毒感染、酒食不節(jié)、情志所傷、病后續(xù)發(fā)等?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分赋觯骸爸T濕腫滿，皆屬于脾，諸脹腹大，皆屬于熱。”《蘭室秘藏·中滿腹脹論》中指出：“皆由脾胃之氣虛弱，不能運化精微而制水谷，聚而不散而成脹滿?！薄兜は姆āす拿浾摗分赋觯骸敖褚财咔閮?nèi)傷，六淫外侵，飲食不潔，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)運之官失職……經(jīng)曰鼓脹是也?！敝委熒?，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！本C上所述，其病機(jī)主要歸納為脾失運化、肝脾不調(diào)、脾腎兩虛、邪阻肝絡(luò)等，各個醫(yī)家的側(cè)重點不同。現(xiàn)代醫(yī)家對肝硬化腹水病機(jī)認(rèn)識側(cè)重點也各有不同。李佃貴等[2]認(rèn)為肝硬化病因病機(jī)尤其強(qiáng)調(diào)濁、毒、虛共同致病,并認(rèn)為“濁邪”在整個致病過程中占重要地位,其既是病因又為病果，肝硬化由正氣虛衰、濁毒內(nèi)侵所致。高憲虹[3]認(rèn)為肝硬化大多由濕熱邪毒、蟲毒、酒毒等侵犯肝臟日久,導(dǎo)致肝、脾、腎三臟受病,氣滯、血瘀、水蓄而成,是本虛標(biāo)實之證。李普[4]認(rèn)為本病病位在肝，涉及脾、腎，屬本虛標(biāo)實、虛實錯雜之證，氣、血、水搏結(jié)為標(biāo)，肝、脾、腎虧虛為本，“氣虛血瘀，脾土衰敗”是其基本病機(jī)。邢登洲[5]認(rèn)為肝硬化腹水的形成與體內(nèi)濕熱長期稽留、飲食失調(diào)、肝氣郁滯、瘀血內(nèi)阻、肝脾腎功能失調(diào)等因素有關(guān)。盡管現(xiàn)代各醫(yī)家觀點不盡相同,但歸納起來病位主要在肝、脾、腎三臟，病因主要為濕熱、酒、蟲、瘀、毒，病機(jī)為濕熱瘀毒久釀、肝脾不調(diào)、脾失健運、氣滯血瘀、瘀血痰凝阻絡(luò)。病理性質(zhì)為氣滯、血瘀、水濕、毒瘀，屬本虛標(biāo)實，肝郁脾虛為基本病機(jī)。筆者在臨床實踐中觀察到，中醫(yī)多途徑綜合療法治療乙肝后肝硬化腹水，既突出表現(xiàn)了中醫(yī)藥治療之優(yōu)勢，又能減輕西藥毒副作用，其療效明顯優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療。

通過中西醫(yī)結(jié)合多途徑綜合治療乙肝后肝硬化腹水，筆者有以下體會:①辨證論治，三焦同治。治療肝硬化腹水，應(yīng)從三焦論治，不可拘泥于單治中焦肝、膽、脾、胃。方中加桔梗以宣肺利氣，宣通上焦之氣，加白術(shù)、茯苓健脾祛濕，加附子、人參溫補腎陽，三焦同治，效果顯著。②實脾柔肝，貫穿始終。張仲景云:“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！庇纱丝梢姡斡胁?，脾胃首當(dāng)其沖。腹水的形成源于精微不得轉(zhuǎn)輸,清濁相混,故治療腹水應(yīng)分清泌濁，有賴于脾胃健運。脾土營木，肝木疏土，肝木條達(dá)，脾胃健運，精微得以轉(zhuǎn)輸，水消脹減。故實脾調(diào)肝是治療肝硬化腹水的根本，并貫穿始終。③應(yīng)注意祛邪與扶正藥物的配合，本病患者腹部脹大，氣、血、水壅塞，治療每用祛邪消脹諸法。本病邪實而正虛，在使用行氣活血、利水攻逐等方法時，常需配合使用扶正藥物。有時還可根據(jù)病情采用先攻后補、先補后攻或攻補兼施，以扶助正氣，調(diào)理脾胃，減少副作用，增強(qiáng)療效。④腹水消退后但脾胃正氣未復(fù)，氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不暢，腹水很可能再起，此時應(yīng)抓住時機(jī)疏肝健脾，活血利水，培補正氣，并進(jìn)行善后調(diào)理，以鞏固療效。

本觀察表明，采用中醫(yī)多途徑綜合治療乙肝后肝硬化腹水，療效明顯優(yōu)于單用西藥常規(guī)治療，說明中醫(yī)綜合療法效果較好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[2]李佃貴,李剛,劉金里,等.李佃貴以“濁毒”立論治療肝硬化經(jīng)驗[J].陜西中醫(yī),2006,27(11):1394-1395.

[3]高憲虹.肝硬化辨證分型論治體會[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2007,19(1):54-55.

[4]李素領(lǐng).李普治療乙肝肝硬化腹水驗案舉隅[J]. 四川中醫(yī)，2009，27(4):3-4.

[5]邢登洲.肝硬化中醫(yī)辨治的臨床體會[J].甘肅醫(yī)藥,2008,27(3):26-27.

2016-07-15)