翁瑜君 唐 梁 何海明

·針灸療法·

靈龜八法配合靳三針治療葡萄糖調節(jié)受損患者的療效觀察

翁瑜君1唐 梁1何海明2

糖尿??；靳三針；靈龜八法；針灸；胰島素抵抗

糖尿病是一種常見的慢性代謝性疾病，胰島素抵抗(IR)是2型糖尿病(T2DM)發(fā)病機制的主要環(huán)節(jié)之一，并貫穿T2DM全過程。葡萄糖調節(jié)受損(IGR)是T2DM的高危因素，所以對IGR的干預是預防和延緩T2DM發(fā)生的重要措施。目前，強化生活方式干預對于延緩IGR進展成糖尿病雖效果好，但在短期內完全糾正生活習慣需要長期醫(yī)療保健專家指導，使得大多數患者難以堅持；藥物治療的不足則表現(xiàn)在療效及副作用方面，所以尋求一種能夠針對IGR病理機制，有效改善IR，保護胰島細胞，不增加低血糖風險，且簡便經濟的治療方法是迫切需要解決的問題。而具有中醫(yī)特色的時間療法配合取穴簡便的靳三針療法在治療糖尿病領域研究較少，本研究應用該法治療痰濕阻遏型IGR患者，取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

90例門診患者，其中男48例，女42例；年齡29～65歲；病程最短為新發(fā)，最長15年。將患者隨機分為3組，A組為靈龜八法配合靳三針療法組(33例)，B組為口服二甲雙胍治療組(29例)，C組為單純生活方式改變治療組(28例)。3組一般資料具有可比性。

西醫(yī)診斷標準：按世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖代謝分類標準，靜脈血漿葡萄糖水平空腹為6.1～7.0 mmol/L，糖負荷后2 h<7.8 mmol/L或空腹血糖<7.0 mmol/L，糖負荷后2 h血糖7.8～11.1 mmol/L的患者符合IGR診斷。中醫(yī)證型診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[1]的痰濕阻遏型證候診斷標準制定。主癥：形體肥胖，頭重如裹，嘔惡痰涎，肢麻沉重，胸悶；次癥：小便黃赤，大便不爽，口淡，食少；舌脈：舌胖，苔滑或滑膩，脈滑。證型確定：具備主癥≥2項，加次癥≥1項；或主癥≥1項加舌脈象；或主癥1項加次癥≥3項；或次癥≥2項加舌脈象。

納入標準：①符合西醫(yī)IGR診斷標準。②中醫(yī)證候符合痰濕阻遏型。③年齡18～65歲。

排除標準：①妊娠或哺乳期婦女及可能對針灸器材或對照藥品過敏者。②不愿意合作者(指不能配合飲食控制，或不能按規(guī)定用藥或接受針灸治療而影響療效者)及精神病患者。③合并有其他嚴重原發(fā)性疾病者。④近1個月內急性代謝紊亂以及合并感染者。凡具備上述1條及以上者則可排除。

剔除、脫落標準[1]：治療期間服用影響血糖代謝藥物者；因各種原因不能堅持規(guī)定療程治療者。本研究過程共脫落7例患者。其中A組4例，B組1例，C組2例。

治療方法

A組：采用靈龜八法按時取穴法和靳三針療法。治則為順應陰陽，祛濕化痰。①靈龜八法取穴：根據患者就診時間，按靈龜八法表即時開穴，雙側取穴。主客相配為：內關-公孫、外關-足臨泣、后溪-申脈、列缺-照海。②靳三針選用脂三針：足三里、三陰交、內關，雙側取穴。針具:直徑0.30 mm、長25～50 mm的天協(xié)牌不銹鋼毫針。③操作方法:患者仰臥位,在穴位定位、常規(guī)消毒后，先行靈龜八法開穴，后行脂三針療法。針刺治療時以患者局部有酸麻脹感，或循經傳導為佳。每隔10 min行相應補瀉手法1次，留針30 min。靈龜八法:先取主穴，再取客穴，主客相配。平補平瀉手法。脂三針療法：足三里、三陰交直刺25～40 mm，捻轉補法；內關直刺15～25 mm，捻轉瀉法。療程：每周連續(xù)治療5 d，共治療8周。

B組：給予口服二甲雙胍緩釋片0.25 g，每日2次，連續(xù)治療8周。

C組：進行一般性糖尿病教育、運動、飲食指導8周，不做強化治療。

3組患者均囑患者低糖、低脂飲食及改善生活方式，具體要求如下：①減少葡萄糖、飽和性脂肪酸和膽固醇的攝入。②選擇能夠降低低密度脂蛋白(LDL)的食物，如植物膽固醇、可溶性纖維等。③增加有規(guī)律的體力活動。④控制酒精、戒煙等。

觀察指標：患者在接受治療前1日及接受治療8周后第一日上午9點之前的空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、糖負荷后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及人脂聯(lián)素(ADPN)測定，并以穩(wěn)態(tài)模型(HOMA)公式計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)和胰島β細胞功能指數(HOMA-β)。

治療結果

1.療效評定標準。①實驗室檢測指標[1]。顯效：FPG及2 hPG下降至正常范圍或FPG及2 hPG下降超過治療前40%，HbA1c下降至正?；蛳陆党^治療前30%；有效：FPG及2 hPG下降超過治療前20%，但未達到顯效標準，2 hPG下降至正常，或下降超過治療前10%，但未達到顯效標準；無效：FPG及2 hPG無下降，或未達到有效標準，2 hPG無下降，或未達到有效標準。FPG、2 hPG分別進行療效評估。②IR療效目前國內外尚無統(tǒng)一的評定標準，本研究擬定以HOMA-β、HOMA-IR的改善作為判定IR療效的指標，分為顯效>30%，10%≤有效≤30%，無效<10%。

統(tǒng)計學處理：各組數據用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差表示,計數資料以百分比表示。計量資料組內比較采用配對設計資料的t檢驗,組間比較采用Levene方差齊性檢驗及Bonferroni方差分析；計數資料比較采用卡方檢驗；等級分組資料比較用Ridit分析。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2.結果

(1)實驗室指標比較：靈龜八法配合靳三針治療對降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善FINS、ADPN、HOMA-β均有效(P<0.05)，見表1?？诜纂p胍治療對降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善ADPN、HOMA-β均有效(P<0.05)，對改善FINS無效(P>0.05)，見表2。單純生活方式改變治療對降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善FINS均有效(P<0.05)，對改善ADPN、HOMA-β無效(P>0.05)，見表3。3組間比較：結果顯示靈龜八法配合靳三針治療在降低FPG、2 hPG、HbA1c、TNF-α、HOMA-IR及改善ADPN、FINS、HOMA-β方面效果均優(yōu)于其他兩組療法(P<0.05)。

表1 A組患者治療前后指標比較

表2 B組患者治療前后指標比較

表3 C組患者治療前后指標比較

(2)臨床療效比較：在治療IGR和降低IR方面有效率分別為A組89.66%、79.31%；B組67.86%、53.57%；C組42.86%、34.62%。靈龜八法配合靳三針療效優(yōu)于其他兩組(P<0.05)，見表4。

表4 3組血糖指標及胰島素抵抗指標療效比較(例)

討論

IGR，即糖尿病前期，是指處于葡萄糖代謝正常與糖尿病之間的一種異常狀態(tài)，包括糖耐量異常(IGT)和/或空腹血糖受損(IFG)。近年來IGR人群數量逐漸增多[2]，我國成人中IGR患病率為15.5%[3]。2009年美國ACE/AACE指出,心血管事件流行病學研究顯示，IGR患者的心血管風險比血糖正常者高出約2倍。因此，IGR成為心血管疾病的高危險因素已經形成共識。

IR是指胰島素作用的靶器官，主要指肝臟、肌肉、脂肪組織對胰島素生物學效應的反應性降低或喪失,胰島素維持正常血糖的能力下降,而產生的一系列病理和臨床表現(xiàn)。IR是T2DM的重要特征,貫穿多種代謝異常和心血管疾病的主線,是連接它們的中心環(huán)節(jié)[4]。而與IR密切相關的脂聯(lián)素是由分化成熟的脂肪細胞合成和分泌的一種內源性生物活性多肽或蛋白質，具有改善IR、抗炎、抗動脈粥樣硬化等作用，同時也是預測IR綜合征發(fā)生、發(fā)展的重要生物學標志物。近年來發(fā)現(xiàn)TNF-α在IR發(fā)生的病理機制中起到非常重要的作用，并且與血漿胰島素水平、葡萄糖代謝及脂質代謝密切相關[5]。

西醫(yī)學對IGR治療的研究主要包括生活方式干預和藥物干預。生活方式干預包括飲食控制和運動療法。藥物干預包括降糖類藥物(如二甲雙胍、阿卡波糖、噻唑烷二酮類等)和非降糖類藥物(如ACEI/ARB、奧利司他和他汀類藥物等)[4,6]。

中醫(yī)認為糖尿病屬于中醫(yī)學“消渴病”范疇。病因包括稟賦虛弱、飲食失節(jié)、情志失調、勞欲過度及外感六淫；以陰虛為本、燥熱為標為基本病機；痰濕、瘀血為病理產物。易京紅[7]通過臨床觀察,認為痰、濕、熱、瘀既是消渴病的重要病因，又是日后發(fā)展變化的病理基礎，可加重病情。臨床研究表明，T2DM伴IR患者發(fā)病時多見身體肥胖，多伴有高血壓、高脂高黏血癥，臨床表現(xiàn)為乏力、痰多、脘痞胸悶、口中黏膩、身體困重、舌苔厚膩等癥,其特點與中醫(yī)學的脾虛痰濕證相符[8]。

長期以來，中醫(yī)陰陽平衡理論及辨證論治法在代謝性疾病治療中有其獨到之處。而針灸作為具有中醫(yī)特色的療法,以其簡便廉驗的優(yōu)勢得到認可。靳三針是靳瑞教授經過近20年臨床總結及科學研究創(chuàng)立的具有嶺南特色的針灸療法，其特色主要體現(xiàn)在“三穴為主，辨證配穴”的處方原則。根據患者痰瘀阻遏型的辨證特點，以健脾化痰祛瘀為法，選取脂三針穴組干預，內關為手厥陰心包經的絡穴，八脈交會穴之一，通于陰維脈，并與之合于心、胸、胃，有寬胸理氣和胃的作用，且心主血脈，有疏通經脈、行氣活血之功。足三里為足陽明胃經之下合穴，“合治內腑”，足陽明胃經為多氣多血之經，善治氣血、血脈方面的疾病，又因脾胃二經相為表里，故足三里有和胃健脾、祛濕化痰之效；二穴合用可達理氣活血、化痰除濕的作用。三陰交為足三陰經之交會穴，三臟氣調，則氣機條達，津液運化正常，血行通暢，痰瘀無以內存。

靈龜八法是一種古老的時間針法，其運用古代哲學的八卦九宮學說，結合人體奇經八脈氣血的匯合，取其奇經八脈相通的8個經穴，按照日、時干支的推演數字變化，采用相加、相除的方法按時取穴，是時間針灸學的重要組成部分。

本研究通過運用靈龜八法配合靳三針療法干預痰濕阻遏型IGR患者，結果顯示該法對改善痰濕阻遏型IGR患者IR有效，且療效優(yōu)于單純藥物或單純生活方式改變干預，是一種安全、有效、簡便的非藥物治療方案，值得在臨床推廣。

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2016-07-08)