相啟鳳，李桂花，黃 鐘，海 花，姚振濱

急性缺血性腦卒中動脈溶栓治療院前與院內(nèi)延遲的相關(guān)因素

相啟鳳，李桂花，黃 鐘，海 花，姚振濱

目的 分析急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者動脈溶栓治療過程中院前與院內(nèi)延遲情況相關(guān)因素。 方法 對2015-09至2016-07新疆烏魯木齊某三甲醫(yī)院急診內(nèi)科就診的AIS患者進行問卷調(diào)查，收集患者一般資料、發(fā)病情況、卒中危險因素及到達急診科后接受治療的各環(huán)節(jié)時間間隔，對影響溶栓治療的各個院前與院內(nèi)延遲因素進行單因素與多因素Logistic回歸分析。將實際院內(nèi)延遲各時間間隔、血管內(nèi)治療各時段與美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）國際標準時間進行比較。 結(jié)果 （1）兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；（2）兩組院前延遲綜合因素比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（3）Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病時意識障礙是院前延遲的保護性因素，即發(fā)生意識障礙的患者更易選擇積極就醫(yī)[比值比（odd ratio，OR）=0.105，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）=（0.014，87.370）]；（4）除采集病史時間間隔外，院內(nèi)延遲各時間間隔與NINDS國際標準比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；（5）血管內(nèi)治療各時間間隔與NINDS國際標準比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 AIS患者院內(nèi)延遲現(xiàn)象較為嚴重，優(yōu)化就診流程及卒中綠色通道對縮短院前及院內(nèi)延遲時間有重要意義；提高患者對卒中知識及早期就診的重要性認識，加強急診急救系統(tǒng)的宣傳和使用，對AIS早期診治具有重要意義。

急性缺血性腦卒中；院前延遲；院內(nèi)延遲

急性腦梗死又稱急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS），具有高發(fā)病率、高致殘率及高病死率特點，預(yù)后差、治療費用高昂，對患者身心及家庭造成嚴重負擔。近年來，許多腦梗死的臨床治療試驗均將6 h作為治療時間窗[1]，動脈溶栓時間窗為前循環(huán)發(fā)病6 h內(nèi)，后循環(huán)可酌情延長至24 h，超過這一時間窗便會造成救治延遲[2]。根據(jù)王振海等[3]研究結(jié)果，將延遲分成兩個階段，即院前延遲及院內(nèi)延遲，院前延遲定義為從發(fā)病到入院超過5 h以上為院前延遲，院內(nèi)延遲指患者到達醫(yī)院至接受相應(yīng)治療超過1 h以上為院內(nèi)延遲[4]。院前延遲與院內(nèi)延遲是一個阻礙再灌注治療的最重要因素[5]。因此，本研究試圖明確新疆烏魯木齊某三甲醫(yī)院AIS影響溶栓的各院前與院內(nèi)延遲因素，為臨床干預(yù)治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-09-19至2016-07-01我院急診內(nèi)科接診的AIS患者149例為研究對象。納入標準：（1）AIS患者均行頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）排除出血性疾??；（2）所有患者均處于溶栓窗內(nèi)并適合進行動脈溶栓治療。排除標準：在治療中拒絕繼續(xù)腦卒中各項診療及拒絕問卷調(diào)查的患者。

1.2 方法 查閱文獻，依據(jù)相關(guān)文獻制定《卒中患者急救信息表》調(diào)查并記錄患者急救過程詳細信息[6,7]。對我院急診內(nèi)科接診AIS患者進行跟蹤調(diào)查；收集其一般資料、發(fā)病情況、腦卒中危險因素、美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分、格拉斯哥昏迷評分法（glasgow coma scale, GCS）評分、患者發(fā)病至到達急診科再至動脈穿刺各時間間隔的時間點等多項可能影響院前及院內(nèi)延遲因素的內(nèi)容問卷調(diào)查。依據(jù)AIS患者6 h內(nèi)行血管內(nèi)治療，并建議盡可能到達急診室1 h內(nèi)行治療[8]，因此，以5 h為切入點為院前是否延遲的分組?；颊咭话阗Y料和院內(nèi)延遲各時間點均由病歷相關(guān)資料提供，余下信息不能通過病歷查詢的（如發(fā)病情況）則進行現(xiàn)場調(diào)查，并由患者如實填寫，若其存在失語、意識障礙等癥狀，可由家屬替代，以減少回憶偏倚。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用Epidata 3.1進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，采用Pearson χ2檢驗；計量資料采用和中位數(shù)描述，其中符合正態(tài)分布的計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗；采用Logistic回歸分析進行延遲多因素分析；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 149例AIS患者中漢族占95.97%（143/149），回族占3.36%（5/149），哈薩克族占0.67%（1/149）；男105例（70.47%），女44例（29.53%）；平均年齡（65.26±11.24）歲，其中≤50歲19例，51～60歲29例，＞60歲101例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 院前未延遲組與院前延遲組AIS患者一般資料比較

2.2 院前延遲綜合因素的比較 院前未延遲組98例（65.77%），院前延遲就診組51例（34.23%），兩組院前延遲可能性因素比較，除GCS評分、有頭暈頭痛癥狀者、發(fā)病后等待自然緩解及救護車到達現(xiàn)場小于15 min這幾項院前延遲組高于院前未延遲組，其余均相反，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 院前未延遲組與院前延遲組的院前延遲綜合因素比較

2.3 院內(nèi)延遲各時間間隔與NINDS國際標準比較患者發(fā)病至就診急診科時間平均為294.60 min。候診時間平均為3.66 min，中位延遲時間2.00 min；病史采集時間平均為11.52 min，中位延遲時間9.00 min；接受檢查時間平均為19.80 min，中位延遲時間22.80 min，到院接受治療時間平均136.20 min，中位延遲時間81.60 min。依據(jù)NINDS[9]相關(guān)標準，將院內(nèi)延遲分為以下時間間隔與院內(nèi)延遲時間分布進行比較，結(jié)果顯示，除采集病史時間間隔外，候診時間低于NINDS國際標準，檢查時間和到院至接受治療時間均高于NINDS國際標準比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表3 AIS患者的院內(nèi)延遲與NINDS國際的標準時間間隔比較

2.4 血管內(nèi)治療各時間間隔與NINDS國際標準比較依據(jù)NINDS標準建議，急診科醫(yī)師應(yīng)在AIS患者就診到達急診科的15 min內(nèi)請神經(jīng)內(nèi)外科的?？漆t(yī)師會診，25 min內(nèi)頭顱CT掃描，45 min內(nèi)行判讀CT結(jié)果[10]，本研究中患者就診至神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師會診時間的平均時間42 min，中位延遲時間34 min，到達急診室至CT平掃時間的平均時間21.63 min，中位延遲時間18 min，患者到達急診室至對患者開始行動脈穿刺時間平均136 min，中位延遲時間98 min。結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療到達急診室-專家會診時間和到達急診室-動脈穿刺時間高于NINDS國際標準，到達急診室-CT平掃時間和到達急診室-CT出報告時間低于NINDS國際標準，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表4）。

表4 AIS患者血管內(nèi)治療各時間間隔與NINDS國際標準比較

2.5 缺血性腦卒中患者就診延遲因素Logistic回歸分析 以院前延遲為因變量，以NIHSS、GCS、發(fā)病癥狀頭暈頭痛、發(fā)病癥狀意識障礙、收入、發(fā)病后即刻反應(yīng)和來我院方式為自變量，其中收入、發(fā)病后即刻反應(yīng)和來我院方式設(shè)置亞變量，自變量共13個變量，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析進行統(tǒng)計學(xué)分析，發(fā)病時患者意識障礙是院前延遲的保護性作用，即發(fā)生意識障礙，患者更易選擇積極就醫(yī)，見表5。

3 討 論

過去治療AIS多是保守治療，但自20世紀90年代以來，AIS的管理已從支持性護理轉(zhuǎn)向溶栓治療[11]。AIS溶栓治療有嚴格的時間窗限制，僅少數(shù)患者適合溶栓的標準。美國防預(yù)中心的相關(guān)研究表明，AIS患者2 h內(nèi)就診的占48%[12]；煙臺相關(guān)研究示，5 h內(nèi)就診占59.0%[13]；本研究示AIS患者5 h內(nèi)就診占65.77%。研究證實多因素影響AIS的就診延遲，如與文化程度、對卒中的認識、發(fā)病地點、入院方式、交通工具、首診地點、卒中類型、發(fā)病的嚴重程度等因素有關(guān)[14]。本研究對影響院前延遲的可能因素行多因素Logistic回歸分析，顯示發(fā)病時癥狀意識障礙能有效的預(yù)防院前延遲，即為患者出現(xiàn)意識障礙癥狀時更易就醫(yī)，而縮短院前延遲時間。研究發(fā)現(xiàn)就診我院的方式也對院前延遲有影響，若為轉(zhuǎn)院入我院時，患者可能會在首診醫(yī)院因為檢查、化驗、轉(zhuǎn)院等諸多因素而增加延誤動脈溶栓治療的時間，若患者能夠盡早啟動醫(yī)院的急救系統(tǒng)也許可有效減少院前延遲時間；患者應(yīng)用救護車的僅有13.42%，院前未延遲組中應(yīng)用救護車的患者也僅占19.39%，相比國外急救系統(tǒng)應(yīng)用率明顯減少[15]。應(yīng)加強腦卒中知識的宣傳力度，提高大眾對AIS的識別能力，宣傳其可能出現(xiàn)臨床癥狀、易感危險因素、治療方案、時間窗的概念、治療原理及為何有時間窗限制等。

因不同國家和地區(qū)醫(yī)院的院內(nèi)急救流程不同，各研究對院內(nèi)延遲時間的描述也盡不相同[12]。本研究顯示院內(nèi)延遲較為嚴重，這可能與卒中患者就診程序不夠規(guī)范相關(guān)[16]。雖院內(nèi)已初步建立腦卒中相關(guān)綠色通道，但相關(guān)科室工作未能充分銜接，患者及家屬又不能充分認識卒中搶救時間的重要性，及急診信息不能通暢傳遞致使患者家屬在繳費、抽血、做CT檢查等諸多流程中浪費時間等諸多因素，均可能會延長院內(nèi)延遲時間，因此需完善卒中患者綠色通道流程，做好各個工作的銜接，甚至進一步行卒中單元、卒中中心等的建立。

血管內(nèi)治療的院內(nèi)延遲時間也較為嚴重，本研究提示，患者到達急診科至神經(jīng)內(nèi)外科專家會診的平均時間與中位延遲時間均大于患者到達急診科至CT檢查時間，可能與院內(nèi)流程略有不同及院內(nèi)各科室之間工作銜接不夠協(xié)調(diào)等因素有關(guān)，因患者就診后，院內(nèi)救治流程多是由急診科接診醫(yī)師自行問診、查體后直接行頭顱CT檢查，排除腦出血后，再通知專家前來會診，再待結(jié)果回報后由神經(jīng)內(nèi)外科專家與患者或者家屬溝通談話，擬行治療方案，但患者到達急診科至動脈穿刺時間的平均時間與中位延遲時間與國際標準時間相差較大。其一可能是由于急診科與相關(guān)科室工作的銜接不夠充分，導(dǎo)致血管內(nèi)治療時間的延誤；二是在明確診斷后還需與患者及其家屬溝通。部分研究顯示美英等國家和地區(qū)的AIS的溶栓治療多是常規(guī)治療[17]，無需與患者及家屬溝通和簽署知情同意書，中國在行溶栓治療前均需要與患者及家屬溝通并且在知情同意書上簽字，這要求神經(jīng)內(nèi)外科專科醫(yī)師言簡意賅告知其病情、治療措施、及可能存在的風險，這也會浪費大量時間，另外患者及家屬了解病情及治療方案后可能會因為對于動脈溶栓后可能存在的并發(fā)癥表示憂慮或者因患者家庭經(jīng)濟條件有限又或者因親人多在外地，需要重復(fù)進行解釋和交流等諸多因素，耗費了時間。綜上說明急需優(yōu)化AIS患者血管內(nèi)治療的診治流程，充分發(fā)揮腦卒中綠色通道的作用是減少院內(nèi)延遲時間的關(guān)鍵，同時還需要加強我院的急診科相關(guān)科室各個工作的銜接和互動交流。必要時相關(guān)科室的醫(yī)師與護士還需進行規(guī)范化培訓(xùn)，定期卒中專業(yè)知識鞏固，不斷更新內(nèi)容，做到與時俱進。

表5 AIS院前延遲因素Logistic回歸分析

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（2017-03-14收稿 2017-04-18修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Correlative factors of prehospital and in-hospital delays of arterial thrombolysis in the treatment of patients with acute ischemic stroke

XIANG Qifeng, LI Guihua, HUANG Zhong, HAI Hua, and YAO Zhenbin. Department of Emergency Internal Medicine, The First Affiliated Hospital of Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 832000, China

LI Guihua, E-mail: lgh169@126.com

Objective The study objective was to analyze the correlative factors of prehospital and in-hospital delays of arterial thrombolysis in the treatment of patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods A survey questionnaire was conducted on AIS patients that presented to the emergency department of a hospital affiliated to Shihezi University from September 2015 to July 2016. The general information, onset situation, stroke risk factors, and all the time intervals during the treatment procedure after arrival at emergency department were collected. Single-factor and multiple-factor logistic regression analysis were performed on each correlative factor influencing prehospital and in-hospital delays of arterial thrombolysis. All the time intervals of actual in-hospital delay and endovascular treatment were compared with the international standard times from the National Institutes of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) of the United States. Results (1) There was no significant difference between the two groups in general information. (2) The composite factors of prehospital delay were compared between the two groups, the difference was statistically significant (P＜0.05). (3) The results of logistic regression analysis showed that patients with mental disorders is the protective factor of prehospital delay, the AIS patients complicated with disorders of consciousness were more likely to choose active treatment options [odd ratio (OR)=0.105, 95% confidence interval, (CI)]=(0.014, 87.370)]. (4) Except for the time interval of collecting medical history, the difference between the in-hospital delay and the NINDS international standard in the other time intervals was statistically significant (P＜0.05) (5) There was a statistically significant difference between the endovascula treatment and the NINDS international standard in all the time intervals (P＜0.05). Conclusions The in-hospital delay is serious in patients with AIS, optimizing treatment process and easy access to the stroke thereby shortening the time of prehospital and in-hospital delays is of utmost importance; raising the awareness of the importance of early treatment of stroke, and strengthening the publicity and use of the emergency first aid system are of great importance in aiming to achieve early treatment of AIS.

acute ischemic stroke; prehospital delay; in-hospital delay

R743.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.002

832000，新疆維吾爾自治區(qū)石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科

李桂花，E-mail：lgh169@126.com