譚亞軍，王廣志，季先友，張麗萍，紀(jì)元，曲輝（大慶市人民醫(yī)院病理科，黑龍江 大慶 163316）

組織學(xué)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查在小細(xì)胞肺癌診斷中的應(yīng)用

譚亞軍，王廣志，季先友，張麗萍，紀(jì)元，曲輝
（大慶市人民醫(yī)院病理科，黑龍江 大慶 163316）

目的 探討組織學(xué)聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢查在小細(xì)胞肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析CT提示肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大及中央型病灶后65例行內(nèi)鏡下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)患者細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)及免疫組化及最終確診結(jié)果。結(jié)果 細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合組織學(xué)檢查診斷符合率96.77%高于單純組織學(xué)檢查78.57%，也高單純細(xì)胞學(xué)檢查74.19%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3種檢查聯(lián)合診斷符合率100%，高于單純組織學(xué)檢查，也高單純細(xì)胞學(xué)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3種檢查聯(lián)合診斷符合率與細(xì)胞學(xué)＋組織學(xué)聯(lián)合診斷符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 細(xì)胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)檢查可作為小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)篩查，符合臨床實(shí)際，診斷準(zhǔn)確性高。

小細(xì)胞肺癌；診斷；組織學(xué)；細(xì)胞學(xué)；免疫組化；支氣管活檢

小細(xì)胞肺癌是惡性神經(jīng)內(nèi)分泌癌之一，腦轉(zhuǎn)移幾率非常高[1]，占全部肺癌的10%～20%[2]。因其主要為小細(xì)胞組成的惡性肺上皮性腫瘤，故又稱小細(xì)胞未分化癌。肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌還包括大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、典型性類癌及不典型性類癌。小細(xì)胞肺癌是其中惡性程度最高的腫瘤，病灶生長迅速，早期即可向縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故CT提示肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大及中央型病灶則有小細(xì)胞肺癌的可能。且小細(xì)胞肺癌與非小細(xì)胞癌有根本性差異[3]，明確診斷對(duì)于治療方案的制定及預(yù)后的評(píng)估有重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析大慶人民醫(yī)院2012年2月～2015年12月65例CT提示肺門、縱膈淋巴結(jié)腫大及中央型病灶后行內(nèi)鏡下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)患者臨床資料。最終確診為小細(xì)胞肺癌31例。其中男23例，女8例，年齡34～78歲，平均年齡（54.7±7.5）歲。主要癥狀：咳嗽25例，咳痰23例，痰中帶血19例，胸悶18例，發(fā)熱8例，聲音嘶啞2例。

1.2 檢查方法 術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能及心電圖檢查，排除手術(shù)禁忌，禁食禁水6 h后方可進(jìn)行穿刺。對(duì)于一般患者可采取局部皮下浸潤麻醉。如患者不能耐受，或配合性差則給予靜脈麻醉。術(shù)中嚴(yán)密觀察患者生命體征，給予持續(xù)鼻管吸氧。于超聲引導(dǎo)下將內(nèi)鏡經(jīng)口活器官插管，尋找至肺門或縱膈是固定內(nèi)鏡探頭，充盈水囊，于病灶處穿刺，根據(jù)穿刺的深度及病灶的大小確認(rèn)穿刺。原則上對(duì)不同位置進(jìn)行不少于3次穿刺取樣，以確保取樣成功。將取得的樣本一部分經(jīng)95%乙醇固定后快速細(xì)胞學(xué)檢查。用Cytolyt液浸潤剩余標(biāo)本，靜置濾去沉淀，后獲得條狀標(biāo)本用組織膠包埋獲取的組織芯片，浸于4%福爾馬林液中，用于組織學(xué)檢查。部分病例進(jìn)行免疫組化。所有試劑盒均由福州邁新公司，包括抗體Syn、CK、CD56、CgA、TTF-1、NapsinA 6個(gè)項(xiàng)目檢查。其中NapsinA為陰性，其余5個(gè)項(xiàng)目中有任意2個(gè)及以上陽性者則判定為小細(xì)胞肺癌。染色法為EnVision法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SAS9.3統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件收集、分析。所有結(jié)果采用“%，n”表示，診斷符合率為最終確診病例中某一檢查方法的陽性率。不同檢查手段診斷符合率等指標(biāo)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例患者經(jīng)過肺組織、肺部淋巴結(jié)活檢、手術(shù)切除病灶最終確診為小細(xì)胞肺癌為31例。31例小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查；28例經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查的小細(xì)胞肺癌患者又進(jìn)一步進(jìn)行了組織學(xué)檢查；同時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查、組織學(xué)檢查及免疫組化者17例。單純組織學(xué)檢查診斷符合率高于單純細(xì)胞學(xué)檢查，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.1558，P=0.6931）。細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合組織學(xué)檢查診斷符合率高于單純組織學(xué)檢查（Fisher檢驗(yàn)P=0.0261），也高單純細(xì)胞學(xué)檢查（Fisher檢驗(yàn)P=0.0454），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3種檢查聯(lián)合診斷符合率單純組織學(xué)檢查（Fisher檢驗(yàn)P=0.0084），也高單純細(xì)胞學(xué)檢查（Fisher檢驗(yàn)P=0.0047），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3種檢查聯(lián)合診斷符合率與細(xì)胞學(xué)＋組織學(xué)聯(lián)合診斷符合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Fisher檢驗(yàn)P= 1.0）。見表1。

表1 31例小細(xì)胞肺癌細(xì)胞學(xué)檢查與組織學(xué)檢查結(jié)果[%(n)]

3 討論

小細(xì)胞肺癌常常先侵襲肺門及縱膈處淋巴結(jié)。受累組織位于氣管腔外，且靠近縱膈大血管，經(jīng)皮肺穿刺活檢靈活性差，難以保證從各個(gè)方位獲得臨床價(jià)值的標(biāo)本?？v膈鏡和胸腔鏡雖然是小細(xì)胞癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其創(chuàng)傷性大，操作必須在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，更增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及患者痛苦[4]。傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管針刺活檢具有盲穿性，操作時(shí)有一定幾率對(duì)周圍大血管、食管等組織造成不必要的損傷[5]。超聲支氣管鏡是將微小超聲探頭引入支氣管鏡，在超聲圖像的引導(dǎo)下，避開周圍重要血管、氣管及食管等組織，直視下進(jìn)行穿刺，避免了操作的盲目性。但是超聲支氣管鏡下針吸穿刺術(shù)并非沒有缺點(diǎn)，穿刺針出鞘過長、穿刺物為軟骨組織，穿刺角度不夠垂直，穿刺標(biāo)本太少。如何用有限的標(biāo)本獲得最有價(jià)值的診斷信息是提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵課題。

超聲支氣管鏡針吸穿刺獲得的標(biāo)本首先要送細(xì)胞學(xué)檢查，小細(xì)胞癌細(xì)胞特點(diǎn)為細(xì)胞小，細(xì)胞核為卵圓形、圓形或梭形，核仁少見，核分裂象多見，染色質(zhì)深染，細(xì)胞質(zhì)較少，細(xì)胞間相互鑲嵌。本研究發(fā)現(xiàn)31例小細(xì)胞肺癌患者的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果診斷符合率為74.19%，略低于牛云等[6]報(bào)告的78.57%。細(xì)胞學(xué)檢查中共8例出現(xiàn)了假陰性，4例穿刺角度較難掌握，4例原因不明。提示單純細(xì)胞學(xué)檢查效果仍有提高空間。

組織學(xué)檢查需要挑選出足夠大的組織條，而獲得好組織條相對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查較難，這就意味著并非所有經(jīng)超聲支氣管鏡針吸穿刺術(shù)都可進(jìn)行組織學(xué)檢查。組織學(xué)檢查的假陰性也是較為常見的，其原因主要包括獲得的組織標(biāo)本質(zhì)地緊密、不能充分涂片，針吸過程中牽拉力改變了細(xì)胞原本形態(tài)[7]。本研究中28例經(jīng)細(xì)胞學(xué)檢查的小細(xì)胞肺癌患者又進(jìn)一步進(jìn)行了組織學(xué)檢查，診斷符合率78.57%。提示單純組織學(xué)檢查也不能獲得較為滿意的診斷價(jià)值。免疫組化作為組織學(xué)的補(bǔ)充，其原理為對(duì)某種疾病的特殊蛋白進(jìn)行抗體標(biāo)記，本研究中以“其中NapsinA為陰性，其余五個(gè)項(xiàng)目中有任意2個(gè)及以上陽性者則判定為小細(xì)胞肺癌”為判斷依據(jù)，診斷符合率為94.12%，提示此標(biāo)準(zhǔn)適合作為小細(xì)胞肺癌的診斷依據(jù)。臨床常用NapsinA作為小細(xì)胞肺癌與腺癌的鑒別診斷依據(jù)[8]，故本研究認(rèn)為對(duì)NapsinA的檢查是必不可少的。本研究結(jié)果顯示組織學(xué)聯(lián)合免疫組化診斷為小細(xì)胞癌符合率為100%（17/17），顯示兩種檢查手段結(jié)果可靠性強(qiáng)。然而在臨床實(shí)際中并非所有經(jīng)超聲支氣管鏡針吸穿刺術(shù)都可進(jìn)行組織學(xué)檢查，這也就意味著在臨床上僅推廣組織學(xué)聯(lián)合免疫組化檢查是不符合實(shí)際的。本研究結(jié)果顯示細(xì)胞學(xué)檢查聯(lián)合組織學(xué)檢查診斷為小細(xì)胞癌96.77%（27/28）。細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)聯(lián)合免疫組化陽性符合率為100%（17/17）。提示細(xì)胞學(xué)聯(lián)合組織學(xué)檢查可作為小細(xì)胞肺癌基礎(chǔ)篩查，即可獲得較高的診斷準(zhǔn)確性。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.069