朱 麗，黃美玲，郭絲錦

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

漸進(jìn)式康復(fù)操對(duì)乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)的效果觀察

朱 麗，黃美玲，郭絲錦

（第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院，西安 710032）

目的 探討漸進(jìn)式康復(fù)操對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后患肢功能康復(fù)的臨床效果。方法 以收治于第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對(duì)象，選取2013年6月—2014年6月行手術(shù)治療的182例患者為對(duì)照組，給予常規(guī)術(shù)后護(hù)理；選取2014年7月—2015年3月行手術(shù)治療的180例患者為觀察組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行漸進(jìn)式康復(fù)鍛煉指導(dǎo)。比較兩組患者上肢水腫、皮下積液的發(fā)生情況，以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能評(píng)分情況。結(jié)果觀察組患者患肢水腫及皮下積液發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、上肢功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論漸進(jìn)式康復(fù)操可明顯改善乳腺癌改良根治術(shù)后患者的上肢功能，促進(jìn)患者術(shù)后肢體功能康復(fù)。

乳腺癌；改良根治術(shù)；功能鍛煉；漸進(jìn)式康復(fù)操；上肢功能

乳腺癌是最常見的女性惡性腫瘤之一，我國(guó)婦女乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸低齡化［1］。目前，改良根治術(shù)仍是乳腺癌外科治療的常用手術(shù)方式。但由于手術(shù)需切除乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)，會(huì)對(duì)患者形體產(chǎn)生一定影響，且術(shù)后患側(cè)上肢往往會(huì)有不同程度的淋巴回流及運(yùn)動(dòng)功能障礙，使患者出現(xiàn)肩部僵硬、肌肉萎縮、上肢水腫和皮下積液等問題，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量［2-3］。因此，乳腺癌改良根治術(shù)后患者及時(shí)進(jìn)行科學(xué)、合理的患側(cè)上肢功能鍛煉尤為重要。研究通過結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)，設(shè)計(jì)編排了適用于術(shù)后不同階段乳腺癌患者的漸進(jìn)式康復(fù)操，通過手指、手腕，及肘、肩關(guān)節(jié)等運(yùn)動(dòng)，以期促進(jìn)肢體功能康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者早日回歸家庭、回歸社會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 以2013年6月—2015年3月收治于第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡30～68歲的女性患者；病理診斷為乳腺癌；術(shù)前無關(guān)節(jié)功能障礙者；手術(shù)方法為乳腺癌改良根治術(shù)；知情同意并愿意參與研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：晚期乳腺癌患者；非原發(fā)性乳腺癌；溝通障礙者。選擇2013年6月—2014年6月行手術(shù)治療的182例患者為對(duì)照組，平均年齡（43.8±2.1）歲；其中，少數(shù)民族患者14例，高中以上文化程度患者95例。選取2014年7月—2015年3月行手術(shù)治療的180例患者為觀察組，平均年齡（44.2±1.6）歲；包括少數(shù)民族患者8例，高中以上文化程度患者94例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理，按照傳統(tǒng)功能鍛煉方法，指導(dǎo)患者結(jié)合自身情況進(jìn)行功能鍛煉，包括握拳運(yùn)動(dòng)、腕部運(yùn)動(dòng)、爬墻運(yùn)動(dòng)、上舉運(yùn)動(dòng)等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合漸進(jìn)式功能鍛煉康復(fù)操?？祻?fù)操的設(shè)計(jì)基于乳腺癌術(shù)后患者的特點(diǎn)，對(duì)張曉菊等［4］設(shè)計(jì)的康復(fù)操進(jìn)行改進(jìn)，嚴(yán)格按照患者術(shù)后功能鍛煉需求漸進(jìn)開展，將術(shù)后康復(fù)鍛煉分為早期、中期和晚期3個(gè)階段，使鍛煉內(nèi)容更加系統(tǒng)化；同時(shí)，更加詳細(xì)地解釋每套動(dòng)作的步驟，并在原版康復(fù)操的基礎(chǔ)上增加了乳腺疾病患者康復(fù)特征的相關(guān)介紹。術(shù)后第1天由乳腺專科小組或護(hù)理組長(zhǎng)組織家屬及患者制定康復(fù)計(jì)劃，并結(jié)合圖片資料進(jìn)行講解、演示和指導(dǎo)。通過建立公眾微信平臺(tái)、播放視頻等措施，讓患者掌握和了解漸進(jìn)式康復(fù)操的基本動(dòng)作。出院時(shí)建立患者數(shù)據(jù)庫(kù)，發(fā)放乳腺癌術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)及示意圖；出院后護(hù)士每月會(huì)進(jìn)行電話跟蹤隨訪，監(jiān)督指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉情況。漸進(jìn)式功能鍛煉康復(fù)操具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 早期階段康復(fù)操 由10節(jié)組成，適用于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的患者，主要通過手臂運(yùn)動(dòng)促進(jìn)肌肉收縮，增強(qiáng)血液和淋巴液回流，防止淋巴水腫，促進(jìn)傷口愈合。包括：①握拳運(yùn)動(dòng)（適用于術(shù)后24 h）；②手腕運(yùn)動(dòng)（適用于術(shù)后48 h）；③前臂運(yùn)動(dòng)（可于術(shù)后第3天開始）；④肘部運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第5天開始）；⑤抱肘運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第7天開始）；⑥抬肩運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第9天開始）；⑦上臂運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第10天開始）；⑧頸部運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第11天開始）；⑨體展運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第12天開始）；⑩抬肩運(yùn)動(dòng)（術(shù)后第14天開始）。早期康復(fù)鍛煉需從患者麻醉完全清醒后開始。囑患者術(shù)后24 h內(nèi)避免肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，術(shù)后7 d內(nèi)避免患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。術(shù)后若出現(xiàn)皮下積液、皮瓣壞死，則應(yīng)延遲患側(cè)肩關(guān)節(jié)及手腕的外展活動(dòng)。康復(fù)操鍛煉應(yīng)以患者自覺不疼痛為宜。

1.2.2.2 中期階段康復(fù)操 由10節(jié)組成，適用于術(shù)后1～3個(gè)月的患者，目的在于充分鍛煉肩關(guān)節(jié)周圍的肌肉群，逐步替代腋下組織的作用。同時(shí)，通過傷口周圍組織的反復(fù)牽拉，防止瘢痕粘連，改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。包括：①舒展運(yùn)動(dòng)：兩腳與肩同寬，雙手向兩側(cè)展開45°后腹前交叉、低頭，重復(fù)展開雙臂；②側(cè)推拉運(yùn)動(dòng)：健側(cè)手腕握患側(cè)手腕，抬高至胸前平屈，向患側(cè)推，向健側(cè)拉；③甩手運(yùn)動(dòng)：雙臂伸直，與地面平行，掌心向前，雙臂由前向下后方擺動(dòng)，然后雙臂向前向上擺至頭后側(cè)；④擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)：雙手抬至胸前平屈，手臂稍用力向兩側(cè)展開，恢復(fù)至平屈；⑤側(cè)舉運(yùn)動(dòng)：雙手側(cè)平舉，屈肘，恢復(fù)至側(cè)平舉；⑥上舉運(yùn)動(dòng)：健側(cè)手握患側(cè)手腕至腹前，拉至胸前平屈，上舉伸展過頭部；⑦環(huán)繞運(yùn)動(dòng)：健側(cè)手握患側(cè)手腕，由患側(cè)向上環(huán)繞上舉，再由健側(cè)向下環(huán)繞；⑧腹背運(yùn)動(dòng)：雙手放至肩部，向上側(cè)舉過頭部，弓步、收腿、彎腰，雙手伸直下垂；⑨體轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)：雙手臂上舉，抬頭挺胸，雙手叉腰，向左旋轉(zhuǎn)身體，同時(shí)另一只手向后伸直；⑩整理運(yùn)動(dòng)（原地踏步，雙手前后擺動(dòng)）。

1.2.2.3 晚期階段康復(fù)操 由8節(jié)組成，適用于術(shù)后3個(gè)月以上的患者，起到鞏固鍛煉的作用。該套運(yùn)動(dòng)的幅度較大，可堅(jiān)持每日鍛煉1次。包括：①熱身運(yùn)動(dòng)：雙手側(cè)平舉，雙手配合呼吸，上下做環(huán)繞運(yùn)動(dòng)；②甩頭運(yùn)動(dòng)：雙手交叉，左右甩頭，感覺到頸部牽拉；③抬頭運(yùn)動(dòng)：雙手臂伸直抬至胸前，患側(cè)手放至健側(cè)手臂，兩腳同時(shí)并攏下蹲，緩慢起立，雙手相握舉至頭頂，恢復(fù)至胸前；④伸臂運(yùn)動(dòng)：手臂上舉，雙腿彎曲、扭胯，患側(cè)手臂拉至頭后方，兩側(cè)交替進(jìn)行；⑤腰部運(yùn)動(dòng)：雙側(cè)手臂從后向前環(huán)繞，低頭含胸，緩慢起立，同時(shí)雙肩向后環(huán)繞；⑥轉(zhuǎn)腰運(yùn)動(dòng)：身體重心向身體一側(cè)扭轉(zhuǎn)，前臂彎曲，上臂抬高，盡量與身體垂直，下蹲還原，交替進(jìn)行；⑦繞環(huán)運(yùn)動(dòng)：雙手臂胸前交叉，雙臂上舉，繞肩做大環(huán)繞畫圈，同時(shí)身體向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)；⑧整理運(yùn)動(dòng)：原地踏步，雙手前后擺動(dòng)。該階段康復(fù)操可持續(xù)鍛煉到術(shù)后5個(gè)月。

1.2.2.4 漸進(jìn)式康復(fù)操實(shí)施過程中的注意事項(xiàng) ①指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地增加每天的鍛煉強(qiáng)度，鍛煉次數(shù)根據(jù)自身情況逐漸增加，以不疲勞為宜。②把握鍛煉強(qiáng)度，建議每日3次，每次15～20 min。③運(yùn)動(dòng)時(shí)注意動(dòng)作對(duì)稱，兩側(cè)手臂同時(shí)或依次進(jìn)行鍛煉，以維持肌肉同等彈性和動(dòng)作協(xié)調(diào)。④鼓勵(lì)多名患者一同學(xué)習(xí)，以提高患者鍛煉的主動(dòng)性和學(xué)習(xí)興趣，緩解患者術(shù)后焦慮情緒。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 上肢水腫情況 患者每月門診隨訪時(shí)，由護(hù)士采用上臂圍周長(zhǎng)測(cè)量法評(píng)估患肢水腫情況。協(xié)助患者取坐位或站立位，雙上肢自然下垂，用皮尺繞肱二頭肌肌腹或上臂最隆起處一周，再與對(duì)側(cè)上肢比較，以患肢周長(zhǎng)較對(duì)側(cè)上肢周長(zhǎng)長(zhǎng)3 cm以上視為水腫［5-6］。每例患者均由兩名護(hù)士分別進(jìn)行測(cè)量，以減小誤差，如誤差較大（超過0.5 cm），選擇第3名護(hù)士再次測(cè)量。

1.3.2 皮下積液發(fā)生情況 參照Teiler等［7］的標(biāo)準(zhǔn)，引流管拔除之后第2天如手術(shù)區(qū)皮下觸之有波動(dòng)感或術(shù)后第5天引流量仍大于30 mL、穿刺抽出液體量大于5 mL則判定為皮下積液。

1.3.3 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)由研究護(hù)士使用專用的量角器測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展時(shí)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手指爬墻高度，以患者無不適或明顯疼痛為宜［8］。測(cè)量手指爬墻高度時(shí)，囑患者背對(duì)墻壁站立，測(cè)量頭頂高度并用筆做標(biāo)記；之后，囑患者面對(duì)墻壁站立，距墻兩拳遠(yuǎn)，雙手從頭頂距離開始做爬墻動(dòng)作，爬到最高點(diǎn)時(shí)再做一標(biāo)記；記錄兩次標(biāo)記間的距離為手指爬墻高度。

1.3.4 上肢功能 采用上肢功能受損程度評(píng)分（disability of arm shoulder and hand，DASH）于術(shù)后5個(gè)月時(shí)由護(hù)士評(píng)估患者上肢功能。DASH量表于1994年提出，可全面評(píng)估患者上肢殘疾程度，量表由3個(gè)部分組成，A部分用于了解患者上肢功能活動(dòng)情況，包含23個(gè)條目，活動(dòng)能力分為無困難、有點(diǎn)困難、明顯困難但能做到、很困難和不能5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～5分；B部分調(diào)查上肢不適癥狀，包含7個(gè)條目，癥狀嚴(yán)重程度分為無、輕微、中度、重度和極度5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)為1～5分；C部分用于調(diào)查運(yùn)動(dòng)員和音樂家上肢功能。對(duì)大部分患者僅用A、B兩部分即可［9］。DASH分值為A、B兩部分分值總和減去最低值再除以系數(shù)，即DASH得分＝（A+ B-30）／1.20［10］。DASH值為0時(shí)，表示上肢功能完全正常，DASH值為100表明上肢功能極度受限。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和，計(jì)數(shù)資料比較χ2檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后患側(cè)上肢水腫及皮下積液情況比較 術(shù)后隨訪期間，觀察組有8例（4.4%）患者出現(xiàn)上肢水腫，9例（11%）患者出現(xiàn)皮下積液，明顯少于對(duì)照組。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后上肢水腫和皮下積液發(fā)生率的比較

2.2 兩組患者上肢功能狀況比較 結(jié)果顯示，術(shù)后5個(gè)月時(shí)，觀察組患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及DASH評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能評(píng)分比較 （±s）

表3 兩組患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能評(píng)分比較 （±s）

組別 n 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（°）后伸 前屈 外展 內(nèi)收手指爬墻高度（cm） DASH分值觀察組 180 39.42±1.34 115.01±3.05 95.23±2.01 37.41±2.92 17.46±0.09 22.50±2.71對(duì)照組 182 31.01±2.51 93.68±1.11 68.29±3.52 23.70±0.16 11.12±1.00 46.72±3.11 t值5.190 12.310 9.760 4.920 7.620 5.340 P值0.045 0.020 0.047 0.035 0.046 0.030

3 討論

3.1 功能鍛煉對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后康復(fù)的意義由于乳腺癌根治術(shù)手術(shù)范圍及創(chuàng)面較大，且術(shù)中對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行清掃等，術(shù)后易發(fā)生淋巴和血液回流障礙，加之患肢活動(dòng)時(shí)機(jī)及方法不當(dāng)，患者常伴有不同程度患側(cè)上肢功能和皮下積液等問題［12-13］。除了注重手術(shù)方式、腋窩淋巴組織清除等因素之外，術(shù)后的康復(fù)鍛煉亦有很大關(guān)系［14-15］。早在1995年，張新泉等［16］就已經(jīng)開展乳腺癌根治術(shù)后功能練習(xí)康復(fù)操。目前，已有許多臨床護(hù)理人員開展不同的乳腺癌術(shù)后康復(fù)操，并取得滿意效果［17］。2008年，復(fù)旦大學(xué)張曉菊［17］設(shè)計(jì)了適合漸進(jìn)式康復(fù)護(hù)理方案，適于行改良根治術(shù)或乳房切除術(shù)的乳腺癌患者。科學(xué)的功能鍛煉可使患肢、肩部、頸部等相關(guān)肌肉群得到強(qiáng)化訓(xùn)練，還可改善局部血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，預(yù)防和減輕水腫，有效促進(jìn)患肢功能康復(fù)。2010年，Chan等［18］通過文獻(xiàn)回顧指出，康復(fù)鍛煉對(duì)行腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的乳腺癌患者的上肢功能和淋巴水腫狀況具有積極影響，強(qiáng)調(diào)了功能鍛煉的重要作用。2012年，范絨麗等［19］在研究中指出，康復(fù)操能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、擴(kuò)大患側(cè)上肢活動(dòng)范圍。2013年有學(xué)者報(bào)道，康復(fù)操訓(xùn)練能有效減輕乳腺癌術(shù)后患肢水腫，使水腫發(fā)生率從50%降至13.3%［20-21］。同年，Tatham等［22］在研究中也明確指出了功能鍛煉對(duì)緩解乳腺癌患者上肢疼痛的重要作用。2015年，申文榮等［23］報(bào)道了有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)操在乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉中的應(yīng)用，認(rèn)為接受康復(fù)鍛煉的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著提升。由此可見，科學(xué)規(guī)范地進(jìn)行乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)預(yù)防和減輕患肢水腫、改善患肢功能起著至關(guān)重要的作用。

3.2 漸進(jìn)式康復(fù)操對(duì)于促進(jìn)乳腺癌術(shù)后患者康復(fù)的效果 研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，結(jié)合乳腺癌改良根治術(shù)后患者特點(diǎn)，細(xì)化了復(fù)旦大學(xué)張曉菊等設(shè)計(jì)的康復(fù)操，設(shè)計(jì)編制了針對(duì)術(shù)后早期、中期、晚期的漸進(jìn)式、系統(tǒng)性鍛煉康復(fù)操。該康復(fù)操動(dòng)作從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，關(guān)注肢體功能鍛煉及全身功能恢復(fù)，住院及出院階段均易于實(shí)施，符合乳腺癌患者術(shù)后不同階段的康復(fù)要求。結(jié)果顯示，觀察組患者上肢水腫及皮下積液發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，且肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及上肢功能評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，傳統(tǒng)的術(shù)后功能鍛煉由患者自行開展，功能鍛煉的方式、方法不能達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，鍛煉效果也參差不齊。而該套康復(fù)操由護(hù)士專業(yè)指導(dǎo)，統(tǒng)一培訓(xùn)、糾正，配合循環(huán)播放相關(guān)視頻，使患者能更直觀、通俗易懂地掌握功能鍛煉的方法，并互相督促發(fā)現(xiàn)各自的不足。此外，針對(duì)出院患者每人發(fā)放一份康復(fù)操學(xué)習(xí)手冊(cè)，也便于其自行學(xué)習(xí)每節(jié)康復(fù)操的動(dòng)作要領(lǐng)和注意事項(xiàng)。

4 小結(jié)

針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者設(shè)計(jì)的漸進(jìn)式術(shù)后康復(fù)操，通過分階段指導(dǎo)患者開展功能鍛煉，能有效降低患者術(shù)后上肢水腫和皮下積液的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后上肢功能恢復(fù)。

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（本文編輯：裴 艷）

Effect of progressive rehabilitation gymnastics on postoperative rehabilitation of breast cancer patients after radicalmastectomy

ZHU Li，HUANG Mei-ling，GUO Si-jin

（Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xi’an 710032，China）

Objective To explore the clinical effects of progressive rehabilitation gymnastics on postoperative rehabilitation of breast cancer patients after radicalmastectomy.Methods The breast cancer patients admitted to Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University were enrolled.The 182 patients hospitalized between June 2013 and June 2014 were assigned to the control group and given the conventional nursing.The 180 patients hospitalized between July 2014 and March 2015 were assigned to the observation group and given progressive rehabilitation gymnastics.Upper extremity edema，subcutaneous hydrops，range ofmotion（ROM）and upper extremity functions were analyzed to evaluate the effects of rehabilitation gymnastics.Results The incidences of upper extremity edema and subcutaneous hydropswere significantly lower in the observation group than those in the control group，and the score of ROMand upper extremity functions were much better（P＜0.05）.Conclusion Progressive rehabilitation gymnastics could significantly improve the upper extremity functions and promote the recovery of limb functions in the breast cancer patients after radicalmastectomy.

breast cancer；modified radical mastectomy；functional exercise；progressive rehabilitation gymnastics；upper extremity function

R473.6

A

1009-8399（2017）03-0037-04

2016-04-21

朱 麗（1977—），女，護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理與科研。

郭絲錦（1982—），女，主管護(hù)師，本科，主要從事臨床護(hù)理管理。