肖 海，王 蓉，溫庭宇

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科/病理學(xué)教研室，江西贛南 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院信息工程學(xué)院，江西贛南 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000)

1例支氣管神經(jīng)纖維瘤臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖 海1，王 蓉2，溫庭宇3

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科/病理學(xué)教研室，江西贛南 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院信息工程學(xué)院，江西贛南 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000)

原發(fā)于支氣管的神經(jīng)纖維瘤罕見(jiàn)，為提高對(duì)支氣管神經(jīng)纖維瘤的認(rèn)識(shí)，本文報(bào)道1例支氣管神經(jīng)纖維瘤，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床病理學(xué)特征、免疫表型特點(diǎn)、鑒別診斷及治療與預(yù)后進(jìn)行分析。

1 臨床資料

患者，男，67歲，因反復(fù)咳嗽、咳痰1年，加重1 d于2015年12月1日入院?；颊咴啻卧诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為“肺部感染”，予以抗感染治療后癥狀緩解，但易反復(fù)。1 d前出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，稍感胸悶。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)異常。肺功能檢查示：輕度肺通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)(-)，殘氣量正常，彌散功能正常。CT掃描提示：兩肺上葉、左肺下葉條索狀、稍高密度影，雙肺各葉、段支氣管通暢?？v隔未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。左右胸腔未見(jiàn)積液。電子支氣管鏡檢查示：左側(cè)上、下葉支氣管分叉處見(jiàn)一息肉樣腫物，表面黏膜充血，無(wú)糜爛，其余支氣管管腔通暢，黏膜光滑(圖1A)。 在電子支氣管鏡下行腫物切除術(shù)。術(shù)后病理檢查：肉眼觀，灰白色腫物1個(gè)，大小1.0 cm×0.8 cm×0.8 cm，切面灰白，質(zhì)韌。蘇木精-伊紅(HE)染色鏡下觀察，腫瘤境界尚清楚，無(wú)明顯包膜，部分區(qū)域呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞纖細(xì)、長(zhǎng)梭形，呈波浪狀排列，細(xì)胞核兩端尖(圖1B、C)，間質(zhì)疏松，伴黏液變性，周圍見(jiàn)有少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)采用Envision法，結(jié)果：腫瘤細(xì)胞S100蛋白(S-100)(+)(圖1D)、波形蛋白(Vim) (+)、肌動(dòng)蛋白(Actin)(-)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(-)、肌特異性肌動(dòng)蛋白(MSA)(-)、B細(xì)胞淋巴瘤/白血病基因2(Bcl-2)(-)、結(jié)蛋白(Desmin)(-)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)(-)、細(xì)胞角蛋白(CK)(-)、白細(xì)胞分化抗原34(CD34)(-)、CD117蛋白(CD117)(-)、DOG-1(-)，Ki-67抗原陽(yáng)性指數(shù)約1%。病理診斷：左肺上下葉支氣管分叉處神經(jīng)纖維瘤?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，隨訪至今未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1 電子支氣管鏡圖(A)和組織病理圖(B、C、D)

2 討 論

2.1 臨床特征 神經(jīng)纖維瘤是一種由神經(jīng)鞘細(xì)胞和纖維母細(xì)胞為主要成分的良性腫瘤，由Verocay于1908年首先報(bào)道，該病任何年齡均可發(fā)病，無(wú)明顯的性別差異，可發(fā)生于神經(jīng)末梢或沿神經(jīng)干走行的部位[1]。神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于皮膚及皮下組織，四肢軀干多見(jiàn)，其次為頭頸部，發(fā)生于內(nèi)臟器官的神經(jīng)纖維瘤較少見(jiàn)，原發(fā)于肺、支氣管的神經(jīng)纖維瘤較罕見(jiàn)。神經(jīng)纖維瘤可單發(fā)，也可以作為Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type 1,NF1)的一部分。神經(jīng)纖維瘤在臨床上多生長(zhǎng)緩慢，表現(xiàn)為局限性結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，甚至呈侵襲性生長(zhǎng)。肺和支氣管的神經(jīng)纖維瘤病因不明，一般認(rèn)為是支氣管的植物神經(jīng)纖維發(fā)生，但常不能找到其發(fā)源的神經(jīng)。氣管、支氣管神經(jīng)纖維瘤早期臨床癥狀缺乏特異性，常易誤診為哮喘、慢性支氣管炎、肺炎等。當(dāng)腫瘤體積大阻塞管腔，或發(fā)生于直徑較小的支氣管時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰及反復(fù)肺部感染等癥狀[2]。X射線檢查一般不容易發(fā)現(xiàn)。CT檢查敏感性較高，但腫塊太小時(shí)仍有部分病例會(huì)被漏診。支氣管鏡檢查可清楚地觀察到腫瘤的部位、大小、形態(tài)和腫瘤表面情況等，可以取活檢以明確腫瘤的性質(zhì)，部分體積較小的腫瘤可行內(nèi)鏡下摘除[3]。本例患者腫瘤位于支氣管，腫瘤體積較小，CT檢查未見(jiàn)明顯異常，電子支氣管鏡檢查表現(xiàn)為息肉狀腫物，患者氣道堵塞癥狀不明顯，表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰等肺部感染的癥狀。

2.2 病理學(xué)特征 發(fā)生于支氣管的神經(jīng)纖維瘤與發(fā)生于其他部位的神經(jīng)纖維瘤形態(tài)學(xué)上一致。大體上，神經(jīng)纖維瘤多呈結(jié)節(jié)狀或息肉狀，境界清楚，無(wú)包膜，部分腫瘤境界不清楚，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤體表面、切面灰白色，質(zhì)實(shí)、質(zhì)韌或較硬，可見(jiàn)旋渦狀纖維，也可呈膠凍狀，腫瘤大者易發(fā)生出血、囊性變。鏡下觀，腫瘤組織主要由施萬(wàn)細(xì)胞和纖維母細(xì)胞組成，腫瘤細(xì)胞排列呈束狀或波浪狀，間質(zhì)常見(jiàn)黏液變性。腫瘤細(xì)胞呈梭形，纖細(xì)，細(xì)胞核兩端尖，有時(shí)腫瘤細(xì)胞間可見(jiàn)多少不等的膠原纖維。免疫表型：腫瘤細(xì)胞表達(dá)Vim、S-100、NSE等標(biāo)記物，SMA、MSA、Desmin、Bcl-2、CD34等陰性。

2.3 鑒別診斷 支氣管神經(jīng)纖維瘤少見(jiàn)，在臨床和病理學(xué)上主要應(yīng)與以下腫瘤相鑒別：(1)神經(jīng)鞘瘤：神經(jīng)鞘瘤和神經(jīng)纖維瘤均起源于神經(jīng)鞘細(xì)胞，兩者細(xì)胞構(gòu)成和組織學(xué)形態(tài)不同，前者以施萬(wàn)細(xì)胞為主，后者以施萬(wàn)細(xì)胞和神經(jīng)母細(xì)胞為主要成分[4]。神經(jīng)鞘瘤包膜完整，鏡下由細(xì)胞豐富的Antoni A 區(qū)和細(xì)胞排列稀疏的Antoni B 區(qū)構(gòu)成，密集區(qū)腫瘤細(xì)胞排列呈柵欄狀、漩渦狀或編織狀，細(xì)胞核呈梭形、卵圓形。稀疏區(qū)腫瘤細(xì)胞呈星狀或梭形，疏松排列，間質(zhì)水腫或黏液變性。腫瘤組織內(nèi)常見(jiàn)厚壁血管和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)[5]。(2)錯(cuò)構(gòu)瘤：錯(cuò)構(gòu)瘤并非真性腫瘤，早期生長(zhǎng)緩慢，患者癥狀不明顯，隨著病變體積增大，患者可出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難等癥狀。CT上大部分呈結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，部分病灶內(nèi)可見(jiàn)鈣化或脂肪成分，具有診斷意義[6]。組織學(xué)上表現(xiàn)為由分化成熟的軟骨、脂肪、平滑肌、纖毛上皮、腺體、纖維結(jié)締組織等成分構(gòu)成的瘤樣增生。(3)平滑肌瘤：支氣管平滑肌瘤來(lái)源于支氣管軟骨環(huán)之間的平滑肌細(xì)胞。臨床表現(xiàn)主要為咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。支氣管平滑肌瘤大體上常表現(xiàn)為息肉狀腫物，境界清楚，表面光滑，生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)硬，切面呈灰白或灰紅色[7]。平滑肌瘤腫瘤細(xì)胞呈束狀、漩渦狀排列，細(xì)胞核橢圓形，兩端圓鈍，無(wú)核分裂象。腫瘤細(xì)胞表達(dá)SMA、Desmin等肌源性標(biāo)記，不表達(dá)S-100、NSE等標(biāo)記物可與之鑒別。

2.4 治療與預(yù)后 內(nèi)鏡下摘除和手術(shù)切除是神經(jīng)纖維瘤的主要治療方法。徹底切除腫瘤是獲得局部治愈的關(guān)鍵。由于神經(jīng)纖維瘤多沿神經(jīng)干生長(zhǎng)，手術(shù)后相應(yīng)神經(jīng)功能會(huì)受到不同程度的影響，手術(shù)應(yīng)盡量減小對(duì)神經(jīng)功能的影響。體積較小的神經(jīng)纖維瘤可隨訪觀察。當(dāng)腫瘤發(fā)生在特殊部位壓迫周圍組織或影響器官功能時(shí)，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。放、化療對(duì)神經(jīng)纖維瘤療效不明顯，且可增加神經(jīng)纖維瘤惡變的概率。神經(jīng)纖維瘤雖為良性腫瘤，多數(shù)生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后良好，但部分腫瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，手術(shù)無(wú)法徹底切除，容易復(fù)發(fā)[8]。因此，術(shù)后密切隨訪也是必要的。

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篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.14.050

肖海(1977-)，副教授，碩士，主要從事腫瘤病理研究。

R734.1

C

1671-8348(2017)14-2012-02

2017-01-11

2017-02-12)