李智　楊柳　李思成

[摘要] 胃食管反流是指胃或十二指腸內(nèi)容物反流入食管導(dǎo)致的一系列慢性癥狀和食管黏膜損傷，以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。施小墨教授認(rèn)為，本病是胃失和降、胃氣上逆，雖然病位在食道，但肝胃不和是本，氣火痰熱互結(jié)為標(biāo)，治療仍以固護脾胃為本，并歸納總結(jié)其病因病機分為五型，即肝胃不和、脾胃虛寒、胃陰不足、肝胃郁熱、痰氣瘀阻，臨床靈活應(yīng)用多組對藥治療，取得了很好的療效。本文同時從現(xiàn)代藥理研究、針?biāo)幉⒂玫榷嘟嵌汝U述本病，旨在更好地指導(dǎo)臨床治療。

[關(guān)鍵詞] 胃食管反流；施小墨；辨證論治；病因病機；對藥

[中圖分類號] R571 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0113-05

Experience introduction of Shi Xiaomo using couplet medicines by syndrome differentiation in the treatment of gastroesophageal reflux

LI Zhi1 YANG Liu2 LI Sicheng3

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Beijing Tongrentang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 100051， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Heping Street Community Health Service Center of Chaoyang District in Beijing City， Beijing 100013， China； 3.Basic Medical College， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Gastroesophageal reflux refers to a series of chronic symptoms and injury of esophageal mucosa， and the tissue injury of throat， respiratory tract and other parts outside the esophagus， which are caused by the gastric or duodenal contents into the esophagus. Shi Xiaomo Professor thinks that， the pathogenesis of this disease is failure of stomach qi to descend， adverse rising of stomach qi， though the disease location is in the esophagus， while incoordination between liver and stomach is the root cause of disease， intermin-gled qi， phlegm and blood stasis is the manifestation of disease. The treatment should be based on strengthening spleen and stomach， the etiology and pathogenesis of this disease are summarized and divided into five types， namely， incoordination between liver and stomach， deficient cold of spleen and stomach， deficiency of stomach yin， heat stagnation in liver and stomach， stagnant blockade of phlegm and qi. Shi Xiaomo Professor uses multiple couplet medicines flexibly in clinic， and achieves good effect. This paper set forth this disease from the aspects of modern pharmacological research， acupuncture combined with medicine， and others at the same time， aimed to guide clinical treatment better.

[Key words] Gastroesophageal reflux； Shi Xiaomo； Treatment based on syndrome differentiation； Etiology and pathogenesis； Couplet medicines

胃食管反流是胃及十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、反酸等癥狀，并發(fā)癥如食管狹窄、出血、穿孔、Barrett食管以及咽喉、氣道等食管以外組織損害[1]。正常人食管下端括約肌在不進行吞咽活動的時候是緊閉的，防止胃內(nèi)容物向食管反流，但在一些誘因的作用下，此處括約肌不能正常地關(guān)閉，從而導(dǎo)致酸性的胃液或堿性的腸液反流入食管。燒心多在屈曲彎腰、咳嗽、用力排便、頭低位仰臥或側(cè)臥時出現(xiàn)，多與姿勢有關(guān)。反酸是胃內(nèi)酸性容物反流至咽部或口腔時，會感覺酸嗆不適。胃食管反流是食管抗反流防御機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用的結(jié)果，若出現(xiàn)Barrett食管之后，則合并食管癌比一般人群高30～50倍。本病屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“反酸”“嘈雜”等范疇，基本病機是胃失和降、胃氣上逆，該病病位在食道，肝胃不和是本，氣火痰熱互結(jié)為標(biāo)。

施小墨主任是北京市第四批老中醫(yī)專家、中國四大名醫(yī)施今墨之子，他多年來潛心臨床研究脾胃病，并在長期的臨床中發(fā)現(xiàn)，胃食管反流為消化系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，在北京、上海兩地患病率為5.77%，反流性食管炎占1.92%，必須予以足夠重視。西醫(yī)治療本病主要以抑酸、促動力藥及食管黏膜保護劑為主，雖能在一定程度上改善患者癥狀，但易復(fù)發(fā)，費用較高，亦有較多不良反應(yīng)。中醫(yī)辨證在改善患者癥狀方面具有優(yōu)勢。施小墨教授靈活辨證使用對藥，取得了滿意的療效?，F(xiàn)將其寶貴經(jīng)驗整理總結(jié)如下：

1 病因、病機

本病病位在食管，食管位于口腔與胃之間，中醫(yī)認(rèn)為脾開竅于口，脾胃經(jīng)循行經(jīng)過食道，臟腑辨證屬于脾胃，牽連于肝膽，涉及到肺?！毒霸廊珪ね趟帷酚涊d“腹?jié)M少食，吐涎嘔惡，吞酸噯氣，譫語多思者，病在脾胃”[2]；張璐《張氏醫(yī)通·嘔吐噦·吞酸》曰“若胃中濕氣郁而成積，則濕中生熱，從木化而為吐酸”[3]；現(xiàn)代彭卓奇等[4]認(rèn)為，肝胃不和是本，氣火痰熱互結(jié)為標(biāo)。謝秀麗等[5]認(rèn)為病因有三：生活節(jié)奏快，思慮過度，憂思則傷脾；飲食不節(jié)制，食物過硬，過熱損傷食管上皮；未能早發(fā)現(xiàn)，早治療，小病不治，脾胃虛損，失于運化。戴曉萍等[6]認(rèn)為，本病病機在于飲食失調(diào)、寒邪犯胃、情志內(nèi)傷、脾胃虛弱而胃氣不和、酸水上泛?！段甘彻芊戳鞑≈嗅t(yī)診療共識意見》[7]將其分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)。2008年《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[8]將其分為肝胃郁熱、肝胃不和、氣郁痰阻、氣滯血瘀、胃陰虧虛、寒熱錯雜。王萬卷等[9]通過臨床調(diào)查問卷得出中醫(yī)證候分布歸類最常見的3個證型：類肝胃不和證、類肝郁脾虛證、類脾虛氣滯證。王小平等[10]將本病分為6型，肝胃不和型、脾虛胃熱型、肝胃郁熱型、脾胃虛弱型、痰氣瘀阻型、胃陰不足型。陳庭明[11]將本病分為4型，肝胃不和型、脾胃濕熱型、胃陰不足型、氣虛血瘀型。陳云云將本病分成熱郁肝胃、肝胃不和等7個證型[12]。劉華一將本病分為肝氣郁結(jié)證、肝胃郁熱證、脾胃虛弱證等5個證型[13]。

施小墨教授認(rèn)為，雖然胃食管反流是虛實夾雜，虛證、實證并見，但主要仍以脾胃虛弱為本，肝郁氣滯、胃陰虧虛、寒熱錯雜、痰氣瘀阻等并見，治療仍以固護脾胃正氣為本。歸納總結(jié)其病因病機，主要有如下5個特點：①肝胃不和：肝郁脾虛。癥見：反酸嘈雜，口苦噯氣，兩脅脹痛，情志不遂而誘發(fā)或加重。舌淡紅，苔薄白，脈弦。嘈雜實為似痛非痛，似辣非辣，似饑非饑，莫可名狀是也。②脾胃虛寒：陽虛寒凝，胃氣上逆。癥見：泛吐清水，喜溫喜按，畏寒肢冷，胃痛隱隱，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈遲緩。③胃陰不足：脾胃陰虛，胃氣上逆。癥見：陰虛反酸納差干嘔，手足心熱，口干不欲飲，胃脘隱痛，似饑而不欲食，大便干，舌紅少津少苔，脈細數(shù)。④肝胃郁熱：肝郁化熱，胃失和降。癥見：反酸口苦，煩躁易怒，胸脅脹滿，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。⑤痰氣瘀阻。癥見反酸燒心，胸骨后悶痛，胸脘痞悶，時嘔吐痰涎，吐后覺舒適，時有吞咽不利，舌淡苔白略膩，脈弦滑。

2 治則方藥與常用藥對

2.1 肝胃不和

治法：疏肝和胃，降逆止酸。在實際應(yīng)用中，施教授根據(jù)不同情況，常用對藥加減方式，以期達到名為用藥、實為用方的四兩撥千斤效果。柴胡配牡蠣，柴胡苦辛微寒，芳香舒達，調(diào)暢氣血，疏肝解郁，以升散為主；牡蠣咸澀微寒，益陰潛陽，收斂固澀，軟堅散結(jié)，祛瘀化痰，以斂降為要，兩藥配伍，一升一降，一斂一散，相互制約，相互促進，調(diào)和氣血，疏肝健脾，增強抑酸之效。

2.2 脾胃虛寒

治法：溫中散寒，健脾和胃。施教授常用兩組對藥，第一對藥對：丁香配伍柿蒂，出自《濟生方》柿蒂湯，治療胸滿嘔吐，呃逆不止。丁香辛溫，溫中降逆，下氣止痛，溫腎助陽，柿蒂苦澀，降氣止呃。丁香以升散為主，柿蒂以澀斂下行為要。兩藥合用，一散一斂，相互為用，溫中散寒，和胃降逆。馬淑穎等[14]研究選取反流性食管炎患者90例，將其隨機分為西藥組與中藥組，分別給予丁香降氣湯（丁香等）和西藥奧美拉唑，治療1個療程（8周），觀察兩組的臨床和胃鏡療效。研究結(jié)果顯示：丁香降氣湯治療本病，臨床療效優(yōu)于西藥奧美拉唑。第二對藥對：高良姜配伍干姜。高良姜辛熱溫散，行氣止痛，溫胃散寒，溫中止嘔；干姜辛開溫通，通心助陽，祛寒止痛。兩藥配伍，相互促進，散寒止痛作用增強。高良姜、干姜伍用，名曰二姜丸。功效主治：養(yǎng)脾溫胃，治心脾痛。

2.3 胃陰不足

治法：滋養(yǎng)胃陰。施教授常用兩組對藥，第一對藥對：南沙參配伍北沙參。《本草求真》云：“沙參有南、北二種，北沙參質(zhì)堅性寒，南沙參體虛力微。”施小墨教授認(rèn)為：“南沙參養(yǎng)陰生津，潤肺止咳力弱；北沙參養(yǎng)陰生津，潤肺止咳力強?！眱伤幣湮?，相互促進，養(yǎng)陰生津之力增強。沙參古無南北之分，至清代《本草綱目拾遺》《本經(jīng)逢源》始分南北兩種。北者質(zhì)堅，南者質(zhì)松。北者力強，南者力弱。舍而用之，可增強藥效也。第二對藥對：白芍配甘草。白芍酸苦，入肝經(jīng)，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛，平抑肝陽；甘草甘平，人走太陰，補中益氣，瀉火解毒，潤肺去痰，緩急止痛，緩和藥性。白芍味酸，得木之氣最純；甘草味甘，得土之氣最厚。兩藥配伍，有酸甘化陰之妙用，共奏斂陰養(yǎng)血、緩急止痛之功。白芍與甘草配伍，名曰芍藥甘草湯，出自《傷寒論》。治腹中疼痛，實驗研究其有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、松弛平滑肌等作用。

2.4 肝胃郁熱

治法：疏肝清熱養(yǎng)胃。施教授常用兩組對藥，第一對藥對：黃連配伍吳茱萸，比例為6∶1，出自《丹溪心法》，清瀉肝火，降逆止嘔，治肝經(jīng)火郁，橫逆犯胃，吞吐酸水，左脅作痛等。北宋《太平圣惠方》中，黃連、吳茱萸按1∶1比例配伍，稱茱萸圓方。本方用黃連瀉心火，使心火不克肺金，肺金不受克，方能有力制約肝木，肝（左）得肺（金）制，所以叫左金丸。施教授認(rèn)為，寒熱錯雜之癥，臨證之際頗為多見。但寒熱的比重卻是千變?nèi)f化，故用藥的分量也應(yīng)隨著寒熱的變化而增減。若熱甚，多取黃連，少佐吳茱萸；反之寒甚，則多用吳茱萸，少取黃連；若寒熱等同，則二者各半為宜。施教授臨證處方，習(xí)用炒黃連，用炒者，一是去其辛燥，二是防其苦寒礙胃。第二對藥對：旋覆花配伍代赭石，出自《傷寒論》旋覆花代赭石湯。赭石味苦，性寒，入肝、心經(jīng)。本品苦寒體重，以苦清熱，以寒瀉火，以重鎮(zhèn)降。善走肝、心血分。既降胃氣止嘔，又能平肝息風(fēng)、鎮(zhèn)肝降壓，還能涼血止血、降氣。旋覆花咸寒，消痰平喘，降氣止嘔；赭石苦寒，平肝瀉熱，鎮(zhèn)逆降氣，涼血止血。旋覆花以宣為主，赭石以降為要。兩藥配伍，一宣一降，宣降合法，抑酸止痛。

2.5 痰氣瘀阻

治則：理氣化痰降逆。施教授常用四組對藥，第一對藥對：半夏曲配伍瓦楞子：半夏曲健脾和胃，降逆止嘔，燥濕化痰，消痞散結(jié)；瓦楞子軟堅化痰，散瘀定痛，和胃止酸。半夏曲以降為主，瓦楞子以清為要。兩藥配伍，一燥一化，一降一清，和胃止酸、健脾散結(jié)、消脹止痛之功效增強，尤宜用于治療胃、十二指腸潰瘍病而胃酸過多反酸者。瓦楞子煅后入藥，質(zhì)重性降，引胃氣下行，平肝止嘔增強，并有阻止膽汁入胃，令胃中酸堿平衡恢復(fù)正常，對胃黏膜屏障起到了保護作用，對膽汁反流性胃炎可廣泛應(yīng)用。第二對藥對：白術(shù)配伍茯苓，白術(shù)甘溫補中，補脾燥濕，和中消滯；茯苓甘淡滲濕，健脾安神。白術(shù)以健脾燥濕為主；茯苓以利水滲濕為要。兩藥配伍，一健一滲，故理氣化痰，降逆止酸。第三對藥對：半夏曲配伍建神曲，半夏曲和胃降逆，燥濕化痰；建神曲健脾理氣，消食和中，兩藥配伍，健脾和胃、和中降逆，理氣快膈，消食除滿益彰。第四對藥對：半夏曲配伍沉香曲：半夏曲和胃止嘔，燥濕化痰，消痞散結(jié)，下氣寬中；沉香曲疏肝和胃，行氣消脹，化滯止痛。兩藥配伍，疏肝和胃，行氣止痛，化滯降逆。

3 病案舉例

3.1 病案1

呂某，男，35歲，2015年6月3日初診，主訴：反復(fù)燒心反酸半年余，近1個月加重。半年前因情志不舒誘發(fā)吞咽不利，每次因情志不暢加重，平時嗜食肥甘厚味，過度飲酒，體形肥胖，自述每次發(fā)作，常服用雷尼替丁或奧美拉唑、嗎丁啉、硫糖鋁、康復(fù)新液等西藥后緩解，平時仍自覺胃脘脹悶隱痛，曾做胃鏡檢查示“反流性食管炎（輕度），慢性淺表性胃炎”?，F(xiàn)癥：燒心反酸，打嗝，嘔吐痰涎，吞咽不利，胃脘脹悶，口苦煩躁易怒，頭昏，四肢酸沉，大便不爽，舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)。臨床診斷：反流性食管炎，辨證為肝胃不和，痰熱瘀阻。治宜疏肝理氣，健脾祛痰，和胃降逆。處方：柴胡6 g、煅牡蠣30 g（先煎）、枳殼10 g、陳皮6 g、合歡皮10 g、半夏曲9 g、厚樸10 g、煅瓦楞子20 g（先煎）、建神曲10 g、白術(shù)10 g、茯苓10 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、旋覆花10 g、代赭石30 g（先煎），并囑其調(diào)情志，節(jié)飲食，善起居，避風(fēng)寒。30劑。

二診（2015年7月3日）：服藥后反酸燒心癥狀明顯減輕，但仍有時自覺胃脘有疼痛，酌加白芍10 g、生甘草6 g。30劑。上述癥狀基本消失。繼服上方治療。

3.2 病案2

王某，女，30歲，于2015年8月7日初診。主訴：反復(fù)燒心反酸3個月，加重3周，患者平日喜歡吃冷飲，再加上貪涼吹空調(diào)，現(xiàn)癥：反酸燒心，嘔吐清水，喜溫喜按，畏寒肢冷，胃痛隱隱，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈遲緩。西醫(yī)診斷：胃食管反流，中醫(yī)辨證：脾胃虛寒，治法：溫中散寒，健脾和胃。處方：生黃芪20 g、炒白術(shù)10 g、肉桂6 g、丁香10 g、柿蒂6 g、生姜10 g、干姜10 g、大棗6個、吳茱萸6 g、煅瓦楞子30 g（先煎）、生甘草3 g。7劑。

二診（2015年8月14日）：服藥后反酸燒心癥狀明顯減輕，但仍自覺乏力倦怠懶言，面色萎黃，上方去煅瓦楞子30 g、加黨參20 g、懷山藥30 g、蓮子20 g、陳皮10 g、半夏曲10 g，7劑。

三診（2015年8月21日）：反酸燒心癥狀基本消失，偶爾自覺納差胃隱痛，上方加砂仁10 g（后下）、木香6 g、白芍10 g、延胡索6 g。30劑。上述癥狀基本消失。繼服上方治療。

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃食管反流發(fā)病機制主要在于食管抗反流防御機制減弱、反流食物對食管黏膜的攻擊作用?，F(xiàn)代人的三高飲食（過甜、過咸、過油膩），長期大量飲酒、濃茶、咖啡等；某些藥物如抗血小板聚集藥物阿司匹林等；或壓力大，精神緊張；幽門螺旋桿菌（Hp）感染等都容易引起胃食管反流。

本病案中第1個病例患者，燒心反酸，常年嗜食肥甘厚味，過度飲酒，體形肥胖，胃脘脹悶，頭昏，四肢酸沉，大便不爽，苔黃厚膩，則內(nèi)生痰濕困脾，再加上情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁滯，口苦煩躁易怒，辨證為肝胃不和，痰熱瘀阻。治宜疏肝理氣，理氣健脾，祛痰和胃降逆。用柴胡配煅牡蠣疏肝和胃止酸；枳殼、陳皮、合歡皮，疏肝解郁；厚樸燥濕，除脹滿；半夏曲、建神曲配鍛瓦楞子健脾和胃止酸，煅瓦楞（烏賊骨、煅牡蠣）等主要含碳酸鈣，煅燒后可以中和胃酸、制酸止痛，臨床常用于反酸胃痛；白術(shù)配茯苓健脾祛濕，黃連配吳茱萸，旋覆花配代赭石，可以清胃瀉熱，疏肝理氣。二診，因患者自覺時有胃痛，再加白芍配甘草，酸甘化陰，制酸止痛。

第2個病案患者，平日喜歡吃冷飲，再加上貪涼吹空調(diào)，反酸燒心，嘔吐清水，喜溫喜按，畏寒肢冷，胃痛隱隱，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白，脈遲緩。中醫(yī)辨證：脾胃虛寒，治法：溫中散寒，健脾和胃。處方：生黃芪加炒白術(shù)健脾，生姜與干姜、丁香與柿蒂、肉桂、吳茱萸共奏健脾暖胃、止嘔抑酸之功；煅瓦楞子15 g（先煎），因其含碳酸鈣90%以上，煅燒后能中和胃酸、制酸止痛，臨床用于胃痛反酸。二診考慮為脾胃氣虛明顯，故加黨參20 g、懷山藥30 g、蓮子20 g、陳皮10 g、半夏曲10 g，益氣健脾。三診納差胃隱痛，上方加砂仁10 g（后下）、木香6 g、白芍10 g。取其香砂養(yǎng)胃之木香、砂仁健脾養(yǎng)胃，祛寒止痛，諸癥消失。施教授認(rèn)為因本病肝胃不和是本，氣火痰熱互結(jié)為標(biāo)。為了減少胃內(nèi)容物反流，降低反流物對食管黏膜的刺激性，除了積極合理的中醫(yī)藥物治療外，囑患者需調(diào)情志，節(jié)飲食，善起居，避風(fēng)寒，本病只有防治結(jié)合，才能徹底治愈。

5 臨床常用中藥現(xiàn)代藥理研究

為進一步從中藥藥理角度分析中醫(yī)組方規(guī)律，筆者查閱了近5年國內(nèi)公開發(fā)表的中藥治療GRED文獻，對其中出現(xiàn)頻次較高的中草藥進行統(tǒng)計[15-16]。

半夏：抑制胃酸分泌，升高胃酸pH值，抑制胃蛋白酶活性。黃連：抑制胃液分泌，升高胃酸pH，使胃黏膜組織中對胃分泌起重要作用的組織胺游離、耗竭。元胡：抑制Hp生長，Hp可促進胃泌素分泌，從而誘發(fā)反酸燒心，增加胃食管反流癥狀。柴胡：抑制胃液分泌，升高胃液pH值，使胃蛋白酶活性降低，并且有減少潰瘍系數(shù)的傾向。陳皮能明顯抑制潰瘍，并能抗胃液分泌。黨參多糖通過降低細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，從而抑制胃酸分泌。

6 針刺治療

中醫(yī)治療不僅僅限于中草藥，施教授一直提倡針?biāo)幉⒂?。劉謙等[17]研究針刺顯示：電針刺大鼠足三里穴，可以使食管下括約肌壓力增加，抗胃酸反流的能力增強，可能是迷走神經(jīng)中的膽堿能神經(jīng)，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其作用的發(fā)揮與神經(jīng)-體液因素有關(guān)，發(fā)現(xiàn)大量腦腸肽-激素類物質(zhì)，如胃泌素（GAS）和胃動素（MTL）等參與了食管下括約肌壓力的調(diào)節(jié)[18-21]。Efendieva[22]研究結(jié)果表明：針灸可改善食管下段括約肌的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，減少胃酸分泌，增加食管下括約肌壓力，抑制胃酸反流，增加食管對酸的清除能力，升高胃、食管內(nèi)pH值。近年來國外也有研究[23]顯示：針灸可有效改善本病患者食管內(nèi)環(huán)境，減輕反酸、燒心癥狀。

筆者臨床實踐心得：本病取穴以足陽明胃經(jīng)，足太陰脾經(jīng)為主，主穴為內(nèi)關(guān)、天樞、脾俞、足三里、公孫等，通過辨證取穴，行氣和胃降逆，恢復(fù)脾胃功能，針?biāo)幉⒂?，控制癥狀，并囑患者晚餐不宜過飽，餐后不要立即躺平，睡眠時應(yīng)把床頭抬高，以減少胃酸反流的機會，防治結(jié)合，針?biāo)幉⒂?，臨床療效明顯。

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（收稿日期：2016-08-12 本文編輯：張瑜杰）