嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）地處嘉定新城馬陸鎮(zhèn)南首，始建于1958年，隸屬于嘉定區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，1993年起第二冠名為“上海市嘉定區(qū)紅十字老年護(hù)理醫(yī)院”。中心轄區(qū)面積62.51 km2，轄12個(gè)行政村、6個(gè)社區(qū)和1個(gè)園區(qū)，常住人口18.13萬(wàn)，其中戶籍人口5.56萬(wàn)；開(kāi)放床位35張，年門(mén)診量36萬(wàn)，下設(shè)1個(gè)分中心、11個(gè)市級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站；現(xiàn)有職工230人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員200人，研究生學(xué)歷12人，本科學(xué)歷109人，高級(jí)職稱5人，中級(jí)職稱72人，全科醫(yī)師57人。

中心目前是上海市文明單位、上海市中醫(yī)類別全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)社區(qū)實(shí)踐基地、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市第二批全科醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)基地社區(qū)實(shí)踐基地、上海市第三批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)社區(qū)教學(xué)基地、上海健康醫(yī)學(xué)院社區(qū)聯(lián)盟基地、上海醫(yī)藥高等專科學(xué)校鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展教育基地。

作為新一輪上海市社區(qū)綜合改革第一批試點(diǎn)單位，中心通過(guò)合理配置資源、做實(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)、提高社區(qū)慢性病管理能力、積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、加強(qiáng)基層中醫(yī)能力及實(shí)踐社區(qū)衛(wèi)生管理新模式，不斷提高轄區(qū)居民的就醫(yī)獲得感。

1 合理配置資源，扎實(shí)網(wǎng)底基礎(chǔ)建設(shè)

嘉定新城馬陸鎮(zhèn)座落于上海西北郊，導(dǎo)入人口占全鎮(zhèn)人口近三分之二，根據(jù)城鎮(zhèn)建設(shè)和居住人口的分布特點(diǎn)，中心合理配置轄區(qū)衛(wèi)生資源，目前已建立了覆蓋全鎮(zhèn)的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。各服務(wù)站除全科門(mén)診外，還提供中醫(yī)藥服務(wù)、出診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理、慢性病隨訪、孕產(chǎn)婦管理、重點(diǎn)人群服務(wù)及健康教育服務(wù)等，服務(wù)項(xiàng)目占中心總服務(wù)項(xiàng)目的40%。2015年， 20個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)下沉各村（居）委，在轄區(qū)內(nèi)形成了“縱向到底，橫向到邊”的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2 堅(jiān)持惠民為先，做實(shí)家庭醫(yī)生制服務(wù)

2011年起，中心啟動(dòng)家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)，2014年通過(guò)競(jìng)聘方式組建了20支“1+1”（1名家庭醫(yī)生、1名助理）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，明確了家庭醫(yī)生的主導(dǎo)地位，制訂了涵蓋家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作模式、轄區(qū)情況、簽約服務(wù)、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、家庭病床管理、分級(jí)診療和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容的工作手冊(cè)，讓家庭醫(yī)生工作開(kāi)展有據(jù)可依。

2015年，中心在全市率先部署“1+1+1”簽約服務(wù)平臺(tái)，通過(guò)平臺(tái)開(kāi)展“1+1+1”簽約、“1+1+1”轉(zhuǎn)診、慢性病長(zhǎng)處方及延伸處方等工作，有效緩解了居民每月多次往返中心進(jìn)行慢性病配藥及看專家難的問(wèn)題。2015年12月中心開(kāi)始推進(jìn)慢性病長(zhǎng)處方工作，對(duì)簽約并納入社區(qū)慢性病管理的穩(wěn)定期患者，滿足一次性開(kāi)具其單次所有品種治療性藥物4～8周的用量。2016年3月中心開(kāi)始推進(jìn)慢性病延伸處方工作，簽約患者經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院看病，再回到社區(qū)家庭醫(yī)生處就診，就可延續(xù)上級(jí)醫(yī)院的用藥醫(yī)囑，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)具二、三級(jí)醫(yī)院用藥。同時(shí)，中心內(nèi)部完善了診間預(yù)約管理系統(tǒng)的構(gòu)建和實(shí)施。居民在“1+1+1”簽約后，按照改革政策，可通過(guò)家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)為需要的患者轉(zhuǎn)診至上海市38家市屬醫(yī)院和156家區(qū)屬醫(yī)院的專家或?qū)？崎T(mén)診就診，實(shí)現(xiàn)簽約居民優(yōu)先就診、轉(zhuǎn)診。

3 注重服務(wù)需求，提高社區(qū)慢性病管理能力

隨著生活水平的不斷提高，高血壓、糖尿病等慢性病患者也在不斷增加。中心為了規(guī)范管理轄區(qū)內(nèi)慢性病患者以及幫助他們控制好血壓、血糖等指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，啟動(dòng)了糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)。在鎮(zhèn)黨委政府的大力支持下，2009年成立了第一支糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)隊(duì)伍，以社區(qū)醫(yī)生、體育指導(dǎo)員和病員組長(zhǎng)組成的1+1+2的管理模式，開(kāi)展每周3次、每次90 min的運(yùn)動(dòng)鍛煉，目前共有16支運(yùn)動(dòng)干預(yù)隊(duì)伍，參與患者801例。同時(shí)，每年以展示表演、總結(jié)匯報(bào)等形式開(kāi)展活動(dòng)，提高參與患者的積極性和活動(dòng)持續(xù)性，文匯報(bào)在2016年9月23日對(duì)此進(jìn)行了頭版報(bào)道并予以推廣。

中心還開(kāi)展了糖尿病全科-專科聯(lián)合項(xiàng)目，2013年7月起以項(xiàng)目為抓手，依托三級(jí)醫(yī)院建立社區(qū)和三級(jí)綜合醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，并建立骨干結(jié)對(duì)帶教機(jī)制、職稱晉升服務(wù)機(jī)制、視頻會(huì)診轉(zhuǎn)診機(jī)制及家庭醫(yī)生幫扶機(jī)制，提高了中心糖尿病防治能力。截至目前，共累計(jì)視頻會(huì)診33人次，直接轉(zhuǎn)診112人次，為患者構(gòu)建轉(zhuǎn)診綠色通道，有效提升了糖尿病專病的管理效果。

4 關(guān)愛(ài)弱勢(shì)群體，積極探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

面對(duì)老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)，中心積極推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的探索，為轄區(qū)內(nèi)不同養(yǎng)老形式的老人提供服務(wù)，并參與了《上海市老年統(tǒng)一照護(hù)需求評(píng)估指南》的編寫(xiě)。中心結(jié)合家庭醫(yī)生制服務(wù)開(kāi)展為老服務(wù)，目前已簽約60歲以上老人17 339人，簽約率達(dá)到96.45%。按照老人的需求及疾病情況，提供醫(yī)療、護(hù)理、慢性病管理等服務(wù)，為有需求的老人建立家庭病床。2013年啟動(dòng)了癌癥晚期患者居家舒緩療護(hù)、長(zhǎng)期臥床患者褥瘡干預(yù)居家護(hù)理服務(wù)，至今已為17例癌癥晚期患者及家庭、30例長(zhǎng)期臥床老人及家庭提供了服務(wù)。中心與轄區(qū)內(nèi)9家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及2家日間照料中心建立了結(jié)對(duì)服務(wù)，由轄區(qū)家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)，每周上門(mén)巡診1次，每季度開(kāi)展講課培訓(xùn)1次，每年為老人體檢1次，每年開(kāi)展義診咨詢1次，并根據(jù)老人及養(yǎng)老院的需求提供個(gè)性化服務(wù)。從2012年起，中心開(kāi)設(shè)了老年護(hù)理病房，涵蓋老年護(hù)理病床35張，開(kāi)展老年病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理活動(dòng)，部分解決了轄區(qū)老人對(duì)于老年護(hù)理的需求。

5 發(fā)揮中醫(yī)特色，基層中醫(yī)藥實(shí)力不斷增強(qiáng)

中心具有濃郁中醫(yī)特色的中醫(yī)館總面積達(dá)440 m2，融合掛號(hào)收費(fèi)、中藥房、中醫(yī)診室及中醫(yī)理療等為一體，目前共有中醫(yī)師16人，其中8人具有研究生學(xué)歷。中心中醫(yī)館能用中藥飲片、針灸、拔罐、穴位埋植等16種中醫(yī)藥技術(shù)開(kāi)展基本醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)。中心下屬的11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站均設(shè)置了單獨(dú)的中醫(yī)診室，由站點(diǎn)常駐中醫(yī)類別家庭醫(yī)生或中心下沉中醫(yī)師提供針灸、火罐、電針、敷貼等4項(xiàng)中醫(yī)藥技術(shù)。按照“全+?！钡呐囵B(yǎng)目標(biāo)，所有的中醫(yī)醫(yī)生在全科基礎(chǔ)上都有所專長(zhǎng)、有所研究。目前共開(kāi)設(shè)專病門(mén)診12個(gè)，形成“科有中醫(yī)專病，人有中醫(yī)專長(zhǎng)”的發(fā)展格局。各專病門(mén)診的門(mén)診量也在逐年上升，達(dá)到了中醫(yī)特色突出、臨床療效顯著、技術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯的建設(shè)目標(biāo)，深受轄區(qū)百姓的認(rèn)同。

6 勇于探索實(shí)踐，建立社區(qū)衛(wèi)生新模式

中心建立全面預(yù)算管理體系，根據(jù)開(kāi)展的6大類131項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，設(shè)計(jì)標(biāo)化工作量指標(biāo)386項(xiàng)，預(yù)算管理以家庭醫(yī)生為責(zé)任主體和最小單元，輔以護(hù)理、中醫(yī)等涵蓋基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生8個(gè)系列的預(yù)算單位，明確編制責(zé)任人。在此基礎(chǔ)上建立了基于標(biāo)化工作量的內(nèi)部目標(biāo)薪酬分配體系，對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行責(zé)任目標(biāo)年薪制，其他崗位人員實(shí)行基本加計(jì)量考核薪酬制。同時(shí)通過(guò)社區(qū)綜合管理平臺(tái)采集數(shù)據(jù)，逐步實(shí)現(xiàn)科學(xué)、透明、合理的薪酬管理制度。目前家庭醫(yī)生工作平臺(tái)2.0已成熟運(yùn)用，以家庭醫(yī)生為社區(qū)衛(wèi)生業(yè)務(wù)開(kāi)展的核心，通過(guò)工作平臺(tái)實(shí)現(xiàn)各類服務(wù)項(xiàng)目間的聯(lián)動(dòng)。工作平臺(tái)的功能包括1+1+1簽約服務(wù)、長(zhǎng)處方管理、慢性病臨床路徑及醫(yī)聯(lián)調(diào)閱等。社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺(tái)的數(shù)據(jù)質(zhì)量符合要求，能夠支撐全面預(yù)算管理、衛(wèi)生服務(wù)監(jiān)管、績(jī)效評(píng)價(jià)、可分配總額核定等功能；信息生產(chǎn)系統(tǒng)能夠自動(dòng)生成相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)質(zhì)量符合管理平臺(tái)的需求。為滿足轄區(qū)居民的就醫(yī)需求及信息深度運(yùn)用提供了技術(shù)保障。

“社區(qū)衛(wèi)生工作永遠(yuǎn)在路上”，為此，中心堅(jiān)持把保護(hù)轄區(qū)居民的生命健康安全放在首位，從群眾最需要的地方做起，從群眾不滿意的地方改起，努力成為轄區(qū)居民健康“大管家”。