孫建明，鄭媛媛，王谷一，江珍珍

（浙江省紹興市人民醫(yī)院 超聲科，浙江 紹興 312000）

實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)診療梗阻性黃疸的應(yīng)用價(jià)值研究*

孫建明，鄭媛媛，王谷一，江珍珍

（浙江省紹興市人民醫(yī)院 超聲科，浙江 紹興 312000）

目的 探討實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)在診斷梗阻性黃疸及減黃治療效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值。方法選取2015年1月-2016年6月在浙江省紹興市人民醫(yī)院輕度梗阻性黃疸患者40例作為輕度黃疸組，中度梗阻性黃疸患者40例作為中度黃疸組，重度梗阻性黃疸患者40例作為重度黃疸組，同期住院的無黃疸患者40例作為對(duì)照組。所有患者進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查。結(jié)果梗阻性黃疸患者的實(shí)時(shí)超聲彈性成像中顏色分布出現(xiàn)不均勻性，藍(lán)色分布隨黃疸程度的加重而增多，綠色分布隨著黃疸程度的加重而相對(duì)減少；黃疸組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于對(duì)照組（P<0.05），黃疸組應(yīng)變均值低于對(duì)照組（P<0.05）；重度黃疸組總膽紅素水平和藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于中度黃疸組和輕度黃疸組（P<0.05），中度黃疸組總膽紅素水平和藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于輕度黃疸組（P<0.05），重度黃疸組應(yīng)變均值低于中度黃疸組和輕度黃疸組（P<0.05），中度黃疸組應(yīng)變均值低于輕度黃疸組（P<0.05）；梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像的藍(lán)色領(lǐng)域百分比與總膽紅素水平呈正相關(guān)（P<0.05），應(yīng)變均值與總膽紅素水平呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）；減黃治療后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比均低于治療前（P<0.05），減黃治療后應(yīng)變均值高于治療前（P<0.05）。結(jié)論實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)在梗阻性黃疸的診斷、嚴(yán)重程度評(píng)估及減黃治療效果評(píng)價(jià)中具有一定價(jià)值。

梗阻性黃疸；實(shí)時(shí)超聲彈性成像；診斷

梗阻性黃疸主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚黃染，肝功能異常，如果不能及時(shí)解除膽管梗阻，則膽汁淤積不斷加重，甚至發(fā)展為膽汁淤積性肝硬化[1]。彩色多普勒超聲是梗阻性黃疸診斷中常用的檢查方法，但是彩色多普勒超聲不能對(duì)肝臟彌漫性病變程度進(jìn)行定量分析。實(shí)時(shí)超聲彈性成像能夠有效分辨物體的硬度，對(duì)惡性病變的診斷敏感性和特異性比較高，可以有效鑒別實(shí)質(zhì)性腫瘤的良、惡性[2-4]，在肝纖維化的分期方面也具有優(yōu)勢(shì)[5-6]。本文對(duì)實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)在梗阻性黃疸的診斷及減黃治療效果評(píng)價(jià)中的價(jià)值進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2015年1月-2016年6月在浙江省紹興市人民醫(yī)院診斷為輕度梗阻性黃疸的40例患者作為輕度黃疸組，中度梗阻性黃疸的40例患者作為中度黃疸組，重度梗阻性黃疸的40例患者作為重度黃疸組，同期住院的40例無黃疸患者作為對(duì)照組。120例梗阻性黃疸患者中，膽總管結(jié)石18例，膽總管下段占位29例，壺腹部癌38例，胰頭癌19例，十二指腸乳頭癌16例；120例患者中53例患者進(jìn)行經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）減黃治療；40例無黃疸患者中，膽囊結(jié)石26例，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石14例。所有患者簽署知情同意書，經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

輕、中、重度黃疸的劃分標(biāo)準(zhǔn)：血清總膽紅素水平34.2～170 μmol/L為輕度黃疸；170 μmol/L～340μmol/L（不含170μmol/L）為中度黃疸；>340μmol/L為重度黃疸。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均有完整的實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查結(jié)果，病史資料完整，自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：血吸蟲病、肝炎、肝硬化腹水等肝臟彌漫性病史黃疸者；心房顫動(dòng)、心律失常等心臟疾病者；曾進(jìn)行肝膽手術(shù)者；無法獲得有效彈性成像圖像者，資料不完整者；拒絕參與研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 經(jīng)皮穿刺膽道引流術(shù) 在超聲引導(dǎo)下，選擇最佳穿刺點(diǎn)，并測(cè)量膽管直徑，消毒穿刺點(diǎn)皮膚，局部麻醉后，在超聲引導(dǎo)下穿刺進(jìn)入膽管，拔出針芯見膽汁流出為膽管穿刺成功，放入導(dǎo)絲，退出外套管，沿導(dǎo)絲送進(jìn)引流管，接好無菌引流袋。

1.2.2 實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查 所有患者行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，進(jìn)行減黃治療的患者，于減黃治療后1周再次行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查。采用彩色多普勒超聲診斷儀（HI Vision Preirus日本日立公司）進(jìn)行檢查，組織彌散定量分析軟件進(jìn)行分析?；颊呦刃卸S超聲檢查對(duì)穿刺膽管進(jìn)行確定，然后開啟彈性成像定量分析功能對(duì)選定區(qū)域進(jìn)行分析，將感興趣區(qū)域設(shè)定為2.5 cm2×2.5 cm2，在持續(xù)>5次心跳的彈性圖像中選組波谷，進(jìn)行彌散定量分析，測(cè)定分析區(qū)域內(nèi)參數(shù)值，每個(gè)操作重復(fù)6次，取平均值，選擇參數(shù)中藍(lán)色領(lǐng)域百分比和應(yīng)變均值進(jìn)行研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，多組比較用方差分析，若方差齊則兩兩比較用LSD-t法，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)分析用Spearman法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

4組患者性別、年齡、體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 梗阻性黃疸患者的實(shí)時(shí)超聲彈性成像

梗阻性黃疸患者的實(shí)時(shí)超聲彈性成像中顏色分布出現(xiàn)不均勻性，隨著黃疸程度的加重顏色分布不均勻性加重，藍(lán)色分布隨黃疸程度的加重而增多，綠色分布隨著黃疸程度的加重而相對(duì)減少。

2.3 黃疸組與對(duì)照組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較

黃疸組與對(duì)照組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），黃疸組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于對(duì)照組，黃疸組應(yīng)變均值低于對(duì)照組。見表2。

2.4 不同程度黃疸組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較

輕、中、重度黃疸組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩兩比較用LSD-t法，結(jié)果顯示，重度黃疸組總膽紅素水平和藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于中度黃疸組和輕度黃疸組，中度黃疸組總膽紅素水平和藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于輕度黃疸組，重度黃疸組應(yīng)變均值低于中度黃疸組和輕度黃疸組，中度黃疸組應(yīng)變均值低于輕度黃疸組。見表3。

表1 各組患者一般資料比較 （n=40）

表2 黃疸組與對(duì)照組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較 （±s）

表2 黃疸組與對(duì)照組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較 （±s）

組別黃疸組（n=120）總膽紅素/（μmol/L）283.24±98.46藍(lán)色領(lǐng)域百分比/% 21.36±6.89應(yīng)變均值109.98±6.05對(duì)照組（n=40） 13.27±2.13 13.87±4.58 116.03±6.21 t值 17.566 7.143 6.738 P值 0.000 0.000 0.000

表3 不同程度黃疸組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較 （n=40，±s）

表3 不同程度黃疸組總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較 （n=40，±s）

注：1）與輕度黃疸組比較，P<0.05；2）與中度黃疸組比較，P<0.05

組別應(yīng)變均值輕度黃疸組 132.16±42.13 18.43±7.86 113.24±5.26中度黃疸組 241.26±87.231） 22.44±7.931） 109.02±4.871）重度黃疸組 378.28±113.261）2） 26.36±8.211）2） 103.25±4.661）2）F值 88.354 9.427 32.527 P值 0.000 0.000 0.000總膽紅素/（μmol/L） 藍(lán)色領(lǐng)域百分比/%

2.5 梗阻性黃疸患者中藍(lán)色領(lǐng)域百分比、應(yīng)變均值與總膽紅素水平的相關(guān)性

梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像的藍(lán)色領(lǐng)域百分比與總膽紅素水平呈正相關(guān)（rs=0.521，P=0.000），應(yīng)變均值與總膽紅素水平呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.496，P= 0.000）。

2.6 減黃治療前后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較

53例進(jìn)行PTCD減黃治療患者黃治療前后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），減黃治療后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比均低于治療前，減黃治療后應(yīng)變均值高于治療前。見表4。

表4 減黃治療前后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較 （n=53，±s）

表4 減黃治療前后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比及應(yīng)變均值比較 （n=53，±s）

組別治療前總膽紅素/（μmol/L）287.32±93.24藍(lán)色領(lǐng)域百分比/% 22.03±5.86應(yīng)變均值109.52±6.37治療后 165.47±86.45 17.24±5.47 114.03±6.21 t值 9.426 3.758 5.281 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

梗阻性黃疸如果不能及時(shí)解除膽管阻塞，肝臟因膽汁淤積進(jìn)一步發(fā)展為肝纖維化，甚至出現(xiàn)肝硬化，從而引起肝臟的彌漫性病變[7]。超聲檢查具有經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、實(shí)時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)梗阻性黃疸的梗阻部位、性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確性較高，超聲檢查結(jié)果結(jié)合血清總膽紅素水平能夠?qū)Ｗ栊渣S疸做出診斷[8]。但傳統(tǒng)超聲對(duì)肝臟彌漫性病變的診斷主要集中在肝血吸蟲性肝病、脂肪肝、肝硬化、肝炎等。在肝炎的診斷中，傳統(tǒng)超聲隨肝炎病情的加重，肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻表現(xiàn)也逐漸加重，但是肝組織炎癥水腫在傳統(tǒng)超聲中為密集回聲，肝炎后肝纖維化表現(xiàn)為不均勻增粗回聲，兩者相對(duì)立，因此傳統(tǒng)超聲區(qū)分肝炎后肝硬化程度應(yīng)考慮多方面因素的影響。實(shí)時(shí)超聲彈性成像主要根據(jù)不同組織的彈性不同計(jì)算組織變性程度，并以彩色或者灰階編碼成像，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)主要用于實(shí)質(zhì)性腫瘤的鑒別診斷[9-12]，隨著在肝臟疾病診治中的研究深入，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)對(duì)脂肪肝、肝纖維化等彌漫性肝臟疾病中的診斷優(yōu)勢(shì)也表現(xiàn)出來[13-15]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，梗阻性黃疸患者的實(shí)時(shí)超聲彈性成像中顏色分布出現(xiàn)不均勻性，藍(lán)色分布隨黃疸程度的加重而增多，綠色分布隨著黃疸程度的加重而相對(duì)減少，梗阻性黃疸患者總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比升高，應(yīng)變均值降低；重度梗阻性黃疸患者總膽紅素水平和藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于中度梗阻性黃疸和輕度梗阻性黃疸患者，中度梗阻性黃疸患者總膽紅素水平和藍(lán)色領(lǐng)域百分比高于輕度梗阻性黃疸患者，重度梗阻性黃疸患者應(yīng)變均值低于中度梗阻性黃疸患者和輕度梗阻性黃疸患者，中度梗阻性黃疸患者應(yīng)變均值低于輕度梗阻性黃疸患者；梗阻性黃疸患者實(shí)時(shí)超聲彈性成像的藍(lán)色領(lǐng)域百分比與總膽紅素水平呈正相關(guān)，應(yīng)變均值與總膽紅素水平呈負(fù)相關(guān)。結(jié)果表明，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)能夠定量化反應(yīng)黃疸的程度，且超聲彈性成像彌散定量分析和血清總膽紅素的相關(guān)性較高，可以成為彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲不能有效反應(yīng)黃疸程度的不足。

梗阻性黃疸患者由于膽管的阻塞引起膽汁淤積，使體內(nèi)膽鹽、膽紅素的有害物質(zhì)無法正常代謝，從而引起營養(yǎng)不良、免疫功能下降、內(nèi)毒素血癥、肝臟損害等病理生理變化，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)能夠快速降低體內(nèi)膽紅素水平，有利于營養(yǎng)狀況的改善、肝功能的恢復(fù)，從而改善患者的全身狀況。本研究對(duì)梗阻性黃疸患者經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)減黃治療前后進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減黃治療后總膽紅素水平、藍(lán)色領(lǐng)域百分比均降低，應(yīng)變均值升高?？梢?，實(shí)時(shí)超聲彈性成像可以有效評(píng)估減黃治療效果。梗阻性黃疸時(shí)，由于膽汁淤積使膽道內(nèi)壓力升高，壓迫膽管周圍肝組織，引起肝臟發(fā)生病理學(xué)變化，發(fā)生肝臟彌漫性病變，當(dāng)膽管梗阻解除后，膽道內(nèi)壓力下降，肝臟的彌漫性病變得到改善，實(shí)時(shí)超聲彈性成像定量化參數(shù)的變化和血清總膽紅素的變化一致，能夠反映肝功能的好轉(zhuǎn)情況。

由此可見，實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)作為一種無創(chuàng)手段，可以反應(yīng)梗阻性黃疸的嚴(yán)重程度和減黃治療效果，能夠反映肝臟功能的變化情況，可以彌補(bǔ)傳統(tǒng)超聲檢查的不足。

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（童穎丹 編輯）

Application of real time ultrasound elastography in diagnosis and treatment of obstructive jaundice*

Jian-ming Sun,Yuan-yuan Zheng,Gu-yi Wang,Zhen-zhen Jiang
(Department of Ultrasonography,Shaoxing People's Hospital,Shaoxing, Zhejiang 312000,China)

ObjectiveTo explore the value of real-time ultrasound elastography in the diagnosis and treatment of obstructive jaundice.MethodsIn this study,40 patients with mild obstructive jaundice were collected as mild jaundice group,40 patients with moderate obstructive jaundice as moderate jaundice group,40 patients with severe obstructive jaundice as severe jaundice group,and 40 patients without jaundice as control group from Shaoxing People's Hospital between January 2015 and June 2016.All patients underwent real-time ultrasound elastography.ResultsIn the patients with obstructive jaundice,real-time ultrasound elastography showed that the color distribution was uneven,the blue distribution increased with the increase of degree of jaundice,the green distribution decreased with the increased degree of jaundice.The level of total bilirubin and the percentage of blue areas in the jaundice group were higher than those in the control group (P< 0.05).The mean strain of the jaundice group was lower than that of the control group(P<0.05).The level of total bilirubin and the percentage of blue areas in the severe jaundice group were higher than those in the moderate jaundice group and the mild jaundice group (P<0.05).The level of total bilirubin and the percentage of blue areas in the moderate jaundice group were higher than those of the mild jaundice group (P<0.05).The mean strain of the severe jaundice group was lower than that of the moderate jaundice group and the mild jaundice group (P<0.05).The mean strain of the moderate jaundice group was lower than that of the mild jaundice group (P<0.05).In the patients with obstructive jaundice,the percentage of blue areas in the real-time ultrasound elastogram was positively correlated with total bilirubin level(P<0.05),the mean strain was negatively correlated with total bilirubin (P<0.05),and the total bilirubin level and the percentage of blue areas after treatment were significantly lower than those before treatment(P<0.05).The mean value of strain after treatment was significantly higher than that before treatment (P<0.05).ConclusionsReal-time ultrasound elastography is valuable in the diagnosis,evaluation of severity of obstructive jaundice and therapeutic effect.

obstructive jaundice;real time ultrasound elastography;diagnosis

R445.1；R575

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.09.020

1005-8982（2017）09-0095-04

2017-02-10

2015年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般項(xiàng)目（No：2015KYA220）