姜玉華，陳穎，張波，李先鵬，辛嬌嬌

（1.浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院 感染科，浙江 寧波 315000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 310003）

自發(fā)性腹膜炎患者腹水中IL-18的表達水平及臨床意義*

姜玉華1，陳穎1，張波1，李先鵬1，辛嬌嬌2

（1.浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院 感染科，浙江 寧波 315000；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 感染科，浙江 杭州 310003）

目的 探討自發(fā)性腹膜炎患者腹水中白介素18（IL-18）的表達水平及其影響因素。方法前瞻性選取2014年1月-2016年1月浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的乙型肝炎性肝硬化合并腹水患者231例，根據(jù)患者是否發(fā)生自發(fā)性腹膜炎將患者分為觀察組（41例）和對照組（190例），檢測兩組患者腹水中IL-18水平，并分析IL-18的臨床意義及影響因素。結(jié)果與對照組比較，觀察組患者腹水中IL-18水平升高（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，腹水中IL-18水平升高是乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的危險因素[＾OR=1.32（95%CI：1.14，1.50）P=0.000]。多元線性回歸分析顯示，腹水中白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），以及血清CD4+T細(xì)胞、TNF-α、IL-6、IL-18水平是影響腹水中IL-18水平的因素（b=0.362、0.318、0.253、0.247、0.262和0.427）。結(jié)論腹水中IL-18水平升高是乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的危險因素；腹水中IL-6、TNF-α，以及血清CD4+T細(xì)胞、TNF-α、IL-6、IL-18水平是腹水中IL-18水平的影響因素。

自發(fā)性腹膜炎；腹水；白介素18；乙型肝炎性肝硬化

乙型肝炎是肝硬化最重要的危險因素之一，肝硬化可導(dǎo)致肝腎綜合征、肝腦綜合征、腹水、上消化道出血和自發(fā)性腹膜炎等[1-2]。自發(fā)性腹膜炎是重型肝炎合并肝硬化失代償期患者常見的并發(fā)癥，其3年內(nèi)病死率可高達73.4%[3]。自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生機制與肝硬化導(dǎo)致的腹水和免疫力下降有關(guān)[4-5]。白介素18（Interleukin-18，IL-18）是一種可以誘導(dǎo)γ干擾素合成的介質(zhì)，可以通過刺激T細(xì)胞增殖并增強自然殺傷細(xì)胞的活性，進而發(fā)揮對抗病原菌的作用。2012年我國學(xué)者彭洋等[6]研究顯示，自發(fā)性腹膜炎患IL-18水平升高，經(jīng)治療后其水平可下降。目前，缺乏研究探討自發(fā)性腹膜炎患者腹水中IL-18水平的臨床意義，因此本文具有一定的創(chuàng)新性和臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2014年1月-2016年1月浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的乙型肝炎性肝硬化患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①乙型肝炎；②肝硬化合并腹水；③年齡18～75歲；④同意參與并能配合完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝癌等惡性腫瘤；②腎、心、肺、腦等原發(fā)性臟器功能不全；③免疫系統(tǒng)疾病；④血液系統(tǒng)疾病；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；⑥甲狀腺功能異常；⑦未行穿刺治療，不能取得腹水標(biāo)本。研究期間，共收治乙型肝炎性肝硬化合并腹水患者231例，其中41例患者發(fā)生自發(fā)性腹膜炎，將合并自發(fā)性腹膜炎的患者作為觀察組，其余190例作為對照組。本研究中所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 腹水 腹水中IL-18、白介素6（Interleukin-6，IL-6）和腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）。

1.2.2 血清 血清中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、IL-18、IL-6及TNF-α。

1.2.3 臨床特征 性別、年齡、肝腎綜合征、肝腦綜合征及上消化道出血。

1.2.4 肝功能指標(biāo) 白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶。

1.3 檢測方法

1.3.1 CD4+T、CD8+T細(xì)胞 抽取患者靜脈血5 ml，留存在乙二胺四乙酸二鈉試管中，加入單克隆抗體后室溫下避光反應(yīng)30 min，進行流式細(xì)胞儀測定。Epics XL型流式細(xì)胞儀（美國Beckman Coulter公司）。

1.3.2 血清中IL-18、IL-6及TNF-α 抽取靜脈血5 ml，3 000 r/min離心，取上層血清，置入-20℃冰箱冷凍保存，1個月內(nèi)使用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測血清中IL-18、IL-6及TNF-α的水平，ELISA試劑盒購自江蘇菲亞生物科技有限公司。

1.3.3 腹水中IL-18、IL-6和TNF-α 無菌操作下，行腹腔穿刺，留取中段腹水5 ml，3 000 r/min離心，取上層清液，置于-20℃冰箱冷凍保存，1個月內(nèi)使用ELISA法檢測腹水中IL-18、IL-6及TNF-α水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，影響因素的分析用多因素Logistic回歸分析或多因素線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腹水中IL-18、IL-6及TNF-α水平比較

兩組患者腹水中IL-18、IL-6及TNF-α水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者腹水中IL-18、IL-6、TNF-α水平升高。見表1。

表1 兩組患者腹水中IL-18、IL-6及TNF-α水平比較（pg/ml，±s）

表1 兩組患者腹水中IL-18、IL-6及TNF-α水平比較（pg/ml，±s）

組別TNF-α觀察組（n=41） 78.74±28.47 29.48±9.47 13.28±5.39對照組（n=190） 23.48±11.72 18.57±8.82 8.49±3.28 t值 20.098 7.089 7.446 P值 0.000 0.000 0.000 IL-18IL-6

2.2 兩組患者血清中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、IL-18、IL-6及TNF-α水平比較

兩組患者血清中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、IL-18、IL-6和TNF-α水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者血清中CD4+T細(xì)胞比例、IL-18、IL-6、TNF-α水平升高，CD8+T細(xì)胞比例降低。見表2。

2.3 兩組患者臨床特征比較

兩組患者的性別、年齡比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者肝腎綜合征、肝腦綜合征及上消化道出血發(fā)生率比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組患者肝腎綜合征、肝腦綜合征及上消化道出血發(fā)生率較高。見表3。

2.4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較

表2 兩組患者血清中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、IL-18、IL-6及TNF-α水平比較 （±s）

表2 兩組患者血清中CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、IL-18、IL-6及TNF-α水平比較 （±s）

組別TNF-α/（pg/ml）觀察組（n=41） 45.38±6.62 20.57±7.27 56.46±12.57 25.37±8.38 9.57±3.57對照組（n=190） 39.57±5.12 23.37±8.12 21.57±10.58 17.58±7.62 6.48±2.82 t值 6.234 2.038 18.497 5.831 6.053 P值 0.000 0.043 0.000 0.000 0.000 CD4+T細(xì)胞/%CD8+T細(xì)胞/%IL-18/（pg/ml）IL-6/（pg/ml）

表3 兩組患者臨床特征比較

兩組患者白蛋白、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P< 0.05），觀察組患者白蛋白降低，總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平升高。見表4。

2.5 乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的危險因素分析

單因素和多因素回歸分析顯示，腹水中IL-18水平是乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的危險因素（P=0.000），見表5。

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組患者肝功能指標(biāo)比較 （±s）

谷草轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）觀察組（n=41） 31.47±3.58 65.58±18.48 136.74±21.47 98.38±18.29對照組（n=190）35.37±4.15 47.38±14.29 94.37±18.88 79.47±15.38 t值 5.595 6.997 12.711 6.895 P值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 白蛋白/（g/L）總膽紅素/（μmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶/（u/L）

表5 乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的危險因素分析

2.6 乙型肝炎性肝硬化患者腹水中IL-18水平的影響因素分析

多元線性回歸分析顯示，腹水中IL-6、TNF-α及血清CD4+T細(xì)胞、TNF-α、IL-6和IL-18水平是影響腹水中IL-18的因素（P<0.05）。見表6。

表6 乙型肝炎性肝硬化患者腹水中IL-18水平的影響因素分析

3 討論

自發(fā)性腹膜炎是乙型肝炎性肝硬化患者死亡的一個高危事件[7]。本究結(jié)果顯示，合并自發(fā)性腹膜炎的乙型肝炎肝腎綜合征、肝腦綜合征及上消化道出血發(fā)生率升高。因此，識別乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的高危因素，具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，血清中IL-18水平與自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生有關(guān)。然而，尚未有研究探討腹水中IL-18在乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的臨床意義和影響因素，因此本研究具有一定的臨床意義和創(chuàng)新性。IL-18主要由巨噬細(xì)胞等單核細(xì)胞產(chǎn)生[8-9]。巨噬細(xì)胞固定于竇壁，被稱為Kupffer細(xì)胞。有研究顯示，患者IL-18水平與Kupffer細(xì)胞息息相關(guān)[10]。而IL-18可以促進Th1細(xì)胞的功能、增加干擾素-γ水平。因此IL-18水平可以較好地反映乙型肝炎患者肝內(nèi)免疫情況。2015年KARRA等[11]研究顯示，IL-18的基因多態(tài)性與乙型肝炎相關(guān)。2015年FERREIRA等[12]研究顯示，IL-18基因型與慢性乙型肝炎的易感性相關(guān)。2014年ZHEN等[13]研究顯示，IL-18介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與乙型肝炎病毒感染的患者腎功能損傷有關(guān)。IKEDA等[14]研究顯示，IL-18誘導(dǎo)的樹突狀細(xì)胞等參與自身免疫性肝炎。2014年我國學(xué)者湯磊等[15]研究顯示，慢性乙型肝炎患者肝臟組織中表達水平升高，與肝硬化、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、肝癌、炎癥水平和肝臟纖維化程度相關(guān)，肯定了IL-18在乙型肝炎性肝硬化患者中的價值。然而，肝實質(zhì)的樣本取材風(fēng)險較大，限制IL-18在乙型肝炎性肝硬化患者中的應(yīng)用價值。2010年我國學(xué)者陳銀蕓等[16]研究同樣顯示，乙型肝炎性肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者血清和腹水中IL-18水平均升高。然而該研究未進行深入探討，本研究深入探討自發(fā)性腹膜炎的危險因素、腹水中IL-18的影響因素等，另外還系統(tǒng)性地觀察乙型肝炎性肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者的臨床特征，臨床觀察指標(biāo)相對較多，分析相對更深入，具有一定的臨床意義和創(chuàng)新性。本研究顯示，腹水中IL-18水平升高是乙型肝炎性肝硬化患者自發(fā)性腹膜炎的危險因素，腹水中IL-6、TNF-α，以及血清CD4+T細(xì)胞、TNF-α、IL-6、IL-18水平是腹水中IL-18水平的影響因素。

乙型肝炎性肝硬化合并自發(fā)性腹膜炎患者IL-18水平升高的機制可能與Kupffer細(xì)胞激活有關(guān)。乙型肝炎性肝硬化時，病毒感染可形成免疫復(fù)合物。同時，肝硬化時導(dǎo)致的大量腹水和免疫功能下降，為腸道內(nèi)細(xì)菌感染提供良好的基礎(chǔ)，進而容易誘發(fā)腸道細(xì)菌感染和內(nèi)毒素血癥，可進一步激活Kupffer細(xì)胞，促進IL-18的產(chǎn)生，導(dǎo)致合并自發(fā)性腹膜炎的乙型肝炎患者腹腔積液中IL-18水平升高[17-18]。綜上所述，腹水中IL-18水平與乙型肝炎性肝硬化患者臨床預(yù)后相關(guān)，其他炎癥因子水平可對IL-18水平產(chǎn)生影響，具有重要的臨床應(yīng)用價值，值得進一步推廣。

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（童穎丹 編輯）

Expression level of IL-18 in ascites of patients with spontaneous bacterial peritonitis and its influencing factors*

Yu-hua Jiang1,Ying Chen1,Bo Zhang1,Xian-peng Li1,Jiao-jiao Xin2
(1.Department of Infectious Diseases,Yinzhou People's Hospital,Ningbo,Zhejiang 315000, China;2.Department of Infectious Diseases,the First Affiliated Hospital of Medical College,Zhejiang University,Hangzhou,Zhejiang 310003,China)

ObjectiveTo investigate the level of interleukin-18(IL-18)in ascites of patients with spontaneous bacterial peritonitis and its influencing factors.MethodsFrom January 2014 to January 2016,231 cases of hepatitis B cirrhosis with ascites were prospectively collected from Yinzhou People's Hospital and the First Affiliated Hospital of Medical College,Zhejiang University.According to whether the patients developed spontaneous bacterial peritonitis or not,the patients were assigned into the observational group (n=41)or the control group (n=190).The level of IL-18 of ascites was detected in both groups,and the clinical significance and influencing factors of IL-18 were analyzed.ResultsCompared with the control group,the IL-18 level of the patients in the observation group was significantly increased (P<0.05).Multivariate regression analysis showed that IL-18 was the risk factor for spontaneous bacterial peritonitis in the patients with hepatitis B cirrhosis[＾OR=1.32(95%CI:1.14,1.50),P=0.000].Multiple linear regression analysis showed that interleukin-6(IL-6)and tumor necrosis factor-α(TNF-α)of the ascites and serum CD4+T cell,TNF-α,IL-6 and IL-18 were the factors influencing the IL-18 level in ascites (b=0.362,0.318,0.253,0.247,0.262 and0.427).ConclusionsIncreased level of IL-18 in ascites is the risk factor for spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B cirrhosis.IL-6 and TNF-α in ascites and serum CD4+T cell,TNF-α,IL-6 and IL-18 are the factors influencing IL-18 level in ascites.

spontaneous bacterial peritonitis;ascites;interleukin-18;hepatitis B cirrhosis

R575.1

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.06.016

1005-8982（2017）06-0078-05

2016-02-09

2016年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（No：2016KYA161）