(中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會超聲心動圖學組)

規(guī)范與標準

Guidline of standardized operation of stress echocardiography

負荷超聲心動圖規(guī)范化操作指南

(中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會超聲心動圖學組)

1 負荷超聲心動圖的原理

根據(jù)經(jīng)典的心肌缺血進展層級金字塔模型(圖1)[1]，超聲心動圖檢測室壁運動異常早于心電圖改變，因此其診斷心肌缺血的敏感性優(yōu)于心電圖。冠狀動脈在正常狀態(tài)下，有很強的代償應激能力，運動負荷后心率可升高2～3倍，心肌收縮力上升3～4倍，動脈收縮壓可提高50%，以滿足心肌對氧需求量的增加，表現(xiàn)為冠狀動脈的擴張及血流速度的增快，從而使冠狀動脈血流量明顯增加，其最大增加值可達靜息狀態(tài)時的4～5倍，該代償能力稱為冠狀動脈血流儲備。

負荷試驗的基本原理是使心肌耗氧量增大到冠狀動脈血流儲備不足以滿足其需要，誘發(fā)心肌缺血，心肌收縮力出現(xiàn)異常，此時采用超聲心動圖即可檢出室壁節(jié)段性或整體運動異常[2]。當負荷終止后，心肌耗氧量逐漸減低，室壁運動異常持續(xù)時間可因人而異。

2 負荷超聲心動圖的檢查方法

負荷時的基線超聲心動圖主要評估心室功能、心腔大小、室壁運動厚度、主動脈根部以及瓣膜，以除外缺血引起的心臟疾病，包括心包積液、肥厚型心肌病、主動脈夾層及瓣膜心臟病[2-5]。

由于負荷試驗的類型較多，因此需了解負荷試驗的適應證、禁忌證以及選擇負荷試驗類型的原則。負荷試驗的適應證包括冠狀動脈疾病的診斷、已確診患者的預后評估及危險分層(如心肌梗死后)、術前危險性評估、勞力性呼吸困難的病因?qū)W評估、再血管化治療后的評估、缺血部位的評估、瓣膜狹窄程度的評估、冠狀動脈儲備功能評估；絕對禁忌證包括近期顯著的靜息心電圖變化提示有明顯的心肌缺血或其他急性心臟事件、急性全身感染伴發(fā)燒、身體疼痛或淋巴結病、急性心肌梗死(小于2天)、高風險的不穩(wěn)定心絞痛、不能控制的有癥狀伴血流動力學異常的心律失常、有癥狀的主動脈瓣重度狹窄、失代償性心力衰竭、急性肺動脈栓塞、肺梗死、深靜脈血栓、急性心肌炎或心包炎、急性主動脈夾層、身體殘疾而不能安全和充分參與測試；相對禁忌證包括已知的左側冠狀動脈主干狹窄、室壁瘤、不確定與癥狀相關的中—重度主動脈瓣狹窄、重度高血壓(收縮壓>200 mmHg或舒張壓>110 mmHg)、重度房室傳導阻滯、肥厚型心肌病或其他致左心室流出道狹窄疾病、近期的腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、不能控制的心動過速或心動過緩、精神創(chuàng)傷而導致的不能充分配合運動、已知運動會加重的神經(jīng)肌肉、肌肉骨骼或類風濕疾病、未經(jīng)治療糾正的狀態(tài)(如糖尿病、甲狀腺疾病、貧血、電解質(zhì)紊亂)、慢性感染性疾病(單核細胞增多癥、肝炎、艾滋病)。如患者在運動測試中的獲益大于風險，相對禁忌證可被取代。如患者在靜息狀態(tài)下無癥狀，應謹慎地運動和/或使用低級別的運動試驗。3種負荷類型在各種臨床狀況時的應用價值比較見表1[5]。

表1 3種負荷類型在各種臨床狀況時的應用

2.1 運動負荷試驗 運動負荷試驗包括平板運動試驗、踏車運動負荷、二級梯運動試驗、等長握力試驗[3,5-8]，對于可以運動的患者，推薦采用運動負荷而非藥物負荷。平板運動可獲得更高的工作負荷和最大心率，可提供運動耐量、血壓反應和心律失常等對臨床診斷或預后評估有價值的信息。如僅評估局部室壁運動，通常使用平板運動，但圖像采集困難，因此要求操作者在運動終止后1.0～1.5 min內(nèi)迅速采集圖像，若未在有效時間內(nèi)采集到圖像，可能出現(xiàn)假陰性結果。半臥位或直立位操作的踏車負荷試驗可在運動期間(低劑量及峰值劑量時)持續(xù)不間斷成像，評估局部室壁運動，此外還可提供更多的多普勒信息，但患者往往由于腿部肌肉過早疲勞使達到運動負荷極量較為困難。

平板運動超聲心動圖中最常使用Bruce方案，通過給定的年齡和性別所預期的運動水平可表達為功能性有氧耐量[7]。在靜息和完成運動后即刻即可獲得圖像，最常用心尖四腔心、兩腔心、三腔心、乳頭肌短軸切面及胸骨旁左心室長軸切面。平板運動標準的Bruce方案以2.7 km/h的速度和10%的斜率(5 METs)開始，改良Bruce方案有2.7 km/h的速度和0斜率、 2.7 km/h的速度和5%的斜率2個3 min的熱身階段。平板運動方案的代謝當量(METs)值解讀見圖2[7]，運動負荷試驗的流程見圖3，目標心率見表2。

2.2 藥物負荷試驗 對于不能運動的患者，可采用藥物負荷試驗，主要有多巴酚丁胺、雙嘧達莫兩種藥物，其他如腺苷、異丙腎上腺素等也可應用。盡管血管擴張劑在心肌灌注中具有優(yōu)勢，但當基于評估局部室壁運動時則傾向使用多巴酚丁胺。

2.2.1 多巴酚丁胺試驗 多巴酚丁胺負荷試驗流程見圖4。標準多巴酚丁胺負荷試驗分級注射的起始劑量為5 μg/kg/min，然后每3 min增加為10、20、30、40 μg/kg/min[5,7]，低劑量階段有助于識別靜息功能異常節(jié)段的心肌活性和缺血。試驗終點為達到目標心率(年齡預測最大心率的85%)、新的或更嚴重的室壁運動異常、明顯心律失常、低血壓、嚴重的高血壓、難以忍受的癥狀。為達目標心率，如需使用阿托品，劑量從0.25～0.50 mg，總量2.0 mg。阿托品可增加接受β受體阻滯劑和單血管疾病患者多巴酚丁胺超聲心動圖試驗的敏感性。達到目標心率效應需使用最小的累積劑量，以避免罕見的中央靜脈系統(tǒng)毒性并發(fā)癥。在測試的早期階段可使用阿托品并加快多巴酚丁胺注射，且可減少注射的次數(shù)。給予每階段30 μg/kg/min的阿托品可較低劑量多巴酚丁胺更快達到目標心率，且不良反應較少。注射β受體阻滯劑可逆轉(zhuǎn)多巴酚丁胺的不良反應。在峰值負荷或在恢復期注射β受體阻滯劑可增加試驗的敏感性。

多巴酚丁胺和運動負荷測試均會引起心率顯著的增加。相比運動負荷試驗，多巴酚丁胺較少引起收縮壓的增加。在多巴酚丁胺負荷超聲正常的患者中，未能達到目標心率的患者有更高的心臟事件發(fā)生率。達到目標心率是測試的重要目標，在測試當天應考慮暫停β受體阻滯劑治療[10]。對于已知的冠心病患者，取決于測試的目的，包括評估治療的準確性，傾向于不暫停使用β受體阻滯劑。多巴酚丁胺試驗心率達標方案見表3。

表2 運動負荷試驗目標心率(次/分)

多巴酚丁胺試驗中如出現(xiàn)以下情況應迅速通知醫(yī)師：未能達到目標心率；胸痛評級大于5/10；電圖改變；收縮壓≤90 mmHg或≥200 mmHg。多巴酚丁胺試驗后恢復的措施如下：靜脈注射美托洛爾5 mg；等待3 min；如果收縮壓持續(xù)比基線狀態(tài)高30 mmHg，重復靜脈注射美托洛爾5 mg；繼續(xù)觀察重要體征和受試者的狀態(tài)。

多巴酚丁胺試驗中受試者?？珊芎玫啬褪茌p度不良反應(心悸、惡心、頭痛、寒顫、尿急及焦慮)；最常見的心血管不良反應是心絞痛、低血壓和心律失常，嚴重有癥狀的低血壓，需終止試驗，但較少發(fā)生[9-11]。10%的患者存在頻發(fā)的房性早搏或室性早搏，室上性或室性心動過速各占4%。室性心動過速常為短暫性，更常見于有心律失常病史或基礎狀態(tài)室壁運動異常的患者?；诙喟头佣“坟摵稍囼灥脑\斷和安全性報告指出[9-10]，心室顫動或心肌梗死的發(fā)生率約1/2 000。左心室功能障礙、主動脈和顱內(nèi)動脈瘤、植入式心臟復律器患者可安全采用多巴酚丁胺負荷試驗。

圖1 心肌缺血進展層級金字塔模型

表3 多巴酚丁胺試驗心率達標方案(阿托品計算方案)

注：有青光眼病史者不可使用

表4 負荷超聲心動圖分析

2.2.2 其他藥物負荷試驗 血管擴張劑負荷試驗多采用腺苷和雙嘧達莫，合并使用阿托品可增加試驗的敏感性，峰值注射時加握力試驗可進一步增加測試敏感性。血管擴張劑負荷試驗通常引起輕到中度的心率增加和輕度血壓降低。高劑量血管擴張劑負荷試驗(10 min內(nèi)達0.84 mg/kg體質(zhì)量)的不良反應較小，但限制性不良反應發(fā)生率約1%。主要的不良反應包括心臟驟停、心肌梗死和持續(xù)心動過速?？赡軙l(fā)生低血壓和心動過緩，但可采用氨茶堿治療。腺苷的作用時間較雙嘧達莫短，腺苷負荷配合超聲造影常用來評估心肌灌注，但還未在臨床廣泛使用。有反應性氣道受阻或明顯傳導缺陷的患者禁止使用腺苷和雙嘧達莫。

表5 負荷超聲心動圖對已知或疑似冠心病患者的危險預測

注：*：預測冠心病的可能性高，運動耐量差或低心率-壓力產(chǎn)生、高齡、負荷時心絞痛、左心室肥厚、心肌梗死、慢性心力衰史，以及抗缺血治療均增加負荷超聲心動圖結果正?；颊吖谛牟〉奈ｋU；#：各因素增加危險的程度存在個體差異；◆:靜息、低、高劑量(無論是運動負荷還是藥物負荷)的室壁運動評分的增高可預測冠心病的高危險，特別是在左室心臟整體功能降低時，但用來定義冠心病高危險患者的閾值范圍較廣(如峰值運動評分從1.4到1.7以上)；§：針對平板和多巴酚丁胺試驗，多巴酚丁胺試驗中基于心率的的低缺血閾值定義缺血為心率<最大年齡預測的60%，心率<最大年齡預測的70%，或心率<120次/分

2.3 起搏負荷試驗 對于植入永久性起搏器的患者，可通過增加起搏頻率達到目標心率實現(xiàn)負荷測試，可使用或不使用多巴酚丁胺，診斷冠心病和預測預后準確性較高。

對于不能運動的冠心病患者，可采用經(jīng)食管心房起搏負荷試驗[7]。經(jīng)心房調(diào)搏，使心率加快，心動過速時，由于舒張期與收縮期均縮短而舒張期縮短更明顯，冠狀動脈血流儲備減低，同時由于心房收縮提前，使靜脈回流心臟受影響，調(diào)搏停止后，靜脈回流及肺動脈楔壓突然明顯回升，使心肌收縮力增強、室壁張力增大、心肌耗氧量增加，誘發(fā)心肌缺血。

經(jīng)食管心房起搏負荷試驗操作過程為：患者局部麻醉后導管可以通過口腔和鼻置入，患者取左側臥位(基礎狀態(tài))，吞咽心臟起搏和記錄導管(裝于10F的鞘管中)，最低電流約10 mA，起搏以高于基礎心率10次/分開始第一階段；起搏方案包括從最大心率85%的水平增加到100%，各起搏2 min，獲得峰值前和峰值負荷的信息。在基礎狀態(tài)、第一階段、峰值前和峰值心率時獲取圖像。該過程可能會發(fā)生文氏傳導阻滯，此時需注射阿托品。達到年齡預測的最大心率、出現(xiàn)新的或更差的局部室壁運動異常、>2 mm水平型或下斜型ST段壓低、或出現(xiàn)不能耐受的癥狀(包括心絞痛)時則要終止試驗。起搏的優(yōu)勢是患者可快速地恢復到基礎狀態(tài)和心房刺激停止后心率恢復，可避免延長心肌缺血狀態(tài)。不良反應除房性心律失常外均較罕見。

2.4 冷加負荷試驗 將雙手浸于冰水內(nèi)(浸至腕部) 3～4 min，因寒冷低溫使外周血管收縮，增大外周血流阻力，即增加后負荷，使心肌收縮力增強，心肌耗氧量增大，誘發(fā)心肌缺血。寒冷低溫也可導致冠狀動脈痙攣。

以上4種負荷試驗，應用最多的是平板運動負荷及藥物負荷試驗[6-7]。

成像技術的進步改善了心內(nèi)膜邊界的可視化，增加了成像的可行性。組織諧波成像在負荷超聲心動圖成像中使用，可降低近場偽像，提高分辨率，增加心肌信號，心內(nèi)膜邊界的可視化優(yōu)于基礎成像。諧波成像獲取的心內(nèi)膜降低了觀察者間的差異并可提高負荷超聲心動圖的敏感性。

靜脈注射造影劑的左心腔造影配合使用諧波成像，能夠增加可解讀的左心室壁數(shù)量，提高缺乏經(jīng)驗閱讀者的診斷準確性，增加診斷信心，減少因非造影劑負荷檢查所致的疑惑而需要的額外的非侵入性檢查。同時左心腔造影可對心肌進行量化評估，當兩個或更多的節(jié)段不能顯示時應該使用造影劑。根據(jù)經(jīng)驗及試驗方案，造影負荷超聲心動圖具有時效性[12]。

3 負荷超聲心動圖室人員配備及設施配置

3.1 人員配備 負荷超聲心動圖室標準人員配備應至少包含1名具備臨床經(jīng)驗的超聲醫(yī)師及1名搶救經(jīng)驗豐富及專業(yè)技能熟練的護士。負荷試驗中所有醫(yī)師、護士和醫(yī)輔人員必須接受系統(tǒng)的急救培訓，且需有1名有急診室急救經(jīng)驗的高年資護理人員。

3.2 設備配置 標準的運動負荷超聲心動圖室應包括1臺含有運動負荷模塊的超聲檢查儀、踏車或運動平板、檢查床、心電及血壓監(jiān)護儀、搶救車(含搶救藥品、氧氣瓶、簡易呼吸氣囊及電除顫儀等)。擺放可依據(jù)操作者習慣左手或右手設置，但原則是盡量減少患者遠距離移動，因此若是平板運動負荷，運動平板應與檢查床相鄰。除負荷藥物注射相關器械及急救物資、設備，藥物負荷與常規(guī)超聲心動圖設備配置無異。負荷試驗急救藥品和設備的配置同常規(guī)急救設備和藥品。負荷試驗危急癥患者搶救應急流程與常規(guī)的急救流程相同。

4 負荷超聲心動圖的分析與應用

4.1 負荷超聲心動圖的分析 多數(shù)情況下，通過對基礎狀態(tài)及負荷試驗中節(jié)段性室壁運動、室壁增厚以及心內(nèi)膜位移變化情況的主觀評價可對負荷超聲心動圖進行分析，見表4[5-7]。

臨床分析負荷超聲心動圖檢查結果的方法較多。美國超聲心動圖學會推薦的方法為左心室16節(jié)段劃分法，每一節(jié)段按照運動正常、運動減弱、運動消失和矛盾運動分別計分為1、2、3和4分。室壁運動計分指數(shù)公式為：室壁運動計分指數(shù)=各節(jié)段計分之和/參與計分的節(jié)段數(shù)；無論是基礎狀態(tài)還是負荷狀態(tài)，檢查結果正常時室壁運動計分指數(shù)為1，>1提示存在室壁運動異常，計分指數(shù)越大提示室壁運動異常的范圍和/或程度越重。

4.2 負荷超聲心動圖的應用

4.2.1 負荷超聲心動圖結果與癥狀及心電圖變化的相關性 負荷超聲心動圖的分析是完整負荷試驗的一部分，但癥狀和心電圖變化等指標也不容忽視。根據(jù)心肌缺血層級金字塔模型及有關的研究[1]證明，在檢測冠心病方面，室壁運動的敏感度和特異度均高于癥狀或ST段改變?；颊叱霈F(xiàn)典型的胸痛且伴心電圖改變和室壁運動異常時，可明確診斷為冠心病，當以上三者表現(xiàn)不一致時，超聲心動圖對診斷冠心病的敏感度和特異度更高，尤其負荷超聲心動圖。

4.2.2 負荷超聲心動圖評價預后的價值 靜息超聲心動圖的多種表現(xiàn)已用于預后的評價，其中室壁運動、左心室功能及質(zhì)量均為心血管事件發(fā)生風險的預測因素。作為誘發(fā)心肌缺血指標的室壁運動異常是最高危狀態(tài)的強力預測因子，同時運動持續(xù)時間、負荷量、血壓反應以及心電圖改變也應考慮并綜合應用于預后的判斷。表5為負荷超聲心動圖對已知或疑似冠心病患者危險度的預測[5,13-16]。

4.2.3 多巴酚丁胺負荷試驗在主動脈瓣狹窄中應用 主動脈瓣狹窄包括真性和假性。假性主動脈瓣狹窄為患者主動脈瓣口面積縮小合并左心室功能降低。多巴酚丁胺負荷試驗旨在鑒別真假性主動脈瓣狹窄、測量收縮功能儲備、評估預后和制定診療策略。多巴酚丁胺試驗中，壓差明顯增大，主動脈瓣口面積不變或減小可診斷為嚴重主動脈瓣狹窄；如壓差有所增大，瓣口面積增大，則為非嚴重主動脈瓣狹窄[5,17]。

多巴酚丁胺負荷試驗診斷主動脈瓣狹窄的方案：于極限狀態(tài)獲取聲像圖后即刻注射多巴酚丁胺，起始劑量5 μg/kg/min，后增加至10 μg/kg/min、20 μg/kg/min，若明確冠狀動脈的狀態(tài)良好，可適當超過20 μg/kg/min，于心臟短軸和心尖四腔心、心尖兩腔心、心尖三腔心切面于左心室流出道采用脈沖多普勒、主動脈瓣采用連續(xù)多普勒進行測量，最后結束試驗，如在試驗期間患者出現(xiàn)心率增幅為20次/分或>100次/分、探及室壁運動異常、心律失常、低血壓、峰值速度>4 m/s、平均壓差>40 mmHg、每搏量>20%時，則終止試驗。

4.2.4 心肌造影負荷超聲心動圖的應用 造影超聲心動圖與負荷試驗聯(lián)合應用分為兩種情況：左心室腔造影和心肌灌注成像。左心室腔造影主要用于負荷超聲心動圖成像質(zhì)量不佳而影響室壁運動評價者，通過對心內(nèi)膜邊界的清晰顯示可提高左心室功能以及室壁運動分析的準確性[12]。

應用聲學造影劑檢測負荷誘發(fā)的心肌灌注異常是臨床還需深入研究的領域。理論上，灌注缺損早于室壁運動異常的出現(xiàn)，因此評價心肌灌注可提高負荷試驗檢測心肌缺血的敏感性。造影劑經(jīng)靜脈注射后隨血流在組織中分布，通過組織毛細循環(huán)時能夠顯影(對比效應)，且可獲得時間-強度曲線。因此，可通過相對變化(靜息與負荷狀態(tài))、節(jié)段性差異(如側壁與室間隔)或通過對流率或血容量的變化對心肌灌注進行定量評價。

(中華醫(yī)學會超聲醫(yī)學分會超聲心動圖學組組成成員：名譽組長 山東大學齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張運；組長 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科尹立雪；副組長 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院超聲影像科鄧又斌、中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院超聲科任衛(wèi)東、新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟超聲診斷科穆玉明、山東大學齊魯醫(yī)院心內(nèi)科張梅、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年心血管病科許迪；學術秘書 四川省人民醫(yī)院心血管超聲及心功能科王胰、四川省人民醫(yī)院 心血管超聲及心功能科丁戈琦)

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