朱兆領(lǐng)，袁建軍，王睿麗，劉冰冰，張小林，高 圓

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003)

婦產(chǎn)科影像學(xué)

宮腔聲學(xué)造影診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的價(jià)值

朱兆領(lǐng)，袁建軍，王睿麗*，劉冰冰，張小林，高 圓

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，河南 鄭州 450003)

目的 探討宮腔聲學(xué)造影(SHG)診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的價(jià)值。方法 對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后臨床懷疑子宮切口憩室的28例患者進(jìn)行宮腔聲學(xué)造影檢查及常規(guī)經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查，觀察并測(cè)量憩室大小及肌層厚度，觀察對(duì)比兩種超聲檢查方法診斷切口憩室的價(jià)值。超聲檢查后均進(jìn)行宮腔鏡檢查，并以宮腔鏡檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果 宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)20例子宮切口憩室、宮腔聲學(xué)造影檢查發(fā)現(xiàn)20例、常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)17例。以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，SHG、TVS診斷子宮切口憩室的準(zhǔn)確率分別為100%(20/20)、89.29%(17/20)。TVS測(cè)量憩室上下徑[(9.17±2.63)mm]、左右徑[(11.76±5.67)mm]及肌層厚度[(3.29±1.01)mm]與SHG測(cè)量結(jié)果[上下徑:(12.01±4.04)mm、左右徑：(12.37±6.14)mm、厚度：(2.85±1.30)mm]差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，TVS與宮腔聲學(xué)造影測(cè)量的憩室高度[(5.62±2.13)mm vs (5.50±2.34)mm]差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。宮腔聲學(xué)造影還發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶5例、子宮內(nèi)膜息肉4例、黏膜下肌瘤1例。結(jié)論 宮腔聲學(xué)造影診斷剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室具有一定的臨床價(jià)值。

宮腔聲學(xué)造影；超聲檢查；憩室

表1 TVS、SHG測(cè)量憩室大小(mm，±s)

表1 TVS、SHG測(cè)量憩室大小(mm，±s)

方法上下徑左右徑高度肌層厚度TVS(n=17)9.17±2.6311.76±5.675.62±2.133.29±1.01SHG(n=20)12.01±4.0412.37±6.145.50±2.342.85±1.30t值4.634.89-0.05-2.18P值<0.001<0.0010.960.04

近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率逐漸上升，已超過(guò)足月分娩的1/3[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，切口憩室是剖宮產(chǎn)術(shù)后最常見(jiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[2]。一次剖宮產(chǎn)可使60%患者出現(xiàn)切口憩室，而16.9%～88.0%的切口憩室患者會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀[3-4]，主要表現(xiàn)為月經(jīng)淋漓不盡、慢性盆腔疼痛、切口憩室處妊娠、繼發(fā)不孕等，影響患者生活質(zhì)量。如果切口憩室處肌層較薄，患者再次妊娠時(shí)會(huì)出現(xiàn)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，隨著我國(guó)二孩政策的開(kāi)放，孕前準(zhǔn)確評(píng)估切口憩室尤為重要[5]。目前診斷切口憩室的方法不一，但均不能全面、準(zhǔn)確地評(píng)估切口憩室的情況及肌層的厚度。本研究以宮腔鏡檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，探討宮腔聲學(xué)造影(sonohysterography, SHG)診斷子宮切口憩室的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年11月—2016年8月本院臨床懷疑剖宮產(chǎn)后子宮切口憩室并接受宮腔聲學(xué)造影檢查的患者35例。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能在造影后1個(gè)月內(nèi)接受宮腔鏡檢查；未能獲得完整經(jīng)陰道超聲及宮腔聲學(xué)造影檢查圖像。共28例患者納入本研究，年齡25～40歲，平均(31.8±4.2)歲，剖宮產(chǎn)1～2次，平均(1.2±0.4)次，剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～5年，平均(2.0±1.3)年。檢查前患者均接受白帶常規(guī)檢查及病毒快檢四項(xiàng)檢查并均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀，RIC5-9-D腔內(nèi)探頭，頻率5.0～9.0 MHz；造影劑采用適溫?zé)o菌生理鹽水；一次性子宮造影通水管；宮腔鏡采用奧林巴斯OTV-S190。

患者取膀胱截石位，首先行常規(guī)經(jīng)陰道超聲檢查(conventional transvaginal ultrasound, TVS)，觀察子宮及雙側(cè)附件區(qū)情況，并多切面動(dòng)態(tài)觀察子宮前壁下段切口處有無(wú)憩室；之后進(jìn)行SHG。常規(guī)消毒鋪巾，經(jīng)腹部超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將子宮造影通水管插入宮腔，依患者宮腔大小不同向球囊內(nèi)注入生理鹽水 1.2～3.0 ml，腔內(nèi)探頭覆蓋探頭套并消毒后放入陰道內(nèi)，觀察造影管位于宮腔內(nèi)；將球囊內(nèi)生理鹽水全部回抽，并在超聲引導(dǎo)下緩慢下拉造影管至宮頸內(nèi)，再向球囊內(nèi)緩慢推注適量生理鹽水，充盈水囊封堵宮頸管；向?qū)m腔內(nèi)緩慢推注適量造影劑約 5～10 ml，多切面動(dòng)態(tài)觀察切口處有無(wú)憩室；造影結(jié)束前觀察宮腔內(nèi)有無(wú)占位性病變。如發(fā)現(xiàn)切口處有憩室，需觀察憩室形態(tài)及內(nèi)部回聲情況，并測(cè)量其上下徑、左右徑、高度及肌層厚度。憩室上下徑：子宮矢狀面沿子宮長(zhǎng)軸方向憩室的最大徑線；憩室高度：子宮矢狀面與憩室上下徑垂直的最大徑線；憩室左右徑：子宮橫切面憩室的最大徑線；肌層厚度：憩室周邊最薄處肌層的厚度。每個(gè)觀察指標(biāo)均重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。檢查過(guò)程中存儲(chǔ)圖像。所有患者在宮腔聲學(xué)造影后1個(gè)月內(nèi)均接受宮腔鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩種檢查方法測(cè)量數(shù)據(jù)的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

28例患者中，宮腔鏡發(fā)現(xiàn)子宮切口憩室20例、SHG發(fā)現(xiàn)20例、TVS發(fā)現(xiàn)17例。以宮腔鏡檢查結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，SHG診斷準(zhǔn)確率為100%(20/20)、TVS診斷準(zhǔn)確率為89.29%(17/20)。

切口憩室TVS(圖1A)表現(xiàn)為子宮前壁下段囊性回聲，形態(tài)不規(guī)則，大部分呈三角形，頂端朝向肌壁，囊壁毛糙、凸凹不平，囊內(nèi)透聲可或可見(jiàn)絮狀回聲沉積，該囊性回聲與宮腔相通；切口憩室的肌層厚薄不均，厚度可正?；蛎黠@變薄，部分患者肌層邊界顯示模糊，3例TVS漏診患者僅表現(xiàn)為回聲增高、不均勻(圖2A)。切口憩室SHG表現(xiàn)為造影劑進(jìn)入憩室(圖1B、3)，余聲像圖表現(xiàn)同TVS，但圖像更清晰，憩室輪廓更分明，憩室的肌層清晰可辨。3例TVS未發(fā)現(xiàn)憩室者SHG均可發(fā)現(xiàn)(圖2B)。SHG同時(shí)還可清晰顯示患者宮腔占位性病變，本研究SHG發(fā)現(xiàn)宮腔粘連帶5例、宮腔息肉(圖4)4例、黏膜下肌瘤1例。

SHG、TVS測(cè)量的切口憩室上下徑、左右徑及肌層厚度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，高度測(cè)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

圖1 患者35歲，子宮切口憩室聲像圖

3 討論

目前診斷子宮切口憩室的方法有多種，如宮腔鏡檢查、TVS、MR檢查及宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查等。宮腔鏡檢查具有較高的敏感度和特異度，但由于其具有侵入性而不易被患者接受，并且宮腔鏡無(wú)法測(cè)量切口憩室處肌層的厚度。TVS既能顯示并測(cè)量憩室的大小，又能測(cè)量肌層的厚度[6]，是一種較好的檢查方法，但本研究中TVS漏診3例患者，TVS僅表現(xiàn)為此處回聲增高、不均勻(圖2A)，可能是由于部分患者憩室處于半閉合狀態(tài)(圖1)，且憩室形態(tài)不規(guī)則，故TVS對(duì)此處肌層的顯示不清晰，無(wú)法準(zhǔn)確判斷肌層的邊界及厚度。MRI與常規(guī)TVS相似，但清晰度更高、價(jià)格較昂貴。宮腔鏡聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查與SHG有相似之處，但經(jīng)腹超聲檢查時(shí)探頭頻率較低、分辨率遠(yuǎn)不如TVS。

本研究SHG時(shí)，通過(guò)將造影管置于宮頸管內(nèi)并向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑，以達(dá)到膨?qū)m的效果[7-8]，其優(yōu)點(diǎn)為：①能使處于閉合或半閉合狀態(tài)的憩室張開(kāi)，以更清晰地了解憩室的輪廓、形態(tài)、大小及內(nèi)部情況。本研究發(fā)現(xiàn)不同患者憩室形態(tài)不一，部分憩室較窄而深或口小底大(圖1B、3)，此類患者均有月經(jīng)時(shí)間延長(zhǎng)、淋漓不盡等癥狀，筆者推測(cè)可能是經(jīng)血潴留此處不易排出所致；部分憩室內(nèi)透聲差，可見(jiàn)絮狀回聲，此類患者TVS檢查時(shí)造影劑較難進(jìn)入，需雙合診法反復(fù)擠壓才能使少量造影劑進(jìn)入憩室，此類患者由于憩室內(nèi)的液體較為黏稠，不易排出，亦可造成月經(jīng)延長(zhǎng)、淋漓不盡。②以造影劑作為透聲窗可以增強(qiáng)肌層與憩室的對(duì)比度，可更清晰地顯示肌層邊界，并準(zhǔn)確測(cè)量肌層厚度。③膨?qū)m后能夠顯示TVS不易發(fā)現(xiàn)的宮腔占位性病變，達(dá)到與宮腔鏡相似的效果。

本研究以TVS、SHG測(cè)量憩室大小及肌層厚度發(fā)現(xiàn)，SHG測(cè)量的憩室上下徑、左右徑均大于TVS測(cè)值，肌層的厚度小于TVS測(cè)值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。分析SHG測(cè)量的憩室大小大于TVS的原因是膨?qū)m后造影劑進(jìn)入憩室，使憩室增大所致；而SHG與TVS測(cè)量的憩室肌層厚度差異較大的原因是為：①TVS過(guò)程中肌層輪廓顯示不夠清晰，測(cè)量存在較大誤差；②憩室處于半閉合狀態(tài)，可能將閉合處憩室誤認(rèn)為正常肌層，造成測(cè)量數(shù)據(jù)過(guò)大。因此，SHG可更加真實(shí)地反映切口憩室情況，尤其是憩室處肌層的厚度，為臨床提供更為準(zhǔn)確的信息，有助于進(jìn)一步確定治療方案[9-10]。

SHG的局限性：①操作難度較大，患者宮頸較短時(shí)，將球囊由宮腔下拉至宮頸管內(nèi)合適位置較難，如位置較高，則球囊充盈時(shí)會(huì)向上進(jìn)入宮腔，位置較低時(shí)則容易脫管，需重新插管，給患者造成不適，此時(shí)需檢查者具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下下拉造影管至合適位置，并且需緩慢充盈球囊，盡量避免脫管發(fā)生；②部分患者宮頸較松，向?qū)m腔內(nèi)注入造影劑后，由于宮腔內(nèi)壓力增高，也易造成脫管現(xiàn)象，對(duì)于此類患者應(yīng)采取團(tuán)注法推注造影劑，使宮腔內(nèi)壓力一過(guò)性升高，達(dá)到膨?qū)m效果。

綜上所述，SHG能夠發(fā)現(xiàn)并可詳細(xì)、準(zhǔn)確地評(píng)估子宮切口憩室情況，為子宮切口憩室的準(zhǔn)確診斷提供較好的參考依據(jù)。

[1] Souza JP, Gülmezoglu A, Lumbiganon P, et al, Caesarean section without medical indications is associated with an increased risk of adverse short-term maternal outcomes:The 2004-2008 WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. BMC Med, 2010,8:71.

[2] Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,34(1):90-97.

[3] Tower AM, Frishman GN. Cesarean scar defects: An underrecognized cause of abnormal uterine bleeding and other gynecologic complications. J Minim Invasive Gynecol, 2013,20(5):562-572.

[4] 陳曉端，石一復(fù)．剖宮產(chǎn)后瘢痕部位相關(guān)病變臨床及病理改變．中華病理學(xué)雜志，2016，45(10)：731-733．

[5] 洪燕語(yǔ)，賀晶．子宮瘢痕憩室對(duì)再生育的影響．中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19(9)：684-687．

[6] 吳鐘瑜，李慧東，張蕾．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕處憩室的陰道超聲診斷．中華婦產(chǎn)科雜志，2008，43(6)：452-453．

[7] Surapaneni K, Silberzweig JE. Cesarean section scar diverticulum: Appearance on hysterosalpingography. AJR Am J Roentgenol, 2008,190(4):870-874.

[8] Osser OV, Jokubkiene L, Valentin L. Cesarean section scar defects: Agreement between transvaginal sonographic findings with and without saline contrast enhancement. Ultrasound Obstet Gynecol, 2010,35(1):75-83.

[9] Jastrow N, Chaillet N, Roberge S, et al. Sonographic lower uterine segment thickness and risk of uterine scar defect: A systematic review. J Obstet Gynaecol Can, 2010,32(4):321-327.

[10] Babacan A, Gun I, Kizilaslan C. Comparison of transvaginal ultrasonography and hysteroscopy in the diagnosis of uterine pathologies. Int J Clin Exp Med, 2014,7(3):764-769.

Value of sonohysterography in diagnosis post-cesarean section scar diverticulum

ZHUZhaoling,YUANJianjun,WANGRuili*,LIUBingbing,ZHANGXiaolin,GAOYuan

(DepartmentofUltrasound,People'sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China)

Objective To explore the value of sonohysterography (SHG) in diagnosis of post-cesarean scar diverticulum. Methods Totally 28 patients with post-cesarean scar diverticulum suspected clinical underwent SHG and conventional transvaginal ultrasound (TVS).The sizes of the diverticulum and the thickness of muscular layer were observed and the diagnostic value of SHG and TVS were compared. All patients underwent hysteroscopy, and the results were considered as diagnostic standard. Results Twenty diverticulums were found by hysteroscopy, 20 diverticulums by SHG and 17 diverticulums by TVS. Taking hysteroscopy as diagnostic standard, the accuracy of SHG, TVS in diagnosis of diverticulums were 100% (20/20) and 89.29% (17/20) respectively. Superoinferior diameter ([9.17±2.63]mm), left-right diameter ([11.76±5.67]mm) of diverticulum and thickness of muscular layer ([3.29±1.01]mm) measured by TVS had statistical differences compared with those measured by SHG (superoinferior diameter: [12.01±4.04]mm, left-right diameter: [12.37±6.14]mm, thickness: [2.85±1.30]mm, allP<0.05). The altitude of diverticulum measured by TVS and SHG had no statistial difference ([5.62±2.13]mm vs [5.50±2.34]mm,P>0.05). Five patients with intra-uterine adhesions, 4 with endometrial polyps and 1 with submucosal myoma were detected by SHG. Conclusion SHG has clinical value in diagnosis of post-cesarean scar diverticulum..

Sonohysterography; Ultrasonography; Diverticulum

朱兆領(lǐng)(1982—)，女，河南鄭州人，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：婦產(chǎn)科超聲。E-mail: zhaoling964@163.com

王睿麗，鄭州大學(xué)人民醫(yī)院超聲科，450003。E-mail: wrlssy@163.com

2016-10-17

2017-01-09

10.13929/j.1003-3089.201610068

R711.74; R445.1

A

1003-3289(2017)04-0558-04