張建儀 蔡何文 溫劍鋒 陳小燕 黃戈 張錫林

營養(yǎng)支持輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的療效觀察

張建儀 蔡何文 溫劍鋒 陳小燕 黃戈 張錫林

目的通過觀察營養(yǎng)支持輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的臨床療效，建立肺結(jié)核合并呼吸衰竭營養(yǎng)支持治療的方法。方法將70例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者隨機均分為對照組和觀察組。對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組采用常規(guī)藥物輔助營養(yǎng)支持治療，治療前和治療2周后比較兩組患者體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、前白蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)與血氣指標(biāo)；并記錄上述患者治療過程中的副反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者治療2周后體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、前白蛋白與總淋巴細(xì)胞計數(shù)顯著改善（P<0.05），且顯著優(yōu)于對照組患者（P<0.05）；兩組患者治療后PaO2與PaCO2均得到顯著改善（P<0.05），且觀察組患者改善效果優(yōu)于對照組患者（P<0.05）；治療過程中兩組患者出現(xiàn)的副反應(yīng)病例經(jīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)，不影響正常治療。結(jié)論在肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的臨床治療過程中，應(yīng)積極采取輔助營養(yǎng)支持治療措施，可顯著提高臨床治療效果，是一種重要的臨床輔助治療方法。

營養(yǎng)支持 肺結(jié)核 呼吸衰竭 臨床療效

肺結(jié)核是肺部感染結(jié)核桿菌所致，是一種慢性消耗性傳染性疾病，具有較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率。而明顯的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者肺通氣功能下降，呼吸肌功能降低，從而加重患者肺功能的障礙，加重患者病情，甚至導(dǎo)致患者死亡［1］。近年來，營養(yǎng)支持輔助治療已逐漸應(yīng)用于改善肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況，成為肺結(jié)核患者康復(fù)治療的重要組成部分。作者通過觀察營養(yǎng)支持輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的臨床療效，旨在為建立肺結(jié)核合并呼吸衰竭營養(yǎng)支持治療的有效方法提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2015年12月本院住院治療的肺結(jié)核并呼吸衰竭患者70例，以上入選患者經(jīng)癥狀、體征、X線胸片或CT、痰涂片找抗酸桿菌、痰抗酸桿菌培養(yǎng)等診斷的肺結(jié)核病例，均為肺結(jié)核初治病例，并伴有呼吸衰竭（PaO2<60mmHg，和/或PaCO2>50mmHg），排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心、腦等臟器器質(zhì)性病變者；伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病者；伴有其他傳染性疾病者；伴有其他影響呼吸系統(tǒng)疾病者；伴有惡性腫瘤病史者；妊娠期和哺乳期婦女；伴有精神性疾病者及不能有效溝通者。將入選的70例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者隨機均分為觀察組和對照組。對照組給予常規(guī)藥物治療，其中男20例，女15例；年齡46~62歲，平均年齡（53.3±4.6）歲。觀察組給予常規(guī)藥物治療的同時輔助營養(yǎng)支持治療，其中男19例，女16例；年齡44~65歲，平均年齡（55.1±4.9）歲。兩組患者在年齡性別、教育程度、婚姻狀況、經(jīng)濟收入、病變嚴(yán)重程度、藥物治療方案等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核、氧療、抗感染、祛痰止咳等治療；觀察組患者在上述基礎(chǔ)上進行營養(yǎng)支持治療，通過Harris-Benedict公式求得基礎(chǔ)能量消耗（BEE），合并感染患者BEE增加10%，如合并嚴(yán)重感染患者BEE增加30%，其中碳水化合物占總熱量的60%，蛋白質(zhì)的需要量按照1.2g/（kg·d）供給，脂肪供給量不超過總能量的25%，水?dāng)z入量為30ml/（kg·d），并補充適量維生素、氯化鉀、氯化鈉，伴腹瀉、嘔吐等患者加量。經(jīng)口攝食且飲食量超過每日需要量50%者，靜脈滴注250ml/d脂肪乳+500ml復(fù)方氨基酸；經(jīng)口攝食且飲食量達不到每日需要量50%者，需給予鼻飼處理，選用能全力營養(yǎng)液，鼻飼前3d胃管注入250ml能全力（0.75kcal/ml），3次/d，能量不足部分用能全素補充，若患者滿意耐受，加至250ml能全力（1.5kcal/ml），3次/d。若患者不能進行EN時選用卡文進行PN支持，24h內(nèi)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管均勻滴入1440ml，適當(dāng)補充氯化鈉、氯化鉀及維生素。EN時觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)，每次鼻飼前胃殘液量≤150ml。如出現(xiàn)不良反應(yīng)或患者不能耐受，需降低營養(yǎng)液濃度及注入速度。PN時需觀察留置靜脈導(dǎo)管局部皮膚是否出現(xiàn)感染及是否出現(xiàn)全身性感染，如出現(xiàn)則須拔除靜脈導(dǎo)管，同時進行血及導(dǎo)管頭細(xì)菌培養(yǎng)，并適當(dāng)使用抗生素治療，改經(jīng)外周靜脈進行營養(yǎng)支持治療3~7d。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前和治療2周后，分別測量以上各組患者的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、白蛋白、前白蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)與血氣指標(biāo)，血氣指標(biāo)包括pH、PaO2、PaCO2；同時記錄治療過程中出現(xiàn)的副反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.5統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后相關(guān)臨床指標(biāo)比較（x±s）

2.2 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后血氣指標(biāo)比較（x±s）

2.3 兩組患者治療期間出現(xiàn)的副反應(yīng)情況 對照組患者治療期間出現(xiàn)胃腸道不適4例（11.4%）、食欲減退4例（11.4%），肝功能異常3例（8.6%），視覺神經(jīng)炎1例（2.9%），關(guān)節(jié)疼痛2例（5.7%）；觀察組患者治療期間出現(xiàn)胃腸道不適3例（8.6%）、食欲減退3例（8.6%），肝功能異常2例（5.7%），關(guān)節(jié)疼痛1例（2.9%）。以上出現(xiàn)副反應(yīng)的患者均對癥治療后好轉(zhuǎn)，不影響正常的臨床治療。觀察組與對照組相比，未增加治療期間出現(xiàn)的副反應(yīng)病例。

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者的基礎(chǔ)狀態(tài)下的能量消耗比正常人高出約20%，因而肺結(jié)核患者常會伴有肌肉力量不足與體重下降［2］。目前對于肺結(jié)核患者發(fā)生營養(yǎng)不良的機制尚不完全清楚，但相關(guān)研究顯示可能與以下因素有關(guān)［3-4］：（1）結(jié)核桿菌感染人體后，其依靠人體蛋白維持自身的代謝需求，造成患者分解代謝增加，脂肪儲備下降。并可導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)盜汗、低熱癥狀，患者出現(xiàn)消瘦等消耗性改變。（2）人體處于感染狀態(tài)時，每當(dāng)體溫上升1℃，其基礎(chǔ)代謝率便會增加13%，并且持續(xù)性發(fā)熱還會造成氨基酸與氮由汗液中流失。（3）在肺結(jié)核患者中，部分患者因胃腸道功能紊亂而出現(xiàn)食欲減退，導(dǎo)致患者營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足，出現(xiàn)合成代謝降低，加之患者分解代謝增加，導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生。

營養(yǎng)不良會影響患者肺泡表面活性物質(zhì)的穩(wěn)定性，增加肺泡表面的張力，導(dǎo)致肺泡出現(xiàn)萎縮塌陷。營養(yǎng)不良還可降低呼吸肌的能量儲備，導(dǎo)致患者呼吸肌容易發(fā)生疲勞，同時膈肌肌原纖維發(fā)生疏松紊亂，肌纖維萎縮，肌細(xì)胞內(nèi)線粒體變性腫脹，導(dǎo)致肌肉收縮力下降，因而患者呼吸強度降低［5］。營養(yǎng)不良會對肺結(jié)核患者的通氣功能造成損害，這主要是通過降低呼吸肌耐力與肌力導(dǎo)致的，由于患者的呼吸功能受到抑制，從而降低了患者的最大通氣量，患者的運動耐受量，如通氣氧當(dāng)量、最大攝氧量、最大運動功率、無氧代謝率以及功率氧當(dāng)量均明顯降低，易導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生［6］。

營養(yǎng)不良還會對肺結(jié)核患者的免疫功能造成損害，導(dǎo)致結(jié)核桿菌在患者體內(nèi)擴散，造成病情進展或惡化。肺結(jié)核患者對結(jié)核桿菌的免疫功能主要是通過細(xì)胞免疫實現(xiàn)的。當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時，胸腺會發(fā)生萎縮，其功能會出現(xiàn)下降，患者體內(nèi)T淋巴細(xì)胞總數(shù)會降低，隨著CD8+輔助性T淋巴細(xì)胞數(shù)量的下降，CD8+抑制性細(xì)胞毒細(xì)胞數(shù)量也會出現(xiàn)降低，患者淋巴細(xì)胞中CD4+/CD8+比例發(fā)生下降，影響機體的細(xì)胞免疫功能［7］。對患者免疫功能的損害，還表現(xiàn)在患者體內(nèi)補體生成的減少、細(xì)胞趨化因子的減少以及炎細(xì)胞對結(jié)核桿菌殺傷力的下降。同時，隨著患者機體對病原微生物防御力的下降，機體發(fā)生肺部感染的幾率隨之上升，加之營養(yǎng)不良造成蛋白合成功能的不足，呼吸系統(tǒng)自我修復(fù)能力的下降，提高了患者肺部發(fā)生合并癥的幾率［8］。

在對肺結(jié)核合并吸衰竭患者的臨床治療過程中，給予必要的輔助營養(yǎng)支持治療，可使臨床治療的效果更加明顯，更大幅度的改善患者的血氣指標(biāo)，是臨床對肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者治療過程中的一項重要的輔助治療方法［9］。以上觀點在本次臨床觀察中也得到證實，經(jīng)營養(yǎng)支持治療的肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者，BMI、肌酐、白蛋白、前白蛋白、總淋巴細(xì)胞計數(shù)與血氣指標(biāo)（pH、PaO2、PaCO2）均得到了顯著改善（P<0.05）。其主要原因可以概括為：（1）營養(yǎng)支持可在臨床治療過程中為患者提供充足的營養(yǎng)與能量，顯著增強患者呼吸肌的收縮力，有效緩解呼吸肌肌力下降的現(xiàn)象。（2）營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)靜脈途徑送入可減少患者體內(nèi)CO2的生成量，從而降低患者體內(nèi)PaCO2水平，緩解因呼吸衰竭而出現(xiàn)的繼發(fā)改變。（3）患者通過營養(yǎng)支持輔助治療增強了自身抵抗力，從而更有利于對結(jié)核桿菌的控制。（4）營養(yǎng)支持輔助治療過程中，及時補充了患者體內(nèi)的營養(yǎng)物質(zhì)，促進機體對糖原的合成，維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，顯著提高機體對缺氧環(huán)境的耐受力。目前營養(yǎng)支持分為EN與PN兩種途徑。兩種途徑各有優(yōu)點，適用于不同情況的患者。EN相較而言更適合正常生理過程，且具有并發(fā)癥少、費用低與方便實施的優(yōu)點，在防止腸黏膜萎縮、維持腸黏膜免疫功能、保持腸道正常菌群與減少胃腸道應(yīng)激性潰瘍等方面具有優(yōu)勢，且入院即可給予EN來改善患者的營養(yǎng)狀況，因此EN相較于PN有時優(yōu)勢更為明顯。通常來說，營養(yǎng)輔助治療首選EN途徑，對于胃腸功能受限的患者可選擇PN途徑，有些情況下可選擇EN聯(lián)合PN的途徑輔助治療。

綜上所述，在肺結(jié)核合并吸衰竭患者的臨床治療過程中，應(yīng)積極采取輔助營養(yǎng)支持治療措施，可顯著提高臨床治療效果，是一種重要的臨床輔助治療方法。

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ObjectiveTo observe the clinical effect of nutritional support adjuvant treatment in pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure and set up the nutritional support adjuvant treatment methods.Methods70 pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure were randomly divided into control group and observation group，the control group was treated by conventional drug，observation group was treated by conventional drug and nutritional support adjuvant， the body mass index，albumin，prealbumin，total lymphocyte count and blood gas analysis were compared before and after treatment，recorded the side reactions during the treatment in the patients.ResultsThe body mass index，albumin，prealbumin and total lymphocyte count were signifi cantly improved （P<0.05） in the observation group after 2 weeks' treatment and signifi cantly better than the control group’s（P<0.05）；after treatment PaO2and PaCO2were signifi cantly improved（P<0.05） in two groups and signifi cantly better than the control group’s（P<0.05）；the side reactions during the treatment in the patients were improved after symptomatic treatment and did not affect the normal treatment.Conclusions During treating the pulmonary tuberculosis patients with suction failure， nutritional support and adjuvant treatment should be applied actively which can signifi cantly improve the clinical effect.

Nutritional support Pulmonary tuberculosis Respiratory failure Clinical effect

廣東省佛山市衛(wèi)計局科研項目（2014081）

528000廣東省佛山市第四醫(yī)院